KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
BADAN PERWAKILAN MAHASISWA
PANITIA KOMISI PEMILIHAN UMUM RAYA 2017
Alamat : Jalan Kalimantan 37 JemberTelp/Fax (0331) 323450
e-mail: ​bpmpsikunej17@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON BADAN PERWAKILAN MAHASISWA 2017
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

Nama Lengkap :
TTL :
NIM :
IPK :
Alasan Masuk BPM :

Motto Hidup :
Visi :

Misi :
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
BADAN PERWAKILAN MAHASISWA
PANITIA KOMISI PEMILIHAN UMUM RAYA 2017
Alamat : Jalan Kalimantan 37 JemberTelp/Fax (0331) 323450
e-mail: ​bpmpsikunej17@gmail.com

*​Form pendaftaran & lampiran dikumpulkan dalam map

Tabel persetujuan anggota kelas
No Nama Nim ttd
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
BADAN PERWAKILAN MAHASISWA
PANITIA KOMISI PEMILIHAN UMUM RAYA 2017
Alamat : Jalan Kalimantan 37 JemberTelp/Fax (0331) 323450
e-mail: ​bpmpsikunej17@gmail.com

22
23
24
25

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun Lulus Program Pendidikan Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan/Program Studi

RIWAYAT ORGANISASI
Tahun Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Keanggotaan

PENGALAMAN KEPANITIAN
Tahun Nama Kegiatan Organisasi Jabatan

PENGALAMAN PELATIHAN
Tahun Nama Pelatihan Instansi yang menyelengagrakan Tingkat
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
BADAN PERWAKILAN MAHASISWA
PANITIA KOMISI PEMILIHAN UMUM RAYA 2017
Alamat : Jalan Kalimantan 37 JemberTelp/Fax (0331) 323450
e-mail: ​bpmpsikunej17@gmail.com

*NB KHUSUS CALON BPM

Lampiran (dibawa waktu mengumpulkan)
1. Foto formal memakai almamater dan dasi unej 3x4 background biru 2 lembar
2. Foto kopi KTM yang masih berlaku 1 lembar
3. Foto kopi LHS terakhir 1 lembar​ (kecuali angkatan 2017)
4. Foto kopi KRS 1 lembar (khusus angkatan 2017)
5. Foto kopi Sertifikat P2MABA & LKMMTD (Kecuali angkatan 2017)
6. Lampiran surat keterangan mengikuti P2MABA & LKMMTD (Khusus angkatan 2017)
7. Foto kopi sertifikat pelatihan (Jika ada)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini komting:

Kelas :
Nama :
NIM :
Fakutas/Jurusan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengirimkan calon legislatif pengurus BPM dengan
perincian sebagai berikut:
Nama :
Nim :
Kelas :
Angkatan :
sebagai perwakilan mahasiswa kelas .... angkatan 20...

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan saya sendiri.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
BADAN PERWAKILAN MAHASISWA
PANITIA KOMISI PEMILIHAN UMUM RAYA 2017
Alamat : Jalan Kalimantan 37 JemberTelp/Fax (0331) 323450
e-mail: ​bpmpsikunej17@gmail.com

Jember,

______________________
(NIM. )