Anda di halaman 1dari 1

RSIA RESPATI TASIKMALAYA

AKTA NOTARIS Ny. Hj. Ety Yurilis Winarni Darwin, S.H NOMOR 59.
JL.RAYA SINGAPARNA KM.11 CIKUNIR TASIKMALAYA
TELP/FAX .0265-549339

SURAT KETERANGAN
Nomor :

No RM : ………………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………………………
Terapi : ………………………………………………………………………………
Tanggal Surat Rujukan : ………………………………………………………………………………
Belum dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk, dengan alasan :
1. …………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :
1. …………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan berikutnya dengan diagnosa di atas pada
Tanggal :
Tasikmalaya, ………………..
Dokter yang merawat

(…………………………)
Tanda Tangan dan Nama Jelas