IBU HAMIL DENGAN DIABETES MELITUS

A. Pengertian
Diabetes mellitus merupakan satu dari tiga (anemia dan saluran kemih)
komplikasi medis pada kehamilan yang paling sering. Terdapat dua tipe diabetes
mellitus. Tipe 1 (bergantung insulin) adalah diabetes yang diperantarai oleh
sistem imun dan timbul pada orang genetik rentan. Tipe 2 (tidak bergantung
insulin) adalah mulai terjadi lebih lambat dengan peningkatan kadar insulin
serum, mempunyai kmponen pewarisan yang kuat, biasa terjadi pada orang
dewasa yang kegemukan atau hamil.
Klasifikasi diabetes pada kehamilan

Kelas Ciri Khas

A Diabetes hanya didasarkan pada uji toleransi glukosa yang
abnormal
B Onset diabetes diatas 20 tahun, lama diabetes 10-19 tahun, tidak
ada penyakit vaskular
C Onset diabetes antara 10-19 tahun, lama diabetes 10-19 tahun,
tidak ada penyakit vaskuler
D Onset diabetes <10 tahun, lama diabetes >20 tahun, terdapat
penyakit vaskuler
E Sama dengan kelas D, ditambah dengan pengapuran pembuluh
darah
F Sama dengan kelas E, ditambah dengan nefropati
H Penyakit arteri coroner
R Retinopati proliferasi meligna

B. Pengaruh DM terhadap Kehamilan dan Persalinan

1. Infertilitas dan abortus meningkat pada pasien diabetes yang tidak terkontrol.
Mengontrol ketat glukosa akan menghindari resiko ini, keseimbangan cairan
dan elektrolit ibu terganggu sehingga ibu dan bayi dapat edema. Insiden
polihidramnion, peningkatan kelainan kongenital.
2. Kelainan
Kelainan yang paling umum adalah jantung dan sindrom regresi kaudal.
Persalinan dan kelahiran premature dan kemungkinan janin besar (giant
baby) >4000 gr. Resiko kematian janin meningkat karean ketidak stabilan
glukosa ibu.
C. Diabetes Gestasional
Bahwa gangguan terjadi dipicu oleh kehamilan, mungkin akibat
perubahan fisiologis berlebihan pada metabolisme glukosa. Diabetes gestasional
adalah diabetes awitan dewasa atu tipe 2 yang terungkap atau munsul selama
kehamilan. Kekhawatiran perinatal adalah pertumbuhan janin yang berlebihan,
yang dapat menyebabkan trauma lahir. Yang terpenting adalah pada waita yang
mengalami diabetes gestasional akhirnya akan mengalami diabetes overt dalam
20 tahun berikutnya dan anak-anakna akan rentang terhadap diabetes dan
kegemukan.
Efek pada ibu dan janin dengan diabetes gestasional dengan peningkatan
glukosa puasa terjadi kematian janin saat lahir yang tida di ketahui
penyebabnya. Efek merugikan pada ibu mencakup peningkatan frekuensi
hipertensi dan seksio sesarea.
Pada bayi terjadi makrosomia yaitu bayi yang lahir dengan berat badan
yang berlebihan. Fokus perinatal adalh menghindari perlahiran sulit akibat
makrosomia disertai dengan distosia bahu. Secara spesifik, ibu yang mengidap
diabetes gestasional mengalami pengendapan lemak berlebih di bahu dan
badan, sehingga rentan distosia bahu. Bayi gemuk dari ibu diabetik lebih sering
memerlukan seksio sesarea atas indikasi disproposisi sefalopelvik. Kegemukan
ibu merupakan faktor resiko indipenden dan lebih penting disbanding dengan
intolerasi glukosa. Juga merupakan faktor perancu dalam diagnosis diabetes
gestasional.

D. Diabetes Overt
1. Efek pada Janin
Perbaikan suveilans janin, perawatan intensif dan pengendalian metabolik
ibu.
a. Abortus
Abortus spontan terjadi karena kontrol glikemik yang buruk selama
trimester 1. Wanita dengan diabetes tipe 1 yang konsentrasi postprandial
diatas 120 mg/dl yang tampak beresiko tinggi mengalami abortus.
b. Persalinan Preterm
Diabetes overt yang muncul sebelum kehamilan adalah faktor resiko
pelahiran aterm.
c. Malformasi
Merupakan penyebab hampir separuh kematian perinatal pada kehamilan
dengan diabtes. Peningkatan malformasi adalah akibat dari kurang
terkontrolnya diabetes baik sebelum konsepsi ataupun selama awal
 kehamilan. Anomaly janin berkaitan dengan tingginya kadar hemoglobin
terglikosilasi dan vaskulopati diabetes serta durasi penyakit yang lebih dari
10 tahun.
2. Efek pada Ibu
Diabetes dan kehamilan saling berinteraksi secara sigifikan, sehingga
kesejahteran ibu dapat mengalami gangguan serius. Kematian saat hamil
jarang terjadi, namun pada wanita demgan diabetes kelas H hanya separuh
yang bertahan hidup selama hamil.

