1
2
3
4
5
KETERANGAN PENGISIAN :
1 NO : DIISI DENGAN NOMOR URUT ( SUDAH JELAS )
2 PD : DIISI DENGAN NAMA PROPINSI PROPINSI
3 NO NIRA : DIISI DENGAN NOMOR ANGGOTA PPNI, PENULISAN DIAWALI DENGAN TANDA PETIK ( ' )
4 NAMA : DIISI DENGAN NAMA LENGKAP ; TIDAK MEMAKAI GELAR ; TIDAK MEMAKAI TANDA APAPUN ( CONTOH : MA'M
5 TEMPAT LAHIR : DIISI DENGAN TEMPAT LAHIR SESUAI DENGAN AKTA KELAHIRAN / IJAZAH
6 TANGGAL LAHIR DIISI DENGAN FORMAT: TAHUN-BULAN-TANGGAL ( 1984-03-27 ) ; MEMAKAI FORMAT INDONESIA
7 JENIS KELAMIN : DIISI DENGAN TULISAN LAKI-LAKI (TANPA SPASI) / PEREMPUAN
8 PENDIDIKAN : DIISI DENGAN TULISAN : SPK, D1, D3, S1, S2 ( HANYA JURUSAN KEPERAWATAN YG DICANTUMKAN )
9 NO STR : DIISI DENGAN NOMOR STR, PENULISAN DIAWALI DENGAN TANDA PETIK ( ' ) DAN TIDAK ADA SPASI DIANTARA
10 ALAMAT : DIISI SESUAI DENGAN KTP
11 NO. INSTANSI : DIKOSONGKAN
12 ASAL INSTANSI : DIISI DENGAN NAMA RS DAN KOTA ( MIS ; RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG )
13 SERTIFIKAT HD : DIISI DENGAN TULISAN YA ATAU TIDAK
14 TAHUN : DIISI DENGAN TAHUN KELUAR SERTIFIKAT / KALAU BELUM PERNAH KOSONGKAN SAJA TANPA MEMAKAI TAN
15 SERTIFIKAT CAPD : DIISI DENGAN TULISAN YA ATAU TIDAK
16 TAHUN : DIISI DENGAN TAHUN KELUAR SERTIFIKAT / KALAU BELUM PERNAH KOSONGKAN SAJA TANPA MEMAKAI TAN
17 EMAIL : DIISI DENGAN NOMOR EMAIL MASING MASING
NO. REGISTRASI : DIKOSONGKAN
Tgl Lahir Jenis Kelamin Pendidikan No STR
AN YG DICANTUMKAN )
TIDAK ADA SPASI DIANTARA SEMUA ANGKA