Anda di halaman 1dari 23

A.

Pengertian
Kolelitiasis adalah adanya batu yang terdapat didalam kandung empedu atau saluran
empedu (duktus koledokus) atau keduanya (Muttaqin dan Sari, 2011). Batu empedu
bisa terdapat pada kantung empedu, saluran empedu ekstra hepatik, atau saluran
empedu intra hepatik. Bila terletak di dalam kantung empedu saja disebut
kolesistolitiasis, dan yang terletak di dalam saluran empedu ekstra hepatik (duktus
koleduktus) disebut koledokolitiasis, sedang bila terdapat di dalam saluran empedu intra
hepatik disebelah proksimal duktus hepatikus kanan dan kiri disebut hepatolitiasis.
Kolesistolitiasis dan koledokolitiasis disebut dengan kolelitiasis.
Kolelitiasis adalah inflamasi akut atau kronis dan kandung empedu,biasanya
berhubungan dengan batu kandung empedu yang tersangkut pada ductus kristik dan
menyebabkan distensi kandung empedu (M.Clevo Rendi,2012)

B.Etiologi
Etiologi batu empedu masih belum diketahui secara pasti. Kolelitiasis dapat terjadi
dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak faktor resiko
yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis.
Faktor resiko tersebut antara lain:

1.Jenis Kelamin
Wanita mempunyai resiko 2-3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan
pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi
kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga
meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon
(esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan
aktivitas pengosongan kandung empedu.
2.Usia
Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang
dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan
orang degan usia yang lebih muda.
3.Obesitas
Kondisi obesitas akan meningkatkan metabolism umum, resistensi insulin, diabetes
militus tipe II, hipertensi dan hyperlipidemia berhubungan
dengan peningkatan sekresi kolesterol hepatica dan merupakan faktor resiko utama
untuk pengembangan batu empedu kolesterol.
4.Statis Bilier
Kondisi statis bilier menyebabkan peningkatan risiko batu empedu. Kondisi yang bisa
meningkatkan kondisi statis, seperti cedera tulang belakan (medulla spinalis), puasa
berkepanjangan, atau pemberian diet nutrisi total parenteral (TPN), dan penurunan berat
badan yang berhubungan dengan kalori dan pembatasan lemak (misalnya: diet rendah
lemak, operasi bypass lambung). Kondisi statis bilier akan menurunkan produksi garam
empedu, serta meningkatkan kehilangan garam empedu ke intestinal.
5.Obat-obatan
Estrogen yang diberikan untuk kontrasepsi atau untuk pengobatan kanker prostat
meningkatkan risiko batu empedu kolesterol. Clofibrate dan obat fibrat hipolipidemik
meningkatkan pengeluaran kolesterol hepatic melalui sekresi bilier dan tampaknya
meningkatkan resiko batu empedu kolesterol. Analog somatostatin muncul sebagai
faktor predisposisi untuk batu empedu dengan mengurangi pengosongan kantung
empedu.
6.Diet
Duet rendah serat akan meningkatkan asam empedu sekunder (seperti asam
desoksikolat) dalam empedu dan membuat empedu lebih litogenik. Karbohidrat dalam
bentuk murni meningkatkan saturasi kolesterol empedu. Diet tinggi kolesterol
meningkatkan kolesterol empedu.
7.Keturunan
Sekitar 25% dari batu empedu kolesterol, faktor predisposisi tampaknya adalah turun
temurun, seperti yang dinilai dari penelitian terhadap kembar identik fraternal.
8.Infeksi Bilier
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat memgang peranan sebagian pada
pembentukan batu dengan meningkatkan deskuamasi seluler dan pembentukan mucus.
Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler sebagai pusat presipitasi.
9.Gangguan Intestinal
Pasien pasca reseksi usus dan penyakit crohn memiliki risiko penurunan atau
kehilangan garam empedu dari intestinal. Garam empedu merupakan agen pengikat
kolesterol, penurunan garam pempedu jelas akan meningkatkan konsentrasi kolesterol
dan meningkatkan resiko batu empedu.
10.Aktifitas fisik
Kurangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis.
Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi.
11.Nutrisi intravena jangka lama
Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk
berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga
resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.

