Slf£NA&IO TELUSUR IGD

Skensrlo talusur R D O W S
1 Akses muuk IGD
2 Ruang dekontamlnssl
3 Proses admlsl paslen IGD

- Pencstaten)am datang
5 P•msnuhan kak gaslen:
- Kebutuhan prlvasl
- lterahaslaan pasien
- Memperkenalkan dlrl

7 Prosedur cud tangan pada

pemerllisaan paslen
8 Pelal‹sanaan asesmen awal
Rlwayat kesehuan
Factor blmpslko•soslm
kultural-splrltual
Skrinlny nutrlsl
Skrinlng nyert
Diagnosis awal &
masalah kasehatan
Rencana asuhan
Rencana asuhan
tertntsgrcst
9 proses pelayanan dan
tindakan
- Pelaksanaan informed
consent
- Monitoring kondisi
pasien pra-selama-
paska tindakan
10 PPA yany melayanl
- 5pX dan RKK
11 Edukasl peslen
- Pemberian lnformatl
a. Diagnosis
b, Kondlsl pasien
c. Rencana
asuhan/tlndaLan
d. Tata cara dan
tuJuan tlndakan
e. Manfaat dan rlsiko
tlndakan _. —

Scanned with CamScanner

 f. Nama PPAysng
mengegakan
tindakan
g. Kemungklnen

tindakan
h. Prognosis tindakan
I, Kemungklnan hasil

1. Xemunyklnan hasil
]Ika tldsk dilakukan
tindakan
- Materi adukasl
Komunkasi antar PPA
fsaA«-axj
!1 Penanganan paslen dengan
InfBksl alrbona
! Pananganan pasian
!mmu»o«»mPromisad
13 Pembuangan Ilmbah, dan
bende tajam
/ Proses]ika paslen menolak
tindakan/rawat inap
Ed as
konsaku•nsi
Edukasl rlsiko med{s
akibat asuhan medls

Penglsian Form
edukasl dan penolakan
US Transfer pasien
lndikasi masuk rawat

Rlwayat kesehatan,
pemeriksaan flslk,

psnun)ang
Diagnosis
- Obat dan tindakan
yang diberikan
- Kondisl pasien waktu
dipindahkan
- Kelengkapan penglslan
lone trsnsf•* R**›••
) 16 Rujukan
) - Proses rujuka»
Scanned with CamS«»w»«
 a. Pelaksanaan
pros•c rp)ukan
6. Petugac yang

ru]ukan
c Pamb•rltahuan ke
tempat rujukan
d. Kepastlan tempat
rujukan man•rIma
- Proses]lka menolak
rujukan
- Ambulans
- Dekontaminssl
ambulans
- Pencatatan waktu
keluar dari IGD karsna
dlrujuk
17 Pelayanan kefarmasian dl IGD
- Ketersedlaan trolley
emargensl
- Isi trolley emergensi
- Daftar obat emergensi
dan tanggal kadaluarse
- Monitoring sushu dan
kalembaban ruangan
dan lemarl pendlngin
tempat menyimpan
obat
- Buktl supervisi obat
emergensi (check list
dan pelaksanaannya)
) 18 ) Proses pemufangan
- Pel«l‹sanaan proses
pemulangan
- Edukasl paslen pada
saat pemulangan
- Psncatatan waktu
keluar dari IGD
19 lndlkator klnerja unit:
- lndlkatorklnerJa UI3it
terkalt prIo/u• rumah

- Indikator kin«rja unlt

tsrkait priorltas unit
Penyedlaen data untuk
penllalan PPA
/ 20 / Program kerja unit * -

Scanned with CamScanner

21 Usulan kebutuhan ruang, alat,
SDM
Pcdoman psngorganisasian
dan pedoman pdlayanan
23 Program PMKP untt ker)a
Pelaksanaan PDSA dl unit
kaqe
Pemaliharaan peralatan medis
26 Pemellharaan peralatan non
medls
27 Obst - peralatan •msrgensI
untuk ambulans
Pemellharaan peralatan medls
Pemaliharaan penlatan non
medls

- Jenls B3 & MSDS

- Palabelan B3
- Penyimpanan B3
32 Ketersedlaen APD
Jalur evakuasi
Penanganan masalah parilaku
dan etik
Parlengkapan}lka tsrjadl
bancana/kebakaran, APAR,
sprlnkle, smoke detector, jalur
evakuasi
Pemeliharaan bangunan dan
prasarana

Scanned with CamScanner

 ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
KULIT & II1',LAIqJy

2. Cara masuk : n Jala• tanpa bantuan

: o IGD n IRJ 9gj

ItATA SUBJEKTIF

oTi‹BD
oTiJk
4. IUwa B moT oIi

1. Kmdatn Umum : n Tampak édak Sakit o Tampak sakit ringan

o Tatnpak sélrit sedang o Tampak sakit berat

3. Tanda Vital:

2. KONSRDDIW
Osobxméd

Scanned with CamScanner

 J'°•' e•i=' Tingknt PerlU R1l$Dg ÌS£1Ì8SÌ / Kohost
Tidak m Menular Mudah tllgg Ys Tidak
Koniàb

A •SLOKALIS
LESI KULIT’È MESI KIJLIT LAINNYA
ri Makula O Blḷt q Prigionia
e 28JI1IIS o Nodtll ri Spider navi

’i * lìmfìseoia Subkutis
' L I UKUNDER LAINAN KUKU
& O FiSjira ri Clubbing finger
- ° Ensi ri saatrik oParoaka
e $J‹sbo asi ri Keloid o Ooikolisis
ri Skuainà e Ulkiis
GBNITAL
ri Normal
ri Tidak Normal:

KEUAINAI'I KULIT LAINNYA :

t. '

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

Scanned with CamScanner

 3. Riw«Y«t Alergi:

4. Ri\vRynt B cpergin» T«r«kl›iı'

, î . Kcadasn Umum : o Tsmpsk tid«k ü.. o Tampsk sakit rtnga»

s Tampxk .sskit xctJ:n '. o Tampak sakit berst

3. Tande Yıtal:

ASESMEN PSIKOLOGIS

Pcngcıxlıusn tcntong penyakitnya t. lidak tofıu ü scdikit’‹8bu

Pcra«xtoıı/findok.› yıu›y di1.ktı\ı» ı o tid

t'. KONSEP DIRI

Gambnran diri timi de
Ideal diri o ıneııeriı»s biri
o readelî
di

Scanned with CamScanner

 Ti›gkal tanulazaa Po'lu
'rid«k nm«i _u••»I« Mixl»ä mcau Ys Ti4A

£f5lKA ßTATUS 1.‹.tXA1IS

DM0N0MSB8NDNG

RBNCANA PBMSRlKSa AN I'l•NUist.lAflt i

Scanned with «nm.c++« .

