Dokter ruangan : dr.

Alif
BED : 2.1.4 Koas : Zoe Badawi

Pemeriksaan Lab/
Identitas Keluhan Diagnosa Terapi Perencanaan
Penunjang
Nama : Mhd. S : Lemas (+), Demam (+) Hasil lab Tanggal - Tirah Baring - Cek darah
Yasir 24/09/2018 - Bisitopenia ec - IVFD NaCl 0,9% 20 lengkap
O : Sensorium : Compos Mentis MDS gtt/i (makro) post
JK: Laki-laki TD : 130/70 mmHg Hematologi + Hemoptisis ec - Diet MB transfusi
HR : 90 x/i - Hb : 6 g/dL TB Paru - Tab PCT 500 mg trombosit
Umur : 25 Tahun RR : 18 x/i - Eritrosit : 1,83 dd Pneumonia 3x1 - Capini
T : 37,1 ºC x106/µL dd malignancy Score
RM : 00.74.46.53 Capini Score : 3 - Leukosit : - Hipokalemia (2,8)
6.780/µL - Hiponatremia
Tanggal masuk: Kepala : Mata Conjunctiva - Trombosit : (128)
23 September Palpebra Inferior Anemis 18.000
2018 (+/+), Sklera Ikterik (-/-) - Hematokrit : 17%
T/H/M : Dalam batas normal - MCV 91 fL
Hari rawatan : Leher : TVJ R-2 Cm H2O, Trakea - MCH 32,8 pg
Hari Ke-2 Medial, P. KGB (-) - MCHC 35,9 g/dL
Thoraks : Inspeksi : Simetris - RDW 16,8 %
DPJP : dr. Palpasi : SF ka=ki - MPV 11,6 fL
Dairion Gatot, Perkusi : Sonor - PCT 0.02 %
Sp. PD-KHOM Auskultasi : SP : - PDW 11,8 %
Vesikuler
ST : Ronkhi Hitung Jenis
(-/-), - Neutrofil : 6 %
Wheezing - Limfosit : 51 %
(-/-) - Monosit : 4 %
Abdomen : Inspeksi : Simetris - Eosinofil : 0 %
Palpasi : Soepel - Basofil : 0 %
H/L/R Tidakteraba - Neutrofil Absolut
Perkusi : Timpani : 1,18 x 103/ µL
Auskultasi : peristaltik - Limfosit Absolut
(+) dalam : 2,67 x 103/ µL
batas normal - Monosit Absolut
: 2,92 x 103/ µL
 - Eosinofil Absolut
Ekstremitas : Edema (-/-) : 0.00 x 103/ µL
(-/-) - Basofil Absolut
Akral angat(+) : 0.01 x 103/ µL
CRT <2
 Dokter ruangan : dr. Lydia
BED : 3.2.5 Koas : Astriyani Br Kemit

Pemeriksaan Lab/
Identitas Keluhan Diagnosa Terapi Perencanaan
Penunjang
Nama : Rosartaty S : Muntah hitam (+) Hematologi - Tirah Baring - USG
- Hb : 10.4 g/dL - Hepatik - IVFD D5% 10 gtt/i Abdomen
Umur : 49 Tahun O : Sensorium : Compos Mentis - Eritrosit : 2.74 enselopati Gr. I (mikro) untuk
TD : mmHg x106/µL - SH stadium DC - IVFD Corrapusin persiapan
RM : 00.71.03.51 HR : x/i - Leukosit : - Pneumonia CAP Hepar 1 fls/hari - Gastrokopi
RR : x/i 20,480/µL dd TB Paru - Injeksi Cefotaxim 1 untuk
Tanggal masuk: T : ºC - Trombosit : - PSMBA ec g/8 jam/iv penjadwalan
16 September 102,000 Varicial - Inj Lansopraole
2018 Kepala : Mata Conjunctiva - Hematokrit : 29% bleeding 2amp lalu lanjut 30
Palpebra Inferior Anemis - MCV 106 fL - Hipoalbuminem mg /12 jam/iv
Hari rawatan : (+/+), Sklera Ikterik (+/+) - MCH 38 pg ia (1,9) - Inj As. Traneksamat
Hari Ke-1 T/H/M : Dalam batas normal - MCHC 35.7 g/dL - Anemia ec 1 amp/8jam/iv
Leher : TVJ R-2 Cm H2O, Trakea - RDW 15.9 % Perdarahan - Inj vit. K 1 amp/24
DPJP : dr. Ilhamd Medial, P. KGB (-) - MPV 11.1 fL (10,4) jam /IM
Sp.PD-KGEH Thoraks : Simetris Fusiformis - PCT 0.110 % - Sub. Albumin (2,5-
SF ka=ki - PDW 12.4 % 1,9)x90x0,8=43,2
Sonor miq
SP : Bronkial pada Hitung Jenis - Inj furosemide 1
lapangan paru kiri - Neutrofil : 82.0% amp/2
tengah - Limfosit : 10.80% - Laxadin syr 3 x CI
ST : Ronki basah pada - Monosit : 7.10% - Tab Azitromicin 1 x
lapangan paru kiri - Eosinofil : 0.00% 500mg
tengah - Basofil : 0.10% - Tab Propanolol 2 x
Jantung : S1, S2 reg, murmur (-), - Neutrofil Absolut 10mg
gallop (-) : 16.77 x 103/ µL - Tab Spironolactone
Abdomen : Simetris - Limfosit Absolut 2 x 100mg
Soepel, H/L/R Tidak : 2.21 x 103/ µL
teraba, - Monosit Absolut
Timpani : 1.46 x 103/ µL
Normoperistaltik, - Eosinofil Absolut
Shifting dullness (+), : 0.01 x 103/ µL
Undulasi (+) - Basofil Absolut
 : 0.03 x 103/ µL
Ekstremitas : Edema (-/-)
(+/+) NRBC :0.3%
Akral angat(+)
CRT <2 Kimia Klinik

