DINAS KESEHATAN KORPS MARINIR

KLINIK PRATAMA BP CILANDAK

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : drg. Daisy Sunja Kurnia Putri

Alamat : Komplek Marinir Cilandak RT.12 RW.05, Cilandak
Jakarta Selatan
No. Telp / Hp. : 082110049186

Nama Perusahaan : Klinik Pratama BP Cilandak

Jabatan : Penanggung jawab Klinik Pratama BP Cilandak
Bidang Usaha : Lembaga TNI
Jenis Usaha : Kesehatan
Sub-jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa telah kehilangan Surat Keterangan Terdaftar (SKT).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
terbukti surat ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen
yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta, 21 Januari 2019

Yang menyatakan

drg. Daisy Sunja Kurnia Putri

Penda Tk I-III/b NIP.198611122014122001