 T§WbW/Umw -
INFORMED CONSENT/
TlNDAKAN
Tgl. Mssuk

‘ı•n .•f0fmasi/Petısbcri Peraetujugn .

ISI INFORMASI
Diaglıosiı
(Diagııoais Keıja & Diagnosis Banding)
Daaaı Diagnosiı

D ıgca ini mmyctakcn bahwa aayn refah hal-hal diaıas sccaıa

Îelac dan aıemb Akan kecmıpatan unttik bestanya dan/atau beıdiskusi

ini W m y b*bw* $aI'a telah meuerims infomıasi ıeba

Scanned with CamScanner

 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bem nda tangan di bawah ini saya,

Saya,

Ssys s›«a›abamì pcriuaya dan msofaat tìadakac tersebut ssbagsimans telah dijclasksn sep«ró / *•
terinasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga mmyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka kebeiòasilail ti•dhka9 kid *an

Yang Menyatakan

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Ymg bel4anda tangan dibawah ini saya,

ya d•* >** t tindakai +rsebut sebagaimana telah di jèlaskan seperti di atas kepada saya,
i siko dcn kompliil si yang m«ngkin timbul.
*>1&"••a'*°""•*•••'•°"•'‹'a iim• k•aou•- buix•iai ilmu pxti, maa k<a>ri›asii<ti›xiaaniao»e,gi
t elainkan sangat bcrgantung kepada Tuhan Yang Maha M

Scanned with CamScanner

 ’¢*A*sAL,! **+SAR»s N.„
No. kM
Umu r/ l,u tgy•! Lultir
Rawat tip

DAFTAR ALERGI
R ‘ S' Tanggal/Tahun

2.

8iTlfl0SİS / Alloanamnc sis* dengan:

Hubungan dengan pasien :
KELUHANUTAM A:

RfWAYAT PENYAKIT LAIN :

RfWAYATPENYAKfTKELUAR€A:

RfWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Oöatmbatan yang sedang dikonsuınsi p8sicn saat ini :

J.
DI*€NOSISKER]A: ”
DIAGNOSISBANDlNC(BBswdp:

TERAPI :

RENCANA R8wat Inap Ruang: Indikasi :

TINOAX DPJP Rawat Inap:
kANJflT Pengantar pasicn : Ada/Tidak ° (Bita tidak. it uk Lc Fckerja Sosial) Rujukke:DRS
D Puskesnas
O Dokter keluarga : Dokt«r: _
Kontro1 Klinik / Home Card di : Tanggal :
EDUXASI Edukasi awal, disampaikan tentang diagnosi. Rc•iicana dan Tujuan Terapi kÈpoda":
PASIEN O Fasicn
O Keluarga pasien, nama :
O Tidak dapat mcmber edukasi kepada pasien atau keluarga. Karena :
Tanda Tangsn dan Name Terang -I"ang ‹Il

•-•.....................................

Scanned with CamScanner

 Tidak inenjcdarì kvferbatsaan diciaje
Lnpa aaaa adanyc kaeibstasan
Oflcausi heil din seadki
Riwxystjatuh / badi dilcaI‹2ati di tcmpel cidurdc«esa
Pcsi«s zrcoggvaaksa ale bsatv / b• i d lc‹aJ‹kx» dalem

79ftldur/barigun

( Store * I
St#U j3Cflil8la n ›ubyek tif orang

b. Ya

semlnggu terakhir
“‘"’ ”"'nan berkunng selama J i»fn8g• tera£htr
 NANA /T A.1TX / PEDIATRIA DATA AWM
UxfUR
'• }ENTS ggL 4Nlx ( l L t 1 r TcL Pzscxz;M :- — M : -•---
! SUXfJ/BAl'f6SA TGL LAHIR
,tL4f4AT

DATI
RiWAYAT KESEHATAN

( I !*J*B8 ( ) Psnraklt Jantung Bawaan

p!wAYAT KEHAMIL«N D» zri xigz› ( ) Kurang Pengatafiuan

« Riw Prenat6f nlw ANC ( ) » / ) jjdak (
entra !!a!*! “ ( ) Persafinan Norf›jaJ ( ) gg ( ) Atw Perdarahan ( ) Riw Xajar
• POSt Ng ' !eJang ( ) perdamhan
" Status Gravda : G .-.... P .... A .......
RIWAYAT MA4a. i xxa.pyle
( ) YBC ( ) DM
( ) PJ bawaan ( ) sgp$l$ f ì kej»ng dentam ( ) ... -. ..
•Pemah di rawat di Rumah Saklt : ( ) ya ( ) jjpg
* Status Imunisasi Dasar : ( ) ‹•natap ( ) Tldat'.
RfWAYAT SOSIAL ( ) $ejf Care ge/¡sIt
• Pengasuh ! ( ) Ortu kcndun$, ( ) Penguuh, ( ) Ortu ASuf, ( ) Instljusl,( ) ksluaza ( ) Gangguan inte oksi crscin]
• Hubi›ngan dengan keluarga' { I salk ( ) tidak........................,
• Hubu ngan dengan teman caggya : I ) balk ( ) tidak ..........,........,

ggg$jyjj(j as nac»g ( ) Perubahan pola nutrisl

1. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan ( ) perubahan pola makan
- Qet yang di bcrikan : Dà4 ), TkTP ( ), TXTR ( ), A Lemak ( ) ( ) g«nggu« nutrisi kurang dari kebuthan
N9fsu makan : bcik ( ), -«•.urun ( ), mmingkat ( ) ( ) ggngguan nutr'›si !—---• d• !— ““"""'1
- Cara makan : di suap f }. sonde ( ), makan sendiri ( )
Peem
menuuhaann k
- Sulit tidur: ya ( ). tîda£ ( )
Otıet p•nyantar tldur ‹ ya ( ), tldak ( )
- Jumloh cidur dalam 24]am : ........jem
3. Pemenuhan kebutuhan akUvftas dan latihan
Moàlf/sasi : badrast( ), òerj»fan ( ), ff duduk ( ), d‹iduk f ), miring ( )
• Aetergantungan sktlvltas : makan ( I, BM ( ), mlnum ( ), kebersihan din ( )
4. Pemenuhan ksbutuhan eliminati
BAK
- Cara 8Ax. sp•n••n ( ), k«terer ( )
- Jumlah : ...........cc/8jam
- Wama: ............., Ada dcrah: ya ( ) tldak ( ), Kuluh»n saa( BAK :

