Anda di halaman 1dari 5

No PD No Nira Nama Tempat lahir

1
2
3
4
5

KETERANGAN PENGISIAN :
1 NO : DIISI DENGAN NOMOR URUT ( SUDAH JELAS )
2 PD : DIISI DENGAN NAMA PROPINSI PROPINSI
3 NO NIRA : DIISI DENGAN NOMOR ANGGOTA PPNI, PENULISAN DIAWALI DENGAN TANDA PETIK ( ' )
4 NAMA : DIISI DENGAN NAMA LENGKAP ; TIDAK MEMAKAI GELAR ; TIDAK MEMAKAI TANDA APAPUN ( CONTOH : MA'M
5 TEMPAT LAHIR : DIISI DENGAN TEMPAT LAHIR SESUAI DENGAN AKTA KELAHIRAN / IJAZAH
6 TANGGAL LAHIR DIISI DENGAN FORMAT: TAHUN-BULAN-TANGGAL ( 1984-03-27 ) ; MEMAKAI FORMAT INDONESIA
7 JENIS KELAMIN : DIISI DENGAN TULISAN LAKI-LAKI (TANPA SPASI) / PEREMPUAN
8 PENDIDIKAN : DIISI DENGAN TULISAN : SPK, D1, D3, S1, S2 ( HANYA JURUSAN KEPERAWATAN YG DICANTUMKAN )
9 NO STR : DIISI DENGAN NOMOR STR, PENULISAN DIAWALI DENGAN TANDA PETIK ( ' ) DAN TIDAK ADA SPASI DIANTARA
10 ALAMAT : DIISI SESUAI DENGAN KTP
11 NO. INSTANSI : DIKOSONGKAN
12 ASAL INSTANSI : DIISI DENGAN NAMA RS DAN KOTA ( MIS ; RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG )
13 SERTIFIKAT HD : DIISI DENGAN TULISAN YA ATAU TIDAK
14 TAHUN : DIISI DENGAN TAHUN KELUAR SERTIFIKAT / KALAU BELUM PERNAH KOSONGKAN SAJA TANPA MEMAKAI TAN
15 SERTIFIKAT CAPD : DIISI DENGAN TULISAN YA ATAU TIDAK
16 TAHUN : DIISI DENGAN TAHUN KELUAR SERTIFIKAT / KALAU BELUM PERNAH KOSONGKAN SAJA TANPA MEMAKAI TAN
17 EMAIL : DIISI DENGAN NOMOR EMAIL MASING MASING
NO. REGISTRASI : DIKOSONGKAN
Tgl Lahir Jenis Kelamin Pendidikan No STR

A APAPUN ( CONTOH : MA'MUN ; SEHARUSNYA DITULIS MA MUN )

KAI FORMAT INDONESIA

AN YG DICANTUMKAN )
TIDAK ADA SPASI DIANTARA SEMUA ANGKA

SAJA TANPA MEMAKAI TANDA APAPUN

SAJA TANPA MEMAKAI TANDA APAPUN


Alamat
No
Instansi Asal Instansi Sertifikat HD Tahun Sertifikat CAPD
Tahun Email No Registrasi

Anda mungkin juga menyukai