KOP BADAN USAHA

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN

Kepada

Nomor : Yth. Bapak Gubernur

Lamp : Nusa Tenggara Barat
Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Pertambangan Cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Provinsi NTB

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Pertambangan dengan keterangan sebagai berikut:
A. Keterangan tentang perusahaan
1. Nama Lembaga/
Badan Usaha :
2. Alamat :
3. Pimpinan/Kepala :
4. Nomor Telp. :
5. Akta Pendirian
a. Nomor & Tanggal
/perubahannya :
b. Notaris :
c. Pengesahan :
d. Nilai Investasi
(diluar Harga Tanah
dan Bangunan) :

B. Keteragan Rencana Kegiatan/Usaha

1. Rencana Kegiatan :
2. Lokasi :
a. Desa :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
d. Provinsi :
3. Luas :

Terlampir disampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut (untuk IUJP):

1. Surat Permohonan bermaterai dan ditandatangani Direktur perusahaan, dan berisi profil perusahaan,
jenis dan bidang jasa usaha pertambangan yang dimohon, Daftar Tenaga Ahli sesuai bidang pekerjaan,
daftar peralatan sesuai bidang pekerjaan, laporan keuangan;
2. Surat Pernyataan bermaterai berdasarkan lampiran II D Peraturan Menteri Energi Dan Sumber Daya
Mineral Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Energi
Dan Sumber Daya Mineral Nomor 28 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Usaha Jasa Pertambangan
Mineral Dan Batubara dan ditandatangani Direktur perusahaan;
3. Salinan KTP untuk pemohon perseorangan, koperasi dan pemilik perusahaan;
4. Surat Keterangan Domisili bagi perusahaan;
5. Rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya dilampiri Pengesahan Anggaran Dasar
Perusahaan dari pejabat yang berwenang;
6. Salinan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) / Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK);
7. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
8. Foto copy NPWP (Wajib bagi perusahaan);
9. Fotocopy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak; dan
10. Pertimbangan teknis/ rekomendasi dari Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi NTB/ Dinas Instansi
terkait jika dibutuhkan;

Mataram, ……………………………….20……….

Pimpinan Perusahaan

(____________________________)
Tembusan disampaikan kepada Yth:
- Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Prov. NTB di Mataram