E. Pengobatan
1. Perawatan Antenatal
a. Maksimalkan terapi sebelum terjadi kehamilan
b. Penentuan dekstrosa dengan fingerstick
Glukosa darah harus dipertahankan rata-rata 100mg/dl plus minus 10
mg/dl. Nilai maksimum tidak boleh lebis dari 120 mg/dl.
c. Sesuaikan diet
Dengan keadaan gizi yang ideal berdasarkan tinggi badan, berat badan
dan bentuk tubuh. Yang tujuannya untuk mencegah hiperglikemia selama
keadaan puasa dan postpronidol (setelah makan). Contoh komposisi
dietnya adalah sebagai berikut:
50% karbohirat : 1050 kkal = 256 gram
25% protein :525 kkal = 128 gram
25% lemak :525 kkal = 56 gram
Juga berikan vitamin, mineral dan suplemen makanan sesuai dengan
kebutuhan.
Penyuluhan gizi penting dilakukan untuk:
1) Untuk memberikan zat gizi yang diperlukan ibu dan janinnya
2) Untuk mengendalikan kadar glukosa
3) Untuk mencegah kitosis akibat kelaparan
Berikut table asupan harian dan pertambahan berat badan selama hamil yang
dianjurkan bagi wanita dengan diabtes gestasional:

Berat saat ini Asupan kalori Pertambahan Berat

(berkaitan dengan harian (kkal/kg) yg dianjurkan selama
Berat ideal) Kehamilan
<80-90% 36-40 28-40
80-120% (ideal) 30 25-35
120-150% 24 15-25
>150% 12-18 15-25

d. Olahraga
 Olagraga yang sesuai adalah menggunakan otot tubuh bagian atas atau
tidak menimbulkan stres mekanik. Latihan kardiovaskuler untuk bagian
tubuh atas menurunkan kadar glukosa darah. Efek olahraga pada kadar
glukosa muncul setelah 4 minggu
e. Obat hipoglikemik oral
Obat penurunan glukosa oral tidak dianjurkan pada ibu hamil.
f. Konsultasi
g. Memberikan insulin.
Biasanya kebutuhan insulin lebih besar selama kehamilan. Diet dan insulin
harus diatur sesuai dengan kadar gula darahnya. Zat-zat hipoglikemi oral
yang bersifat teratogenik tidak boleh di gunakan selama kehamilan.
Kombinasi insulin biasanya insulin aksi pendek dan menengah dan
biasanya diberikan dalam 2-3 dosis/hari. Rasio neutral protamine
Hagedorn (NHP) per insulin regular sebaiknya 2:1 pagi hari dan 1:1 pada
malam hari, dan total pagi harus dua kali total malam hari.
h. Penilaian rutin
i. Pemantauan janin
2. Persalinan dan Pelahiran
a. Pertimbangkan kelahiran elektif
Hampir semuanya dapat melahirkan per vaginam jika presentasi vertex
dan keadaan lainnya memungkinkan.
b. Dosis insulin biasanya tidak diberikan saat persalinan dan digunakan infus
insulin untuk mengatasi glukosa darah yang dipantau setiap jam.
3. Penatalaksanaan postpartum
Nilai status diabetes ibu selama nifas, karena dapat terjadi perubahan yang
luar biasa selam nifas ini. Misalnya, dosis insulin setelah melahirkan hanya
memerlukan sepertiga dosis insulin pada kehamilan lanjut.
4. Kontrasepsi
Tidaka ada satupun metode kontrasepsi yang cocok untuk wanita dengan
diabetes. Diabetes membawa resiko penyakit vascular dan esterogen dalam
kontrasepsi oral secara statistic meningkatkan tromboembolisme, stroke dan
infark miokardium. Disarankan untyk tidak menggunakan kontrasepsi oral.
Para dokter pun juga tidak menganjurkan pemakaian alat kontrasepsi dalam
rahim pada wanita diabetic, karena kemungkinan meningkatnya resiko infeksi
panggul. Dengan alasan tersebut banyak wanita atau ibu dengan diabetes
terutama diabetes overt memilih sterilisasi.

F. Prognosis
Penanganan bersama ahli penyakit dalam, kebidanan dan ahli kesehatan
anak akan menurunkan kesakitan dan kematian iu dan perinatal. Penanganan
dan pengobatan yang tidak tepat merupakan faktor utama penyebab kematian
ibu yang sebenarnya. Peningkatan retinopati dan nefropati diabetika terjadi pada
sebagian besar pasien atau wanita selama kehamilan.
 Faktor-faktor yang memepengaruhi kelangsungan hidup janin adalah
beratnya diabetes, pengendalian diabetes selama kehamilan, fungsi plasenta,
perdarahan plasenta, preeklampsia-eklampsia, polihidroamnion dan penghentian
kehamilan. Penghentian kehamilan dapat dibenarkan pada keadaan-keadaan
tertentu seperti retinopati diabetic, retinitis proliferans, dan penyakit vascular
berat (serebral atau koroner).