C.Anatomi Kantung Empedu


Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah alpukat dengan panjang sekitar
4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu. Bagian fundus umumnya menonjol sedikit ke luar
tepi hati, di bawah lengkung iga kanan, di tepi lateral m. Rektus abdominis. Sebagian
besar korpus menempel dan tertanam di dalam jaringan hati. Kandung empedu tertutup
seluruhnya oleh peritoneum viseral, tetapi infundibulum kandung empedu tidak
terfiksasi ke permukaan hati oleh lapisan peritonium. Apabila kandung empedu
mengalami distensi akibat bendungan oleh batu, bagian infundibulum menonjol seperti
kantong yang disebut kantong hartmann. Duktus sistikus panjangnya 1-2 cm dengan
diameter 2-3 mm. Dinding lumennya mengandung katup berbentuk spiral disebut katup
spiral heister, yang memudahkan cairan empedu mengalir masuk ke dalam kandung
empedu, tetapi menahan aliran keluarnya.
Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum hepatoduodenale yang
batas atasnya porta hepatis, sedangkan batas bawahnya distal papilla vater. Bagian hulu
saluran empedu intrahepatik berpangkal dari saluran paling kecil yang disebut
kanilikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi empedu melalui duktus
interlobaris ke duktus lobaris, dan selanjutnya ke duktus hepatikus di hillus.
Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm. Panjang duktus
hepatikus komunis sangat bervariasi, bergantung pada letak muara duktus sistikus.
Duktus koledokus berjalan di belakang duodenum menembus jaringan pankreas dan
dinding duodenum membentuk papilla vater yang terletak di sebelah medial dinding
duodenum. Ujung distalnya dikelilingi oleh otot sfingter Oddi, yang mengatur aliran
empedu kedalam duodenum. Duktus pankreatikus umumnya bermuara di tempat yang
sama dengan duktus koledokus di dalam papilla vater, tetapi juga dapat terpisah. Sering
ditemukan variasi anatomi kandung empedu, saluran empedu, dan pembuluh arteri yang
memperdarahi kandung empedu dan hati. Variasi yang kadang ditemukan dalam bentuk
luas ini, perlu diperhatikan para ahli bedah untuk menghindari komplikasi pembedahan,
seperti perdarahan atau cedera pada duktus hepatikus atau duktus koledokus.