Analisa Gas Darah:

- pH :7.478
- pCO2 : 19.7
mmHg
- pO2 : 176.4
mmHg
- Bikarbonat
(HCO3) : 14.3
U/L
- Total CO2 : 14.9
U/L
- Kelebihan Basa
(BE): -6.5 U/L
- Saturasi O2 : 99.3

Hati :
- Albumin : 1.9
g/dL

Metabolisme Karbohidrat
:
- Glukosa Darah
(Sewaktu) : 112
mg/dL

Ginjal :
- Blood Urea
Nitrogen (BUN)
:13 mg/dL
- Ureum : 28
mg/dL
- Kreatinin : 0.79
mg/dL
Elektrolit
- Natrium :125
mEq/L
- Kalium : 4.4
mEq/L
- Klorida : 100
mEq/L
 Dokter ruangan : dr. Lydia
BED : 3.2.6 Koas : Astriyani Br Kemit

Pemeriksaan Lab/
Identitas Keluhan Diagnosa Terapi Perencanaan
Penunjang
Nama : Nurainun S : Perut Membesar (+), Perut Hematologi - Tirah Baring - Sudah
Siregar terasa menyesak berkurang (+) - Hb : 8.6 g/dL - Hepatoma - IVFD NaCl 0,9% 20 konsul
- Eritrosit : 2.85 Seluler gtt/i (makro) Departemen
Umur : 46 Tahun O : Sensorium : Compos Mentis x106/µL - Hepatitis B - Diet Hati II Paru,
TD : 130/70 mmHg - Leukosit : - Hiponatremia - Injeksi Cefotaxim radiologi
RM : 00.74.57.20 HR : 112 x/i 12,250/µL (Sudah koreksi) 16 mg/8 jam/iv sebagai
RR : 20 x/i - Trombosit : - Tab Ranitidin 2 x 1 tindakan
Tanggal masuk: T : 36,3 ºC 551,000 - Tab Furosemid 2 x 1 - Konfirmasi
11 September - Hematokrit : 25% - Tan Spironolactone untuk
2018 Kepala : Mata Conjunctiva - MCV 87 fL 1x1 psikosomatis
Palpebra Inferior Anemis - MCH 30.2 pg TACI
Hari rawatan : (-/-), Sklera Ikterik (-/-) - MCHC 34.5 g/dL - Susul hasil
Hari Ke-4 T/H/M : Dalam batas normal - RDW 20,2 % HBV DNA
Leher : TVJ R-2 Cm H2O, Trakea - MPV 10.1 fL untuk
DPJP : dr. Masrul Medial, P. KGB (-) - PCT 0.560 % pemberian
, Sp. PD-KGEH Thoraks : Simetris - PDW 9.6 % Setpar bun
SF ka=ki
SP : Vesikuler melemah Hitung Jenis
pada paru kiri - Neutrofil :
ST : Ronkhi (-/-), 77.30%
Wheezing (-/-) - Limfosit : 11.30%
Jantung : S1, S2 reg, murmur (-), - Monosit : 9.20%
gallop (-) - Eosinofil : 1.50%
Abdomen : Simetris menbesar - Basofil : 0.70%
Soepel, H/L/R Tidak - Neutrofil Absolut
teraba, : 9.47 x 103/ µL
Normoperistaltik, - Limfosit Absolut
Shifting dullness (+), : 1.38 x 103/ µL
Undulasi (+) - Monosit Absolut
: 1.13 x 103/ µL
Ekstremitas : Edema (-/-) - Eosinofil Absolut
Akral angat(+) : 0.18 x 103/ µL
CRT <2 - Basofil Absolut
: 0.09 x 103/ µL

Kimia Klinik

Elektrolit
- Natrium :126
mEq/L
- Kalium : 3.1
mEq/L
- Klorida : 89
mEq/L