PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HAMADI
Jalan Perikanan Nomor 01 Hamadi, Distrik Jayapura Selatan
Kota Jayapura – Papua
Kode Pos 99222 Email:puskesmashamadi1@gmail.com Telepon: (0967) 534349

Perihal/Subject : Surat Keterangan Kesehatan/Medical Statement Letter

Nomor/Number : 51/11/03/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah, menerangkan bahwa

I am, who signed bellow, state that

Nama Pasien / Patient Name : NATALIUS FILLEP MARANI

TTL / Date of Birth : December 25th, 1980
Kelamin / Sex : Laki-Laki/Male
Alamat/ Address : Pondok Amor Indah Blok A.17 No.2 Timika-Papua

Nama Pasien tertera di atas telah menerima vaksinasi yang diwajibkan

The patient name above has been received require vaccination:

 Nama Vaksin/ Vaccine Name : Diphteria, Tetanus

Merek/Vaccine Brand : DT
Sifat Vaksin /Nature of Vaccine : Diphteria, Tetanus
Tanggal Vaksin/ Vaccination Date : Agustus 8, 1990
Tempat Vaksin/ Vaccine Location: SD YPK Senasaba II Jayapura Utara

 Nama Vaksin/ Vaccine Name : Polio

Merek Vaksine/Vaccine Brand : Booster
Sifat Vaksin /Nature of Vaccine : Polio Vaccine
Tanggal Vaksin/Vacination Date : January 30, 2006
Tempat Vaksin/ Vaccine Location: Puskesmas Tanjung Ria Jayapura Utara

Tujuan keterangan ini untuk perjalanan/ For the purpose of the traveling to
Pendidikan dalam program CCIP 2019/Studying for 2019 Community College Initiative Program
Negara Tujuan/Destination Country : United States of America

Jayapura, March 11, 2019

Lenda Boyoh h
Bidan Vaksinasi/Vaccinator
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HAMADI
Jalan Perikanan Nomor 01 Hamadi, Distrik Jayapura Selatan
Kota Jayapura – Papua
Kode Pos 99222 Email:puskesmashamadi1@gmail.com Telepon: (0967) 534349

Perihal/Subject : Surat Keterangan Kesehatan/Medical Statement Letter

Nomor/Number : 15/11/03/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah, menerangkan bahwa

I am, who signed bellow, state that

Nama Pasien / Patient Name : NATALIUS FILLEP MARANI

TTL / Date of Birth : December 25th, 1980
Kelamin / Sex : Laki-Laki/Male
Alamat/ Address : Pondok Amor Indah Blok A.17 No.2 Timika-Papua

Nama Pasien tertera di atas telah menerima vaksinasi yang diwajibkan

The patient name above has been received require vaccination:

 Nama Vaksin / Vaccine Name : Diphteria, Tetanus

Merek Vaksin / Vaccine Brand : DT
Sifat Vaksin / Nature of Vaccine : Tetanus, Diphteria
Tanggal Vaksin / Vaccination Date : November 04,1987
Tempat Vaksin / Vaccine Location : SD YPK I Hamadi

 Nama Vaksin/ Vaccine Name : Tetanus ,Diphteria

Merek/Vaccine Brand : TD
Sifat Vaksin /Nature of Vaccine : Tetanus, Diphteria
Tanggal Vaksin/ Vaccination Date : November 08, 1988
Tempat Vaksin/ Vaccine Location : SD YPK I Hamadi

 Nama Vaksin / Vaccine Name : Tetanus,Diphteria

Merek Vaksin / Vaccine Brand : TD
Sifat Vaksin / Nature of Vaccine : Tetanus, Diphteria
Tanggal Vaksin / Vaccination Date : November 06,1989
Tempat Vaksin / Vaccine Location : SD YPK I Hamadi

 Nama Vaksin/ Vaccine Name : Polio

Merek Vaksine/Vaccine Brand : Booster
Sifat Vaksin /Nature of Vaccine : Polio Vaccine
Tanggal Vaksin/Vacination Date : January 30, 2006
Tempat Vaksin/ Vaccine Location : Puskesmas Hamadi

Tujuan keterangan ini untuk perjalanan/ For the purpose of the traveling to
Pendidikan dalam program CCIP 2019/Studying for 2019 Community College Initiative Program
Negara Tujuan/Destination Country : United States of America

Jayapura, March 11, 2019

Sitnawati Yasin,Amd.Keb h
Bidan Vaksinasi/Vaccinator