IBU HAMIL DENGAN HIPERTIROID

A. Hipertiroidisme
Adalah kadar tiroid yang lebih dari normal. Beberapa tanda yang dapat
membantu adalah:
 1. Takikardi yang melebihi peningkatan yang biasa terjadi pada saat
kehamilan
2. Kecepatan nadisaat tidur menigkat abnormal
3. Tiromegali
4. Eksoftalmus
5. Kegagalan pada wanita yang tidak kegemukan untuk menambah berat
badan walaupun asupan makanan normal atau meningkat.

B. Tiroktoksikosis dan kehamilan

Kausa tirotoksitosis pada kehamilan adalah penyakit graves, suatu proses
autoimun spesifik organ yang biasanya berkaitan dengan autoantibodi
perangsang tiroid. Selama kehamilan aktivitas antibody perangsang tiroid
berkurang pada wanita yang berpenyakit graves yang disertai oleh remisi kimiawi
selama sepanjang kehamilan. Antara 1-4 bulan postpartum banyak ibu yang
yang mengalami rekurensi antibody antitiroid disertai hipertiroksinemia.
Menurunnya kadar antibody terjadi seiring meningkatnya kadar antibody
penghambat tiroid. Disertai penurunan kadar tiroksin bebas selama kehamilan
dan pemulihan ke basal pada 4 bulan postpartum.
C. Pengobatan
Tiroktoksitosis selama kehamilan umumnya diterapi secara medis.
Hipertiroidisme selalu dapat dikendalikan oleh obat-obat tioamida. Seperti
propilourasil, karena obat ini bekerja secara parsial yang menghambar konvrsi T 4
kenjadi Ty kurang dapat melewati plasenta disbanding dengan metimazol dan
tidak berkaitan yang dengan aplasia kutis.
Tiroidektomi, dilaksanakan setelah tiroktoksitosis terkontrol secara medis.
Karena meningkatnya vaskularitas kelenjar tiroid selama kehamilan, pembedahan
ini sulit disbanding dengan keadaan tidak hamil.

D. Hasil Kehamilan
Hasil kehamilan pada wanita tirotosik bergantung apakah control
metabolisme tercapai atau tidak. Wanita yang tetap hipertiroid setelah diterapi
dan tidak diobati, akan terjadi peningkatan insiden preeklamsi, gagal jantung
dan gangguan perinatal.

E. Efek Tirotoksitosis pada Neonatus

 Neonatus mungkin akan mengalami torotoksitosis transien yang terkadang
memerlukan terapi obat antitiroid. Sebaliknya, pajanan obat secara
berkepanjangan in utero dapat menyebabkan hipotiroidisme pada neonatus.
Namun setelah dilakukan banyak penelitian, tidak ditemukan efek samping pada
tumbuh kembang apabila dibandingkan dengan kelompok control yang usianya
sepadan.

F. Tirotoksitosis Neonatus setelah Ablasi Tyroid Ibu

Setelah dibuat eutiroid oleh pembedahan atau radiasi, wanita dengan Graves
terkadang melahirkan bayi dengan tanda tirotoksitisis termasuk gondok dan
eksoftalmus. Yang ini terjadi akibat antibody perangsang tiroid ibu melintas
melalui plasenta. Tirotoksitosis janin ini dapat menyebabkan kematian janin.

G. Tirotoksitosis Subklinis
Yaitu rendahnya konsentrasi trotropin serum disertai oleh kadar T 3 dan T4
serum yang normal. Efek jangka panjangnya tidak diketahui. Keadaan ini dapat
menyebabkan artmia, hipertrofi jantung dan osteopenia.
H. Pengobatan
Pengobatan hipertiroid terdiri atas :
a. Pemberian obat antitiroid. Bekerja mencegah sintesis hormone dari sel
tiroid, tetapi tidak menghentikan pelepasan hormone tiroid yang sudah
terbentuk. Dosis obat tergantung pada keadaan hipertiroid dan minggu
gestasi.
b. Obat penyekat beta (beta blokcker). Seperti obat propranolol, carteolol
sering digunakan baik sebagai pengobatan hipertiroid. Penggunaan
propranolol pada kehamilan dapat mengakibatkan beberapa efek samping
seperti plasenta kecil, gangguan pertumbuhan janin, bradikardi postnatal
dan hipoglikemi.
c. Pembedahan. Tiroidektomi subtotal hanya dilakukan pada keadaan
tertentu seperti pada penderita yang alergi terhadap obat antitiroid atau
yang mengalami penekanan oleh struma.
d. Pengobatan saat laktasi. Pada akhir kehamilan proses autoimun akan
berkurang sehingga pada akhir kehamilan umumnya wanita hamil akan
menjadi eutiroid. Setelah bersalin, kekambuhan terjadi pada 6 bulan
pertama. Oleh karena itu pemeriksaan fungsi tiroid pada 3 bulan dan 6
bulan pertama sebaiknya dilakukan. Apabila terjadi hipertiroid kembali
maka harus segera dimulai dengan obat antitiroid. Sampai sat ini obat anti
tiroid yang aman dan tidak menembus plasenta ialan PTU.