TINJAUAN PUSTAKA
Adalah bagian uterus prosimal dimana kedua tuba falopii masuk ke uterus. Tuanya
kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan fundus uteri
- KorpusUteri
Bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama
sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut
cavum uteri (rongga rahim).
- Serviks
Terdiri atas:
Parsvaginalis servisis uteri yang dinamakan portio
Ligamentumlatums kiri dan kanan meliputi tuba berjalan dari uterus kearah
lateral.
Istmus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus dari uteri. Dinding belakang
uterus seluruhnya diliputi peritoneum viserale yang membentuk didaerah suatu rongga
yang disebut cavum douglasi. Uterus diperdarahi oleh arteri uterine sinistra dan dekstra
yang terdiri dari ramus ascedens dan ramus decendens, arterio varika sinitra dektra,
kontraksi otot Rahim bersifat otonom dan dikendalikan oleh saraf simpatis dan
parasimpatis melalui ganglion servikalis frankenhauser yang terletak pada pertemuan
ligamentum sacrouterinum. Tekanan pada ganglion ini dapat mempengaruhi his dan
terjadinya reflek mengejan.
Uterus (rahim)
Uterus akan membesar pada awal kehamilan di bawah pengaruh estrogen dan
progesteron yang meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi
otot polos dan serabut-serabut kolagen jaringan uterus menjadi higroskopis. Uterus yang
semula sebesar telur ayam atau beratnya 30 gr menjadi seberat 1000 gr pada akhir
kehamilan. Pada minggu I isthmus uteri mengalami hipertropi, bertambah panjang serta
lunak (soft) sehingga pada pemeriksaan dalam seolah-olah kedua jari dapat saling sentuh
yang disebut Tanda Hegar. Regangan dinding rahim karena besarnya pertumbuhan dan
perkembangan janin menyebabkan isthmus uteri makin tertarik ke atas dan menipis
membentuk segmen bawah rahim (SBR). Pertumbuhan rahim ternyata tidak sama ke
semua arah, tetapi terjadi pertumbuhan yang cepat di daerah implantasi plasenta sehingga
uterus bentuknya tidak sama. Bentuk rahim yang tidak sama disebut Tanda Piskacek.
Perimbangan hormonal yang mempengaruhi uterus yaitu estrogen dan progesteron sering
terjadi perubahan konsentrasi sehingga progesteron mengalami penurunan dan
menimbulkan kontraksi uterus yang disebut Tanda Braxton Hicks.
Serviks Uteri
beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri,,
yaitu : 4,5
1. Umur
Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada
wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis
antara 35-45 tahun.
2. Paritas
Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai
saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya
mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling
mempengaruhi.
3. Faktor ras dan genetik
Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri
tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat
keluarga ada yang menderita mioma.
4. Fungsi ovarium
Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana
mioma uteri muncul setelah menarke, dan mengalami regresi setelah menopause.
Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat
mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin
berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor
pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor
pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor yang distimulasi oleh estrogen.
Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen
lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada
perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini
tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang
disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause
bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.
5. Indeks Massa Tubuh (IMT)
Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin
berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim
aromatease di jaringan lemak (Djuwantono, 2005). Hasilnya terjadi peningkatan jumlah
estrogen tubuh yang mampu meningkatkan prevalensi mioma uteri (Parker, 2007).
Etiologi
proliferasi di
uterus Pemberian
estrogen
Hiperplasia
endometrium tumor fibromatosa
Mioma Uteri
Mioma Uteri
Faktor Resiko: Etiologi:
Umur Estrogen, Progesteron dan Growth
Paritas Hormon
Obesitas (mempengaruhi kontrol proliferasi
Riwayat Keluarga sel dan ekspresi yang berlebihan
Kehamilan dari growth factor lain/reseptornya
Jaringan
Myometrium Myometrium
React
Infertilitas
Perubahan Patologis pada dan Abortus
bagian sub endometrial-
myometrium
Perdarahan
Uterus
Abnormal “Junctional Zone” Transportasi
Hyperplasia Sperma
Timbul
benjolan dan Gangguan
Mempengaruhi
nyeri perut Vaskularisasi Terbentuk Implantasi
Lingkungan
Jaringan Fibroid Endometrium Embrio
Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan
satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus
atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel
embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen
yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian
menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu
t(12;14)(q15;q24). 5
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan
Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor
fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek
fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron.
Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat
mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan
dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat
bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin
like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan
munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada
miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti
masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah
menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang
berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.5
2. Lapisan Uterus
Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu
:1,3,5
• Mioma Uteri Submukosa
Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di
jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan
gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum
memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering
memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat
diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal
sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada
mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma
submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke
vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang
mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita
akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.
Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang
sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks
dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum
berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri
dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like
pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak
karena pertumbuhan sarang mioma ini.
Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor
ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru
gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis
iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung
mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat
terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh
karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi
secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau
transformasi maligna.
Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri. 1,3
PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi abdomen1
Terdapat benjolan dibagian bawah.
b. Palpasi abdomen15
Teraba suatu massa yang besar atau kecil di pelvis dan tumbuh ke atas dalam rongga
abdomen. Biasanya padat, kenyal, berbenjol-benjol, mobil.
c. Perkusi abdomen
Pada mioma, ketokan perut pekak terdapat di bagian paling menonjol ke depan apabila
penderita tidur terlentang dan apabila tumornya tidak terlampau besar maka terdengar
suara timpani di sisi perut kanan dan kiri karena usus-usus terdorong ke samping.
Daerah pekak ini tidak akan berpindah apabila penderita dibaringkan di sisi kanan atau
kiri.1
d. Auskultasi abdomen
Auskultasi sangat penting pada tumor perut yang besar untuk menyingkirkan
kehamilan. Pada mioma terdengar bising uterus sedangkan pada kehamilan yang cukup
tua terdengar bising uterus sekaligus detak jantung dan gerakan janin.1
PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS
Pada myoma geburt didapatkan pada pemeriksaan :
a. Inspeksi : tampak adanya massa tumor apabila tumor tersebut terlahir hingga keluar
dari vagina
b. Inspekulo : tampak massa tumor di jalan lahir, apabila massa tumor kecil maka
sekaligus dapat terlihat tangkai yang keluar dari OUE
c. Pemeriksaan Bimanual
Dengan pemeriksaan ini dapat diungkapkan tumor padat uterus yang umumnya
terletak digaris tengah ataupun agak ke samping, seringkali teraba berbenjol-
benjol.1,3,5 Bila korpus uteri digerakkan maka akan terasa portio bergerak. Pada
myoma geburt teraba massa padat kenyal yang bertangkai asalnya dari dalam kavum
uteri.
d. Pemeriksaan dengan sondase
Dilakukan apabila diagnosis kehamilan telah disingkirkan. Pemeriksaan ini dilakukan
untuk mengukur besarnya perbedaan kavum uteri.1,3,5
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Pemeriksaan Laboratorium5
Pemeriksaan ini mencakup pemeriksaan Hb, jumlah leukosit, trombosit, LED.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat seberapa parah komplikasi anemia pada
mioma uteri. Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati dan sebagainya hanya
dilakukan bila ada indikasi.10
2. Pap’s Smear13
Untuk mendeteksi dini ada tidaknya tanda-tanda keganasan pada mulut rahim dan
korpus uteri serta untuk mengetahui fungsi hormonal estrogen dan progesteron.
3. HCG (Human Chorionic Gonadotrophine)11
Pemeriksaan ini untuk mengesampingkan tanda-tanda diagnosis banding kehamilan.
4. Pemeriksaan sinar X
Dapat menunjukkan kalsifikasi leiomioma yang khas pada wanita pasca menopause15.
5. USG
USG sangat membantu diagnosis. Dengan USG dapat terlihat gambaran perbesaran
uterus dengan batas kapsul mioma jelas dan terdapat gambaran penampang seperti
spindel.11
Gambar 4.