BAB
- Pola BAR : normal ( ), konstipasl ( ), diare ( ), berle‹1dir( ), berdarah ( )
- Frekuensi:...............x/...,.......,............, lle/uahan raat BAB : ....,............................„......
TiNGKxr P£RKcM«AI¥GAN
• Kemandirian dan bergaul : . .. ...........................,..... , .....................................,...... . ( ) gangguan tingkat perkembangAn ....................
• Motorlk Halus ...............................,...............................,................, ..,.- ( )angguan interaksi soslal
• Kognltif dan bahasa .,.
• Motorik K•s•r : ........-.- —- ..........,..........................,..................-. _.
• Kr6«tuHan bemain .......................,.„„..,....,.. ., ”

Scanned with CamScanner

 :iioa l'asieil
. n RM
Til I.xf›ir
// 'iat badan Ruang
J ”i›is kelamin L/P* Tgl Mazuk RS :

Stanis :U/A/B/P

RJWA YAT PASIEN

DM As5ma
Kanker.. ..
" *l’* Obstetri : (untuk waiiltn)
• sa<g•••:i:. . . ..... ........<i„,.
! g !< JA/80‹, afiak, umUr .....,................... Bules / tahtio

!•al'e Hidup :
?s kfezokok .............batacg/hari @ Alkottol C3
! ' Kopi.. .................gclas/hari O Jamu

INTERAKSI ANTAR OBAT - Iti OBAT PEh’i’iNC

R'nrforin + NSAID Warfain : Simarc 2

Sulfa : Cotrimoxazol
V!ari.inn + Obat Sulfa
hlacrolide : Azitromisin, Eritromiso. l:
‹. Wa-rfarin Macrolide Quinolon : Ciprofloxasio, Levoflox. .'
M Warfarin + Quinolon ‘< Potasiuin : As2ar It, KSR dll
NSAID : Meloxicaisi, K Diclofcnae,
Na Dictofensc, Ibuprofcu, ‹III
O ACiI Inhibtor + Suplcmen Potasium Acs i«i•+‹t« : c¿›«r«t e«»ip«i .i!!
O ACE Inhibtor + Spironolacton
O Digoxin + Amiodaron Nama chat yang •+• iii p•»i•n. ( dari mar kS
dalam terapi dokier di R8) yang mcmlit› liitr,r: k.«
!? Digoxin + Vcrapamil atar obat:
O Theopylin + Quinolon
Scanned with CamScanner
 AS£SMEN KfiPERAWATAN PASIEN RAWJ2• J
TGL MRS

1. RIWAYAT PENYAltIT

2. DA6TAh ALE£GI
1.
2. 4. .......,.,...,.............,.......:...„
3. RIWAYAT ItESEIJATAN SEKARANG

I › »IV/ ı0S
4. ANAMNESA
DATA hMAIAd KEPERAWAYAN
1. MzmJemon kesehstaıı
- Paslen matıgertl tentzng l‹ondbl gxssl›sonst«tInI : ya( ), ttdak( )
- Paslcn serlngcontfol un«h pzms£hanan ktcehatan : ya { ), TId4k{ )
- Adaksh adat bdadct aDu budaya ysng mempengaruhl maulah kesehatan :
ada I ) ...... ....,. ....-,.., tldak( )

2. Psmenuhan kabutuhan aktlvltas dan latlhan ( ) ggngguan poh akt(fitas

- uoslıı›zsı : bearw‹I ), b‹1•ı•n t 1. x d•duk ı I, dud•r ( 1.•«•s t ›
• Katergantıxıgan ektMtas : makan( ), 6AK ( ), mlnum I ), kebeaihan dlrl I I

- pasaln mengerd tentang penyakltnya : ya ( ) tldak( )

• Tıngakat p«nadIXzn : dx›xr I ), x»ınnzah I Î. atas I L dlPlomt I I, tad••a ( 1.
• Txt‹vt tarktdtp thtr«py ( ), cemaz ( ), msnh ( ). scdlh ( ), m»n»nCb I ),»*n€ ( )
- Olsorlentxsl : waktu ( ), r»ang I ), oNW ( i, /ldak ( )
- Tld›k mampu m«»ahan du ( ), mudah tcrslngung I î. g•il‹ah I î. tc•ang( ).
mudah terdnggung( )

4. Pemenuhan kebutuhan nutrbi den calran { ) pgn ıakan pola nutrisl

• Dlet yang dl barikat: DM ( Î, TI T9 ( ), TXT9 ( ), 8 Lemak ( ) ( )[enjbghan pola makan
- #zftv metin: bell( ), m«ıv‹vn( ), »8/*tl I ( )gatgguaıı nutrbl kunrıg darl kebutulsn
( ) gsngguan nutrlsl kblh dzrl kabutuMn
- cara mtkan‹ dl suap ( ), sondc( ), makan send!d ( I

5. Pamenuhsn kebutuhan sllmlnasl

guany A)ç kgc)I
• Juml¥h ı .,.........c:/ 3)am
• Wama: ............., Ada darah: ya j ) ddst ( ), kulu5an saat
gvanxAlr Besyr
• Pola BAB : nemal ( ), konstlpasl ( ), dlare ( ), berlendlr ( ), berdsrah ( )
- Frekvensl :.......„.....x/,...,................., Kaluhan sset 810 : ..,.........................,. ...,.„..

• Tempat dnggsl : { ) sendin, ( )z#w¥, ( ) benamt kcluarga laln

• 6tfttuen ysng dlbutuhkan patlan dl rvmafı: ( j m4kxn, ( ) mtndl, ( ) 8Ak / bA8, ( )

- rembeılsn Obşt : { J stndlrl, { } bantuın ..............„„...,.,.............

Scanned with CamScanner

 T*NMTANO4VTTAi
WN&l.•.*.mmM@ yhU:**..•C
:( )cM l)ii*Ts )50mM0zMS
¥tA04AN UMUM ‹ ( ) Ttmpsk zsklt z«darig ( ) tamPzk crklt ringan ( ) tzitiptk tlda€ sskh
KEIAIkAktAlNwA

7. P5N6kAllAfl kOIK0JATUH

I I r‹s«o z«sxx›• u ( ) kt 0 £ftft lf0•S

MSK0 TINOSI z tz
RESlX0TlffGGl >45
8. PEM5KAltAN NUTRISI
STATUS NUTRIS
9£DIAT5IK STI\0NG XI0 WW
TOTAL 5E03 : .............,...,. TOTAL SkOR : -.- "• ” ! ! ' ' ''
( ) Redto Rcndzh›0 I ; Resiko scds»g‹ ( ) 8cako B«rxt : M I ) Rzslk» 6endafi II I J W/ ,
9. PENGKAJIAN NYERI '

PEDIAT£IK (NIPS DAN FLACCS)

