PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Sukamukti-Cinta, Ds.Caringin, Kec. Karangtengah,Tlp (0262) 2449022 KP 44184
E-mail : pkmkarangtengah2015@gmail.com

DAFTAR TILIK
EVALUASI TERHADAP URAIAN TUGAS DAN KEWENANGAN PETUGAS
PEMBERI LAYANAN
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah PJ. UKP menyiapkan Notulen, daftar
1. hadir, surat undangan, format pelaksanaan
evaluasi tiap program dan layanan klinis ?
Apakah Petugas layanan Klinis Menginventarisir
2.
hasil evaluasi kegiatan program UKP ?
Apakah PJ. UKP Menginformasikan /
mensosialisasikan hasil temuan kegiatan evaluasi
3.
dilanjutan dengan pembahasan untuk mencari
solusi sebagai bahan perbaikan selanjutnya ?
Apakah Petugas Layanan Klinis Menentukan RTL,
4.
TL dan Evaluasi kegiatan ?
Apakah PJ. UKP melakukan monitoring evaluasi
kegiatanterhadap uraian tugas dan pemberian
5.
kewenangan pada petugas pemberian layanan
klinis ?
Apakah PJ. UKP merekomendasikan kepada
petugas pemberi layanan klinis untuk melakukan
tindakan perbaikan apabila ditemukan
6.
ketidaksesuaian dalam pelaksanaan uraian tugas
dan dan pemberi kewenangan pada pemberi
layanan klinis ?
 JUMLAH

Rencana Tindak Lanjut :

...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

Auditor

(……………………………….)
NIP. …………………………