Gambaran ultrasonografi uterus dan adneksa pada pasien yang dicurigai mioma
Obat yang disebut Gn-RH agonists (Lupron, Synarel) beraksi seperti GnRH. Tetapi
ketika dipakai sebagai terapi, agonis GnRH memberikan efek yang berlawanan terhadap
hormon alami yang ada. Estrogen dan progesteron rendah, menstruasi berhenti, mioma
mengecil dan anemia membaik.5
GnRH dapat diberikan dengan suntikan setiap bulan, nasal spray, atau ditanam
dibawah kulit yang akan mengurangi kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh sehingga
myom dapat mengecil. Namun, keamanan jangka panjang dan keefektifannya belum
ditentukan, tingkat hipoestrogenik dalam waktu lama meningkatkan resiko
osteoporosis.Menurut literatur terakhir, pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan
myomektomi lebih sulit.Pemakaian GnRHa hanya boleh digunakan sementara karena GnRH
menyebabkan menopause yang palsu. Bila pemakaian GnRH dihentikan maka mioma yang
lisut itu tumbuh kembali dibawah pengaruh estrogen karena mioma itu masih mengandung
reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi.6
Pengobatan lain. Kontrasepsi oral atau progestin dapat membantu mengontrol perdarahan
menstruasi tetapi tidak mengurangi ukuran fibroid. AINS, pengobatan non hormonal, efektif
terhadap perdarahan vaginal berat yang tidak berkaitan dengan mioma, mereka tidak
mengurangi perdarahan yang disebabkan oleh mioma.5
2. Operatif
Penanganan operatif, bila:8
- Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.
- Pertumbuhan tumor cepat.
- Mioma subserosa bertangkai dan torsi.
- Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.
- Hipermenorea pada mioma submukosa.
- Penekanan pada organ sekitarnya.
Konservatif Operatif
Komplikasi
1. Degenerasi ganas.
Komplikasi yang sering ditemui mioma dalam kehamilan adalah nyeri yang
merupakan suatu syndroma yang disertai dengan mual, muntah dan demam yang muncul
pada trimester kedua kehamilan atau awal trimester ketiga kehamilan. Sindroma ini pertanda
dari perubahan degenerativ dari mioma dan merupakan hasil dari insufisiensi vaskuler
karena tidak adekuatnya suplay darah. Mioma yang ukurannya kecil dari 5 cm jarang
mengalami degenerasi dalam kehamilan sedangkan yang berukuran lebih dari 8 cm sering
berhubungan dengan isiden yang tinggi menimbulkan komplikasi dalam kehamilan.
Bahaya yang mungkin terjadi pada tindakan miomektomi pada kehamilan adalah
sulitnya mengatasi perdarahan, terutama bila enukleasi dilakukan pada daerah pembuluh
darah besar dari uterus atau pada daerah bekas implantasi plasenta.
Komplikasi yang sering terjadi tergantung pada
1. Lokasi antara mioma dan plasenta (relatif)
2. Lokasi pada segmen bawah rahim
3. Volume (> 200 cc)
4. Struktur yang echogenic.
Dengan meningkatnya usia kehamilan dan frekuensi penggunaan USG oleh ahli
obstetri akan ditemukan lebih banyak lagi komplikasi kehamilan oleh mioma uteri.
Komplikasi yang umum dari nyeri akibat mioma adalah suatu syndroma yang
biasanya terdiri dari mual, muntah dan demam yang biasanya ditemui pada trimester kedua
dan trimester tiga awal dari kehamilan. Syndroma ini ditandai perubahan degeneratif dari
mioma, dan akibat dari insufisiensi vaskuler yang disebabkan oleh tidak adekuatnya suplay
darah.
Mioma yang besar dapat menekan organ lain yang berdekatan dengannya seperti
kandung kemih dan usus yang menyebabkan penekanan dan rasa nyeri. Biasanya mioma
akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran
Prognosis
Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang
ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka
diharuskan sektio sesar pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah
miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.2
DAFTAR PUSTAKA
1. Adriaansz G. Mioma Uteri. Dalam: Ilmu kandungan. Edisi ke-3. Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2011.h.274-9
2. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Benign disorder of the uterine
corpus. In: Current diagnosis and treatments in obstetrics and gynecology. The McGraw-
Hill Companies; 2006.
3. Uterine masses. In: Berek and Novak’s gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2007.p.469-71.
4. Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham. Benign general
gynecology. In: Williams’ gynecology. The McGraw-Hill Companies; 2008.
5. Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In: Shaw RW. eds. Advences in
reproduktive endocrinology uterine fibroids. England – New Jersey: The Phartenon
Publishing Group; 1992.p.1 – 8.
6. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomiomata. In: Chesmy M, Heather, Whary
eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia: Lippincott Williams and Willkins;
2001.p.316–8.
7. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam :
Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2003.h.151-6.
8. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids. In : Marie Chesmy,
Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins; 2001.p.314 – 315.