( ) 0 : tidak nyari ( ) 1•3 : Nyarl Rlng0n

( ) 4-6: nyazl sadang { ) 7•r0 : Ny6rl Ber6t

M. INTERVSNSI DAN IMP£EMENTASI

TANDATAMtAN/NAMATERANG

(....... ......................................,.....,.,.„

Scanned with CamScanner

 Usia Koreksi
8erat Oadan
Panjang Badan :
Lingkar tfepala :
Lingkar Perut
: LBW/VLeW/EL8W

/ Dewasa
tfin IMT

Tinggi Oadan
£ingkar Lengan Atas: 80/T8
Lingkar kepala

re/ur
Susu sapi&Produk turunannya
Kacang kedelal/tanah
 RM. IRNA 6.2 Hal.2-2

Asu
Zat Glut Kebutuhan Perhitu
I (kkal) Energi: kkaI/kg/hr

Proteln (g) Protein :

Cairan (ml) Cairan : ml/kg/hr

D!AGNOSISGlZl

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan,

Dletisien (Ahli Gizi)

Scanned with CamScanner

 RM. IRNA 6.2 Rev 1Hal.1-2

ASUHAN GIZI RAWAT INAP

NEONATt S / ANAK / DEWA SA
No RM
Tgl Lnhlr
e•!•x•!em:n:.....................................
Tanggal •
Diagnose Med¡d ;
JSESMEN GlZI
A£ftÄBg ometri Neonntus :
n1inggu minggu
Beret Bsdan lahir Berat Badari gram
PanjBng Bsda• lahir : cm l*nhj8fig BaJan
Lingkar K• pala lahir : ciTI I.ingkar Kepala
Lingkar Perut lahir : ClTi Lingkar Perut
Kategori : L ßW / VL B\V Fl.
BW

Anthropometri Anak / Dewasa :

: thn hln IMT
Lg BB/U

Lingkar Lcngan Atas : cix› R b.TB

Lingkar kcpala : cm LV.A/U
BB Ideal kg Status Ciiz.i '
' Biokimia

! Klinis / fisik

Riwaynt Gizi
' Alci gi Mattansn :
o Tclui‘ o Udun;u
o Susu sapi & Produk turuna«n¿a o lknn
o Kscang kedelsi / lanah o Hazclntit / aIiJ nnd
o Gluten / gandum

Scanned with CamScanner

 bM. IRNA 6.2 Rev 1 Hal.2•2

Cøiraa :

DIAGhUSIS GIZI

MONlTORINEi fIAN EVALUASI

KabSemazsng, .:.:.:.».. . --.».:..

L
 /5NJ5 O 5AN DPJp
TERHADAp p «! KE1UARGA
XNTANG KONDfSl KE$EHATAN PASIEN
yang bertanda tangan dl bawah Int, adalah p
asien / feluzrga paslen :
N2fT)B / Umur ..„„,..„,
..........,.„.„....,.„.. „, , „, „„„„, „„„, „ ,

T°’gg°''°hi' '-' '-'-'- '-'---••- -- •-------....... N° RM ‹..................................

Dirawat di

doktcr penanggung jawab pelayanan (DPJP) / dokter yang merawat paslen.

Informasi yang diberikan
adalah tentang :

KO0diSi k6 seh atan pasien

Prioritas Kebutuhan Paslen

Hasil pemeriI‹saan penunjang

yang pentlng

Diagnosa
7erapi
8onam (Baik)
( kemungklnan ke depan ) Dubla ad r»a(am (Sedang)
Malam (Kondisi perlu pengawasan s/d Jelek)

Rencana tindakan (bila ada)

Apabila ada kemungklnan harl selama gerawatan dltemukan perkembangan --pe kembangan baru
sehuhungan dengan tesehatan / sakit yane 8ialami pasien, akan dlsatnpalkan Iagl oleh DPJP yang
menangani pasien tersebut.
Apabila anggota \eluarga tTienghendaki informa si lagi tentang kondisi paslen, dapat mengatur waktu
pertemuan dengan DPJP terka/t untuk menerlrra penjelasan lebih lanjut tentang kondlsl kesehetan
pasien.
Kab Semarang,

Dokter yang marawet

pasien/feluargs

dr.

Scanned with CamScanner

 LEMBAR TRANSFER PASj/p
INTERNAL / EKST£RN/L

If4DIKASI RAWAT/ ANAtvIN§§A

PExTins
PEMERIKSAAN PEMURJANG
YANG SUOAH DJLAKUI¢AN

TERAPI YAkG SUOAH

T(ND#f.dN fAN65tJ08H
0fL4£UIt4N
8EQsAysPfiOsg6M YANG

A(AT.ALATYANGTERPASANG
SAATTRANSfER

Scanned with CamScannor

 SàATTMN5FEg
!o1 M88.YAxsreirnxs

X0KbUI Pà¥i£d S£Y£tAH TRAN9FGR

IfOMPMlt45l DANTINDA8Ad ¥MG NlAItUlt#N S£IAMATRMI5£5A

s e eee eeeseHeeeee e e ele eeeeeee eee e • •* •

x eeeereec+e+s H neeee++a*ee+*es ** eee** E

SM4If T£BIMAT8AMFER SAAT M£NJ£MPUT PMISN

T1Ng0AL :.............
" # s #•• ce•e ••

RUMG / RUMAH SAXIT

eseeeesameeeeseceeceeH eee»• e• • •• °

s es Ggegg m ee4me mH ee + ee¥ +e ’”' ”""”” "“ ” ”""”

Scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner
 lisl"UxMED CONSENT/ . iu
TNDAKAN JCms Kclaniht
KEDOKTERAN Tgl. Mosaf

Dokter Pelaksnna Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima 'nformasi/Pemberi Persetujuan
Di L•n peels teneeal/jgjyj ;
Tandn (9 ) / pnrnf
No 3ENIS 1NFOIt84ASI ISI INFOItMA I
Informasi
Diagnosis
(Diagnosis Ke;ja & Diagnosis Banding)
g Di*wD%gnosis

3 Tindakan kedokteran
g ) Indikasi Tindakan
g Tata Csra
g ) Tujuan
y ) Risiko
)g ) KompliJ‹asi

j0 Altcniatif ‹k Resiko

jeJss dan memberikan kesempatan untuk bgrt8nya dax/8t8U tJrrclis#u.1i

gq$gjj ¡p¡ ggyg jjj$qyntakaij hehwa saya telah menerima in IL» inu9i sebitgaitriand diutas
yang Maya brri tan‹Ia/perafdiE‹ilom kanznnya, ‹lan teJth me *I sin i'iy‹'

Bjjg pggjgjj jjdqt berkonipetca atau tidck niau neoerlisa taformasi,

ppp$ pgq99}pq Jnformarl adalsh well atau keluargz terdehat

Scanned with CamScanner

 2ERSETUJUAN TINDAKAy KEDOKTER AN
Yang herttiida i.<lgBn di b«ali ini saya,
'’‘‘

hlB)TI:ìt :.,

Saya,
Nra

A'i •°' --- - - - - - . ... . . . .. .. . ... . .. . .. .

