Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA KENDARI

PATELKI
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY TECHNOLOGITS
Sekretariat : JL.Z.A. Sugianto No.39 Kendari LAB.RSUD kota KDI / Hp.085394122011/Email:Dpckotakendari56@yahoo.co.id

FORMULIR SIM-K ANGGOTA PATELKI - BARU

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi *) sebagai anggota PATELKI dan saya
bersedia mentaati AD/ART, KODE ETIK dan ketentuan-ketentuan organisasi PATELKI, Adapun data-data mengenai diri
saya adalah sbb: (ISI DENGAN HURUF BALOK Dan Isi Huruf Yang Sesuai*)

Nama Lengkap :…………………………………………………………………………………………..


Email/Gmail Aktif (sesuai hurufnya)*:……………………………………………………………………..
PIN Akses MTKI (sesuai hurufnya)* :…………………………………
Tempat Lahir :…………….………………...
Tanggal Lahir :………………………..……..
Jenis Kelamin :………………
Status Bekerja*) (Garis yg bukan statusnya!) : Belum Bekerja/PNS/TNI/POLRI/SWASTA/Lain-lain! :.…………..…
No. KTP* :………………………………………………………..
Agama :………………..
Jenis Pekerjaan :……………….
Unit Kerja* :……………….
Alamat Unit Kerja* :…………………………………………………………………….………………………...……………
Provinsi Pekerjaan :…………………………………………
Kabupaten Pekerjaan :…………………………………………
Telp. Pekerjaan* :…………………………………..
Fax Pekerjaan* :…………………………………..
No. SIP* :………………………………………………
Masa Berlaku SIP :……………………………………………….
Alamat Sesuai KTP* :………………………………………………………………………………….………………….……..
Provinsi KTP :…………………………………………………………………………………….
Kabupaten KTP :……………………………………………………………………………………
No. Telp. Rumah* :………………………..
No. Handphone* :………………………..
Pendidikan* :
1. SMAK :Institusi…………………………............................Tahun Lulus……………..No.Ijazah…..……..………….
2. DIII :Institusi…………………………………………......Tahun Lulus………..….…No.Ijazah….…..…….……….
3. DIV :Institusi……………………………………………..Tahun Lulus…………...…No.Ijazah……....…….……….
4. S1 :Institusi………………………………………Prodi………………………………....Tahun Lulus.…..…..…..…
No. Ijazah S1……………………………..………….. .
5. S2 :Institusi……………………………………….Prodi…………………………………Tahun Lulus………….….
No. Ijazah S2 ……………………………….………… .
6. S3 :Institusi……………………………………….Prodi..…….………………………….Tahun Lulus……..……….
No. Ijazah S3 ……………………………….………… .

……….,………………………..20…..

FOTO

3X4
(………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai