FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Nama Instansi : UPT Puskesmas Ciwaringin

Tema Pelatihan : Workshop Persiapan Penerapan BLUD Puskesmas
Tanggal Pelatihan : 19 – 20 Desember 2018
Contact Person (CP) : Surtinah, S.ST
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Desa Sirnabaya RT 004/002 Blok Singapura
Kecamatan Gunung Jati Kab. Cirebon
Email : puskesmasciwaringin@gmail.com
No. Telp : 082127544666

Daftar Nama Peserta Pelatihan :

No. Nama Peserta Instansi Jabatan No. Telp.

1. Surtinah, S.ST UPT Puskesmas Ciwaringin Ka. Puskesmas 082127544666

2. Rositawati, AMG UPT Puskesmas Ciwaringin Ketua Tim Mutu Pusk 082118980006
Ciwaringin
3 Yani Anggraeni UPT Puskesmas Ciwaringin Bendahara Pengeluaran 081320498070
Retribusi
4. Helen Valentina UPT Puskesmas Ciwaringin Ketua Tim PTP 081320201050

Untuk Biaya Pelatihan bisa ditransfer melalui :

Rekening Bank Mandiri Acc. 137-00-1032-777-9 a.n. PT. SYNCORE INDONESIA

Formulir Pendaftaran dan Bukti Transfer bisa dikirim melalui email : training@syncore.co.id.

Untuk Formulir pendaftaran paling lambat kami terima H-5 tanggal pelatihan. Konfirmasi lebih lanjut
bisa menghubungi Sdri. Diana Septi A, Telepon: 0274 - 488599 atau 087-738-900-800.

Cirebon, 18 Desember 2018

Surtinah, S.ST
Pimpinan/ Penanggungjawab/ Koordinator