Saya "'cmah°mi perl'l°78 dan manfaa tinbn a° terscbut sobagaimana telah dijelasknn sepeni d,‹•' . “- saya,
terinasuk resiko dim k‹›i1lplikasi yang muiigkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu keóoktcran bukan ilmu pasti, m»ks jrehnyJiss›];jy JjprLsir.sn ’r ° ' eri
bukanlah kenisea_yann, me]ai»ton san$at terganniu3 kepada Tuhao Yang M.4ha Est
Semi-raniI, '*"ggal ... .. ............ ,.......,.Jam..................
Yang Menyatakan Ssksi

PENOLAKAN TINDAKAN IC8DOKTERAN

Yang bertanda tangnn dibawah ini seyo,
Nama
Umur :. ..,......,..............,..t8hun, laki-luki / {›erenzp‹ian
Alamat

Nnm i
Umur :.....,.....................,tahun, laki-liti / pcren puer
Alamal
Saya mciiiahaini perlunya dan manfait tindakan tersebut sebagaiinana letali di jilaskan seperti di aì•• inr*• uyn
ici'n\‹ix tk icxikn Jan komplikasi yang mungkin Iin1bul.
Snya jug:› menyadati bahwa oleh karena ilmu kcdoker.i bokanlah ilmu pasti. Nlflka kcbcrhisilan tindolan kedoktcmn
I›ukanlxh kcnJrcey8an. m¢lainkan ssngat berganliiity k‹';›‹xJ.i Tuhan Yong Mahx Esi
SpJ;jq;jing, tgygggJ.. . , ,.....,..,.....,........ . ...)8ìIl........ ,.......
Saper

..... .........

Scanned with CamScannor

 RM. tlKA 8.1 RevJ / a!• !- 2

GENERAL CONSENT

Ter»pat/Tanggalla
[ No | Jenl# informati 1st informati

) BAGI4N PENDAFTARAN - ICD/ TPPRI

1. PerseNjuan Sesuai dengan kondlsi kesehatan saya, saya menyetujul dv»•••, p•‹•:v•t.
dan untuk tenaga profeti kesehatan yang laln untuk melafiukan #rosedur dIagnosI‹,
perawatan dan pengobatan, dan perawatan yang d\butuhkan sesual dengan keputUsbn
pengobatan profesl:
a. Rawat Jalan
b. Rawat map
2 Persetujuan a. Sayt memberikan kewenangan paJa RS Km Saras untuk
pelepasan memberikan Informasi tentang diagnosis, kondisl medls, rencana
lnformasl péngobatan dan perawatan, lndlkasl tlndakan, pefigobatan, hasil
pengobatan maupurtperawatan, rlslko dan kompIIkasI;serta
informasi lain yang dibutuhkan oleh lembtga arurafUf', lembaga
merlntah, aDU lembegs lain sesval peraturan;f•.« ‹+ ›/«»
h. VpnemMnVn[‹nrn$ng*nkepzdpRSConAnmunak
membsrtkzn lnlbnnasl tentang kondisl kesehaGn says kepada
enggota keluarga saya:
1) Nama :.,... ......... ...,.............. Status:„.......... .. . .................
2) hanna :,.................................. Statvs:.,............... .,..,..............
Saya memilffi kelas perawatan scya dl R5 Ken Saras:
Perawatan a. Sesuai dengan hak saya sehagai peserta as‹iransi‹BPJS/Asuransl
lain..,......,.......,..........
. fflttM 9 6f :.............. .....,.....
“ c. Naff dari kelas :....... ....,...,.......... Ke keJas:......... .. -.
d. Turun dart kelas :..................,.......,. KP kelas :... . _....

BAGIAN RUANG RAWATINAP Ya Tldak

#. 4yg tcÌ2h fft6fl6fffh8 lfff0fffl65l t9l1Bng g££3tU£Bfl Qu+„ ]à'/gnag
yahj dlbeft6tU\:al Oltft BS Ktfl Salas dart saya bese‹ta kel‹jarga
akan rnerrtatuhi
b. Anggota kelu8rgt saya yang menunggu saya, bersedl9 uhtUk
me›nckal tanda pengenal thusus yang diberikan oleh RS Ken Saras
c, PengunJung yang alan mengunjHngi saya di luar jam àerkunju/ g,
bersedla untuk: dim/nta/diperi\s» ident/tasnya

Scanned with CamScanner

' !•»!s Inform• j
Bara«s-barcnj
ITf)l'§ rasien/ Purtctvjuan
keluarg

!«ntang hak
dan kewa)I§gg
!• 7* mamtllkl hak u

/UfT'l)T @)S ¥ g ))0gt pg/g gj JAe) gzs}xata#j $g g ziI)'xaxtsr mlalj

•• • •••dlrl/BP‹s/••ur•n›i ...,.........,........,. ... ..

P6f8W6tafi ttas permlntaan say4 sggdlfj

d. Jika setelah Ondakan operzsi kaIua‹gx paslen mcnghcnd»LI rizlk ke
I/eIas lebih tincgl, mtk«tarif tlndakan operant akzn mcnglkutl tarlf
kelas tcrcnggl,
Kecuall pasfen sudah melewxtf “5r»c4 Periods’ (5 hen setelah
tlndakan operasi ) dan jlka pada hurl ke enam teklah sp•*• j!+a
pcslen nalk kelas maka tarif tindakan operant men$lkutl krif ketas
semub.
Urun/setislh biaya aklbtt keritlkan kelas atan dlbeyar aleft asuransl

6. Pasien Pulang Untuk pasien 8P/S rawat l»ap, Nb dektar konsul«a sudah
rneogljfnkan pulan$, n›4ka p«slcn forus pulsny ptda kaftltu ]ugc.
8ib pasien menghe«dakf untuk menunda pulang, mGks blays kamar
dan perawatan ” ycng timbul setelah lnsUuM pulao$, akan
dltanggung oleh pasien / dianggap sebagai gaslen umum.
Batas tolerznsl cdalah 1 jJ n until pzskn pulan$, setetxt sel«ui
Secara adn›inistrasI.
Dengan mtnandatanganipersetuJuan umum ini, say« menya*•*•'l h . saye totahm¢mbt¢a dan m6mah***!! +em*t
butir pada persetujuan lni.

Kgh. Sam8rtn$, T6n§$cI........,................................

Pasien/wall:

Tanda tangan /Nama 7andz tangan/Nama Tanda tangan/Nama

Canal.in:
Jika p.sien berum‹ir kurang dart 21 tahun dan belum incnlka1, wali yang bertanda tangai\.

””‘ ”’”'’”“ ”””” ””" '”””" ""”"" "’” ""”""""’”"" ”“"’”""’“”"”"' Scanned with CamScanner
 Scanned with CamScanner
RUMAH SAKIT KEN SARAS KARTU OBAT PASIEN RAWAT INAP LEN AR IN : .
Jtn. kamo Hatta KM 29 Bergas Ungaran

Tgl kfasuk :

Tgl ftelunr .

Targg& Psrw raaer› A Pw»erirzww

ee G +A • es G ++ • A+ •

_y te‹ma ( di bi nano Per-W) * tan l pecmir€aan s 5

s«»i›lon ( dilsi nama AA) ** NO. rx›ta y 7 T T T T T T T T T T
 Scanned with CamScanner
Hatoa
Mo. RM

tD€f @OI PC£mkA a£s s 5 S

NO. FfOt2 T T T
 FORM 8UIT¥£lL/\dCE PPI •EEJADIAN PHLE8ITB
PADA PENAS#,NDAR INF(/6 PA6IEN AAWAT ItfAP
Dl R9 K5lt 9ARkè

Nama Àeslen Nqnor RM

Janlz Kelamln
TangpalLehln No.tu‹vellatice
Umu
Rvang DPJP
OOM
O Nsonatut
O Manula
O Terapi ttc4lfnsj«j-ci¥

1. Pe‹s«at cvd tangan tesuai SOP

2, PergwBt M6rlggU‹›akan soruri9 t8‹›gar•

3. Deslnfeksi sekilar toupet tusukan iaru»

if›(uS 90sUai SOP
‹. Lokasi peeasangan I3 Tangan Kiri

5. Jenlsjarum yang dlpasang

Saat Melepas lnks ,
1. P6f8Wat CUci t8«ga» S9«U«SO
2. Pera»at merigg«»akan sarvng langan
0 Tdak
1. IJ0glftf0t6l s6ti!»F («l lR ( (U9Uk!nl!**
lrtfus 8esuai SOA

Ditemukan TaÒa-tanda Phlebi(it’ 0 Yz

O Radang Ò ÉUI§ 8kÌt6f t0fùg6(
Bita ¥a, Tanda-tarda Phlebilis :
0 Kemerahan Penusvi‹an tefaba pan»

Scanned with CamScanner

 PETUNJUK PEkglSlAh
FORM SURVEII ANCE PPI • X5J AblAH PHLSBITB
DI RS XEN 9ARAS

Pasien yang tcrpasang infus tl!laz« kan survellanca Inoe

Na‹oa Pasien !!*!'> •0• '•i dengan naMB yang tertuIIS dl d8ltM fBttaM rn0dik
Jenis kelamin Dllulis sesual dengsn)9nic kelamin yang b‹t«lls dl dalam RM.
Umur Dltuli« sesual dengan umur yang aruiis adatan tekam meai»
Ruang Dilulis se•»ai dengan ruang psmondot‹an paste» 1 6s
Nama pamasang Dil iis *ai>•‹ r«tug+s ( Pe‹»wat ) yang melakukan pemahaman infus.
Taxi Nlapas Dilulls kagan tanggal lnfus dllepas / digan6 zet Infue / dlplndsh tampet.
Nomor RM Di(ulis sesiinl dengan nomor RM yang ada dbalau r«kam kesehatan.
No Register . Dituli» snsuai dengan nomor register pemondokan kllen saat ini.
i\to Survellance Dituli° sesu•.i dengan nomot ufut survsilancs inoe pNebitis.
Nomor laborat D tulip nomnr urut laborat oleh belugas labixatotum.
(30kU£ g6l3gii'iM ///l‹il s ses'vai dengan doktar yang menglrim sampel

Faktor predIspo«isl :
Berikan tanda v p8dd ).0tak yang lersedia sesuai dengan faktor pradispoxisi / diagnose paslen
saat dirawat, OM, Neonat‹i., 1.‹i ‹iia, Terapi kortikostarold, larapl l«imunosuprasant, agrsnulo•
sitosis, hipogioteinemia da» Isi»-!aln

Mendapat ahtii›iatIk :
Oitulis sesuai antihiutik yang ‹1i‹Iar at pasien saat ini / saat dirawat
1. Perawal c«ci tangan sr,su‹ni .0F : hcrikan tanda v pada pemyataan ya / tidak
2. Perav at n enggunak6D ',» ‹›!›!I ‹angan : berikan tanda v pada pemyataan ya /%ak
3. Desin!eksi sekitar tempat t‹isuKan jar»m sesuai 50 : be‹il‹an tanda v pada pamyataan
ya / tidak
4. £okasi pemasangan ! Deiik» Nama v sosuai dengan lokasi penasargan infus tangan
kiri, langa» kanan. Kaki k‹ri, l‹ ki kaiun, kepala.
Jenis jarum yang dipasang : berika« tanda v jarum yang dipasa«8 4 •+!!• ! *‹
catheter, tulis nomor jarui» ynrig dipasang.
6. §6nS Cgjf$g ; §6¿ §gn lgp ]g v p8dd ]SFll5 C6lf6f\ !\l§0t0fllS ( lS0t0ftlS) )\l(J8ft0f\IS.
7. Msnd«gatkùn s«rtikan per c«ii : berikan tanda v pada pernya4an y8/Oak
oiien,uka„ ianda-iandar.‹aan3 : beri!a*t41+**e*!*e+**¥*!**»!!!*+
gg,ggn King dikuljL!r: r6ii1an tanda v pada daahfa¥et0f van8) 8fte/ I 4o‹ 4a

10: Pemsiiksaan rrikrobiologi yang diòeflukan : B9ikan tanda v pada kultu‹ sgsifik, non
spesifik, anaerob, jamur,.se»s/! ! I’d».!«!!
11. bMlg[j $gg (q§tjI1 §lla\Li\gn p0lTtgS6f\g8h intus.
: di4ndatangag] §6f\ nBlTlB (6f6f\g b8()/
s*k:tKen Saa* :D 1kan \andavpa4a

Scanned with CamScanner

Lahlr/Umur

Scanned with CamScanner

 Yang b¢ztand8 tangsn dibswali ini:
Nama

*Jcnyatakao dalam masa pcrswatan dl RS Ken saras

zr mcngguni£an BPJS / £zin-I

bersGdia fll8lflCnuhi pflnyarattln dalatp waktu 2 X 24 Ja(p, bgjjJpg;

- Polo copy°i•ipesc•iyengn'»ihbcrluk•KTP,suusiaatkcte>•g«nl•in-
- Rujukan dari doJnsr p •r-*•/doktci Iain yang ditunjuk( t•=iali pie» demon k•=i.‹ Gaps: ri•nmi),
Apabila dal8tn masa telseblit fldak ddpa! memenuhi pgjJygpatnn lustre ggyg ggjjggyp dj —"-é•• ¿

2. Srbagaipafl&numum wy*8•• mcmbayr g uidan ksA& *+ y:mg #Ji diA8.len se

1. ApabllznuAgpciswst*oy••gsw''•!fifikc1apcmw#mnpmuEmabRS.EmSax •*’• *9*.
lain uamun apabilapasien • “ ¿ ——•ghcndalu perawatan di RS Ken aslis ci
D Ata.s pemiintsan sendiri memiliki in.L kelas dengan membayar sesuai kelas yang dipilih *•= =-•••' Want R*.
kin S8ras. .
O tku pczmintaan sendiri msmiliti NMn Ac/«s, akan ktapj Mei+ scs i dcagax kak !*!** P* •

knnsckucnsi pilihan kami tersebut.

.il 1. G1Tlill.HU, ........,.,..,........•••••"••"•'••'••" '••

ride
f'‹:I tiyds TPPlt I
r« mb‹a t Pcroyatzan ,

Scanned with CamScanner

CATATAN INFUS

. . ..

Scanned with CamScanner

 Scanned with CamScanner
D AFTAR PEIVIBERIAN OBAT ORAL

TANGGAL LAHIR

DOSIS

LUARGA
OOSIS

JAM
Scanned with CamScanner
Scanned with CamScanner
 Nazoz
eEsUMB MB0¥ . -Tguvéonu
PAS&N ' Jat* K•!=°›•
RAWAT JALAN
No. RIM
Siaau: Pcndidika» - G«lar:
Alamat :

No. Telepon :
N*osA :
Nmabu
Perubahan Alannt

, TsqgH
Diagnosis

Scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner
 Scanned with CamScanner
"”" ” _ FORMULIF_EDUKASI PASIF:N D NKELUARGA TERINT16W.SI IGD / IDA
"I A°4EGAL LAf3IR
UMUR . ...Th _,
A. BAGIAN PENDA ARAN PASIEN PRO &AWAT IMAP DI IGD / IRJA
; " "ASESIVIEN “"
1. keyakinan dan nitai-nilai pasien den keluarga Agam4 :
‹ lslan› ! i Xristen Ei Katolik o Hindu o Budhe o ........._.......................
2. KemJr»pua‹› membaca, tingkat pendldlkun dan bahasa yang digunakan :
Baca T‹ifîs . ia bisa o Kumng ; Tingkat Pendldfkan : a SD o SLTp o SLTA O ...... .... ; 8ahasa seharFhari : o IndoneSia Et tnggrls O lsyaMt O .•....-..•-j p•••=•j=••• • : O Y6 o T•dak
3 Hamb»tan emnsioncl dan motivant : oTidck ada Hambatan o ada hambatan emoslonol o ada hambaGn mottvasl
keterh.tt.1s.›n fï?tk. t:îa•i kmgnit.f : o Tldak ada hambatan o Kesadaran menurun o kelemahan umum o penglihatan terganggu o pengllhaGn terganggu
Kx•secfi.i.*f• j:uuiLfn tzntuk monCrima ij•ifOrîTtpSi • j rnAU & mampu = diwakilkan oleh kelua€ga ....,...............................,.,.............
P‹t›h.an i‹na pcmbelajaran : Et verbal o Yul‹san dan gambar o Audio vcisual Demontrasi

EDUKATOR P€NERIMA
o Sudah menyerti O Su • -.—.
c Re-edc kasi

B. bAtlAN MECfIS DOlFTER

c› Sudah mengerti

c' Re-demo

/ C. B 4GIAN RAWAT SMAP

) o Leaflet o Sudah mengerti
o Re-edukaSl
o Re-cicmo o Re-odutast
 Scanned with CamScanner
O L0£90t o Sudah mengfiNi
O RC•WdUt0tl
o Rw-demo

cSmAhwwmpwM e o
? Re-erfukJsi
; ‹- Re-demo

o Sudah mengerti n Sudah mengeru

o Re-demo
‹ Sudah merxje‹t• }
u Re-edukasi n Re-edukosi .
o 6tmykah sST •› Re-den›o '

o Umum oNdwhweng*rfl o o n Sudah mongerti

o Re-edukasi ‹› Re-edukasi
o PerawaNn Luka
o Re-demo • Re-demo
o Penggunaan APD
› Per•lamn ¥rsehctan

!t*«•°" ° \%' i

o W•Wei , . Sudah mengei ct

‹› fTe-edukas‹
o Re-demo • Re-demo

o Sudah mengeni u Sudah mengcrtt

o Ra- dukasi o Re-edukasi
c 9e4emo • t‹e-dems

o Le*9e* o Scdah mengeni

o Re•eduLafi o Re-eduka1
o T*msavdt
oHNBmm
I
Suda' men¿;er• ""
Re-edu»a>i
-. Re-demo
o -=---...-......
 " «” «—:“‹:::c=;to“

5
PENJELASAN DPJP
TERHADAP PASIEN / KELUARGA
TENTANG KONDISI KESEHATAN PASIEN
¥ang bcrtanda tangan dl bawah Uni, zd›I›h §6$lgft / kelMarga paslen :

Tanggal Lahir : ::.

Dlrawat di
Telah menerima penjelasan tentang kondisi sakit yang dialami oleh paslen tersebut, secara jelas oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (oPJP) / dokter .yang merawat pasien. Informasi yang diberikan
adalah tentang:
Kondisl kesehatan pasien
Prioritas Kebutuhan Paslen

3
Hasil pemeriksaan penunjang
yang pentlng

Diagnosa
Terapi
Prognosa Bonam (Baik)
(XemungklnanDedepan) Dubla ad malam (Sedang)
Malam (Kondisi perlu pengawasan s/d Jelek)
Rencana tindakan (bila add)
Apabila ada kemungklnan hari selama perawatan dltemukan perkembangan -perkembangan baru
sehubungan dengan kesehatan / sakit yang dialami pasien, akan disampaikan IagLoleh DPJP yang
menangani pasien tersebut.
Apablla anggota keluarga menghendakl informasi lagi tentang kondisi pasien, dapat mengatur waktu
pertemuan dengan DPJP terkalt untuk menerima penjelasan lebih lanjut tentang kondisl kesehatan
pasiet1.
Xab Semarang,
Jam ›
Dokter yang merawat
Pasien / Keluarga saiisl (Perawat Jaga)

dr.

Scanned with CamScanner

 RM. IRhlA 10.3 ltev. 1

PELAYANAN KEROHANIAN
1. PERMINYAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan di bawah lni :

Nama Umur : .............,. Jenis Kelamln Laki-laki /Perempu.›r›
Alamat ............................... .... .. . ...................................... ............. ...
Agama : .......................,............... No Telp : ..',.....,.............,............„..,..., .,.,.„....,.........„....
Hubungan dengan pasien : Suaml / lstrl / Anak / Ayah / Ibu ' (.,..............,..„...,.. loin-loin, sebutLcn)
Nama .. . ... . . ...,... Umur : ...... Jenis Kelamln : Laki-laki /Pere+ r› u‹in
Alamat
Agama : ..„.,.....,...................,..,..., No Telp : ...... ................ ...„...........

Dengan ini memlnta diberikan pelayanan kerohanlan .,............................„..„...„..„... Iert\adap

Say8/5uaml / lstrl / Anak / Ayah / lbu *.

Kab.Semarang,.,............,........,............... ....

Perawat Pemohon,

. . . .. . . ..... .
Nama don tanda tangon Nama dan tor›do tangan

. ' Coret yang tldak perlu

II. PE! .KEY.NAA.N PELAYANAN KEROHAN.IAN

Sehubunyan dengan kondisl kesehatan pasien, bersama ini kami tin pelayui .u
kerohanlan .....,.,...,.............., telah melaksanakan pelayanan kerohanlan terhadap Saya/Su. ri›i /
lstri / Anak / Ayah / lbu ’.
Materi : ....................................„.,..,....,..,.........

Kab. Semarang,.....,.....................
Pemohon/Keluarga Paslen Petugas Kerol anian,

........... .. .. . .. .. . .. ...
Nome doe tanda tangan Noma dari tanda tongan “

” *oret yang tidak prrlu

"""”"”""'"""’"“'“”“"“"”"’““"’""""”"’' ””’
Scanned with CamScanner
Scanned with CamScanner
 Tui1p¿xtil Musuk RS : No RrgLucr
Tanggal Keluar RS : Agema

KODE RUJUKAN
RINGK.*S.4N PERAYATAtJ PAS y
('l'ulislah ù-•ng•n hunif cetak)

4LERGf
DIAGNOSA IvfASLIX
fNDIKASI DIRAWAS
P?fvIER!KSAAN
?lSlK

H \SIL
ri:MLI.ir.s.‹A
FENUHJANG
7ERAPI LAMA
YANG DIBERIICAN
3AAT DI RS

DIA GNOSA UTAM*(HANYAADA6ATUDIAONO@*UTA M*)

NO@

NO{ TGLT1hDAKAM)
l !’

NO (

2 )

4 )

Scanned with CamScanner

oXnisiD*siz.x

OBAT 'ANG DfBAW.‹t PULA.IG

NAIvIA OBAT ATURAN PAXAI

Diambtl

Scanned with CamScanner

 ‘ Poli BAB: D Notlnnl, o ItooctiJwtl o Dlgrn o BgrlgndJr2

(• i ), iek»(+ I
Kzc DfAH•EEcxiHAiJ YAHo TAifPzK PADA SCRoRiM i.
smea@,(+/.):mmai**a(+/. s*m,wmm(*f.)
MM*N (+/)8plmd#Hfi(D.)TmiyA’sMsoymn(+f

c 7•J0 : N
Pe rtH-n PUT
- TD ' ......... nimH , 5 .......... ‘C. ---•••••

: o Yr ; o Tldak

n Yi ; o Tidck

Scanned with CamScanner

 o0M
o0M
TmodmT*mgzs :

Scanned with CamScanner

 DAT*
( ) KixazigPerg«ahuan
( ) Pcnurunan penwatan dirt

( ) Kurang Pangetahuan

» &eW› C r «..-
@WAYATM43AtAMBM
I ID I I r - I l›ea I lwxs«=•o 11......
ȣeWdnWa8xmhSAh : 1s task
e›wn«smat ( ›wunoa
• z« a it )0rN»a«ci ›r«a.‹ io‹•xz«t‹ lz›••yx.i i»x»r • ‹ IcangsuanInt•rzMsosi•I

”dti !»m«-‹‘fii‘i i/I” I ” ' ” ""

-”T«hsa«a›«/é»:
8' FstinixAzn 8aButiAzn ttv. lazés• nlatllian
. e‹›au: l j, zzz( I,»i‹›‹w I I,› •• ••xiriI I

- ai• zzz: w•a•l 1. z•‹•w‹ I

• : —W H••
• Wom: ,4‹hdarsh: Yz I ) tl4sk( I, ltuk4›an a«t bM
WW
BAB
• role zAs;MmaI( ), rsneJps›I( ), 4I»ts I ). bsrlpxl!r( l• bxd•mh I I
• .,_ ..,. Musksn zaetBM: .. .....,.. ..

Scanned with CamScanner

Scanned with CamScanner
 Scanned with CamScanner
INTERvENsi )NAMA I r‹O. DP
I<***RA.WATAN )RUANG ) TGL/JAM
DIAGNOSE KEPERAWATAN
PERUBAHAN POLA MAKAH
TUJUAN ( NOC 3 INTERVENSI ( NÏC ) T GL :
Setelah dilakuLan tindakan kcpczawatan o Monitor keadaan umum. •tus • iran dan nutrisi serta S :
selama .... x 24 jam, pola THU SI tanda-tanda vital
$LN .. .

o
Monitor adanya mual, mtmtah. intake dan output
Vitel sign dalam batas nofmal
o Adanye pcningkatan berat badan dan ”
Monitor turgor kulit dan perubahan pigmcntasi
bctat b•dsn scsua• dengan tinggi O Monitor Lingkungan dan pcron kcluarga selama makan so Ye Vxtak
badan - u Monitor kadar albuyiitu total proicin, Hb dan Ht
o Tidak ada tanda malnutrisi o Catat adanya cdema. fiipercmik. hipcrtonik papilla A
n Menunjukkan ketcraturaYl P° * lidah. cavitas oral. dan catat jika lidah brrwana ungu
asupan nuwÏS magenta
o Ajarf:an pola mak:an teratur.
o Kolabomsi dengan doktcr untuk tezapi vitamin dan
cairan nutrisi jika diperlukan
o Koia »-r v•••s••• ahli gizi unruk mcnentukan jumlah
asupan yang dibutuhkan pasicn
Nsaia PPJP: