Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN

PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN


POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704
Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id

FORMAT PENILAIAN SIKAP / PERILAKU


KINERJA KLINIK PRAKTIK PROFESI KMB

N Komponen yang dinilai Range Nilai Keteranga


o n
nilai
A Komunikasi
1 Membina hubungan kepercayaan 0 – 10
dengan klien
2 Responsif terhadap klien 0 – 10
3 Melakukan pendokumentasian dan 0 – 10
pelaporan
Aske
p
B Keterampilan dasar
1 Melakukan pengkajian (anamnesa, 0 – 10
pemeriksaan
fisik dan studi dokumenter)
2 Memberikan askep pada klien dan 0 – 10
keluarga
dengan baik
3 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 – 10
4 Menciptakan keamanan dan 0 – 10
kenyamanan
5 Menggunakan alat secara tepat guna 0 – 10
6 Bereaksi cepat dan tepat sesuai kondisi 0 – 10
klien
C Perilaku profesional
1 Bersikap sopan dan santun 0 – 10
2 Melakukan komunikasi pada klien dan 0 – 10
keluarga
secara terapeutik
3 Melakukan sikap tanggung jawab dan 0 – 10
tanggung
Gug
at
4 Mempertahankan etika keperwatan 0 – 10
5 Menghargai hak asasi dan keunikan klien 0 – 10
6 Mampu bekerjasama dan berpartisipasi 0 – 10
dalam
kegiatan ruangan
Total skor
Total
skor

Nilai x 100% =
=
150

Paraf dan nama Preseptor


..................................................

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774 Jurusan Keperawatan, Jurusan
Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704
Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id

INSTRUMEN PENILAIAN DOPS


STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

NAMA PRESEPTEE : .........................................................


NIM : .........................................................
CAPAIAN PEMBELAJARAN : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................

ASPEK KUNCI ATAU HAL-HAL KRITIS NILAI KOMENTA


BOBOT YANG R
DINILAI (0 -100)
Pengetahuan
kerja
20 % - 30 % SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek
Pengetahuan

Ketrampilan
60 % SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek
ketrampilan

Sikap Kerja :
10 % - 20 % SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek Sikap

Perhitungan :
Nilai Akhir ;
JUMLAH

Ket :

Samarinda, ........................2
0..

Preseptor,

(......................................................
.............)

NIP.

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551