Fisiologi Produksi Empedu


Sebagai bahan sekresi, empedu mempunyai tiga fungsi utama. Yang pertama, garam
empedu, fosfolipid dan kolesterol beragregasi di dalam empedu untuk membentuk
micelles campuran. Dengan emulsifikasi, kompleks micelles ini memungkinkan
absorpsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak (A,D, E, K) yang ada di dalam
usus. Absorpsi mineral tertentu (kalsium, tembaga, besi) juga dipermudah. Kedua,
empedu bertindak sebagai vehicle untuk ekskresi usus bagi banyak senyawa yang
dihasilkan secara endogen dan eksogen (seperti bilirubin). Ketiga, sebagian dengan
menetralisir asam lambung, empedu membantu mempertahankan lingkungan alkali
yang tepat di dalam duodenum, yang dengan adanya garam empedu, memungkinkan
aktivitas maksimum enzim pencernaan sesudah makan.
Normlanya hepatosit dan saluran empedu menghasilkan 500-1500 ml empedu tiap
harinya. Produksi empedu merupakan proses kontinyu yang hanya sebagian menjadi
sasaran regulasi saraf, hormon dan humoral. Masukan (input) vagus bekerja langsung
pada sel saluran empedu untuk meningkatkan seksresi air dan elektrolit, sedangkan
aktivitas simpatis splanknikus cenderung menghambat produksi empedu secara tidak
langsung dengan menurunkan aliran darah ke hati. Hormon gastrointestinal
kolesistokinin (CCK), sekretin dan gastrin memperkuat sekresi duktus dan aliran
empedu dalam respon terhadap makanan. Garam empedu sendiri bertindak sebagai
koleretik kuat selama masa sirkulasi enterohepatik yang dinaikkan.
Sekresi aktif garam empedu oleh hepatosit merupakan faktor utama yang meregulasi
volume empedu yang disekresi. Air dan elektrolit mengikuti secara pasif sepanjang
perbedaan osmolar untuk mempertahankan netralitas. Ekskresi lesitin dan kolesterol ke
dalam kanalikuli untuk membentuk micelles campuran, sulit dipahami dan bisa
digabung dengan sekresi garam empedu melintasi membrana kanalikulus. Sistem
transpor aktif terpisah dan berbeda menimbulkan sekresi bilirubin dan anion organik
lain. Sel duktulus meningkatkan sekresi empedu dengan memompakan natrium dan
bikarbonat ke dalam lumen.
Empedu dieksresi secara kontinyu oleh hati ke dalam saluran empedu. Selama puasa,
kontraksi tonik sfingter oddi menyebabkan empedu refluks kedalam vesika biliaris,
tempat dimana empedu disimpan dan dipekatkan. Disini garam empedu, pigmen
empedu dan kolesterol dipekatkan sebanyak sepuluh kali lipat oleh absorpsi air dan
elektrolt. Sekitar 50% kumpulan garam empedu dalam vesika biliaris selam puasa.
Tunika mukosa vesika biliaris juga mensekresi mukus yang bisa melakukan fungsi
perlindungan. Dengan makan, CCK dilepaskan oleh lemak dan dalam jumlah kecil oleh
asam amino yang memasuki duodenum; CCK merangsang kontraksi vesika biliaris dan
relaksasi sfingter oddi. Bila tekanan dalam duktus koledokus melebihi tahanan
mekanisme sfingter (15 sampai 20 cm H2O), maka empedu memasuki lumen
duodenum. Masukan (input) vagus memudahkan tonus dan kontraksi vesika biliaris;
setelah vagotomi, bila timbul stasis relatif dan merupakan predisposisi pembentukan
batu empedu. Setelah kolesistektomi, aliran empedu ke dalam duodenum diregulasi
hanya oleh sfingter.
D.Manifestasi Klinik
1.Asimtomstik
Sampai 50% dari semua pasien dengan batu empedu, tanpa mempertimbangkan
jenisnya, adalah asimtomatik. Kurang dari 25% pasien yang benar-benar mempunyai
batu asimtomatik, akan merasakan gejalanya yang membutuhkan intervensi setelah lima
tahun. Batu Empedu bisa terjadi secara tersembunyi karena tidak menimbulkan rasa
nyeri dan hanya menyebabkan gejala gastrointestinal yang ringan. Batu itu mungkin
ditemukan secara kebetulan pada saat dilakukan pembedahan atau evaluasi untuk
gangguan yang tidak berhubungan sama sekali.
Penderita penyakit kandung empedu akibat batu empedu dapat mengalami dua jenis
gejala, yaitu gejala yang disebabkan oleh penyakit pada kandung empedu itu sendiri dan
gejala yang terjadi akibat obstruksi pada lintasan empedu oleh batu empedu. Gejalanya
bisa bersifat akut atau kronis. Gangguan epigastrum, seperti rasa penuh, distensi
abdomen, dan nyeri yang samar pada kuadran kanan atas abdomen dapat terjadi.
2.Rasa Nyeri dan Kolik Bilier
Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami
distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas dan mungkin teraba massa
padat pada abdomen. Pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada
abdomen kuadran kanan atas. Nyeri pascaprandial kuadran kanan atas, biasanya
dipresipitasi oleh makanan berlemak, terjadi 30-60 menit setelah makan, berahir setelah
beberapa jam dan kemudian pulih. Rasa nyeri ini biasanya disertai dengan mual dan
muntah, dan bertambah hebat dalam waktu beberapa jam setelah memakan makanan
dalam jumlah besar. Sekali serangan kolik biliaris dimulai, serangan ini cenderung
meningkat frekuansi dan intensitasnya. Pasien akan membolak-balik tubuhnya dengan
gelisah karena tidak mampu menemukan posisi yang nyaman baginya. Pada sebagian
pasien rasa nyeri bukan bersifat kolik melainkan presisten.
Serangan kolik bilier semacam ini disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang
tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam
keadaan distensi, bagian fundus kandung empedu akan menyentuh dinding abdomen
pada daerah kartilago kosta Sembilan dan sepuluh bagian kanan. Sentuhan ini akan
menimbulkan nyeri tekan yang mencolok pada kuadran kanan atas ketika pasien
melakukan inspirasi dalam, dam menghambat pengembangan rongga dada.
Nyeri pada kolisistisi akut dapat berlangsung sangat hebat sehingga membutuhkan
preparat analgesic yang kuat seperti meperdin. Pemberian morfin dianggap dapat
meningkatkan spasme spingter oddi sehingga perlu dihindari.
3.Ikterus
Ikterus dapat dijumpai diantara penderita penyakit kandung empedu dengan presentase
yang kecil dan biasanya terjadi pada obstruksi ductus koledokus. Obstruksi pengaliran
getah empedu ke dalam duodenum akan menimbulkan gejala yang khas, yaitu getah
empedu yang tidak lagi dibawa ke duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan
empedu ini membuat kulit dan membran mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering
disertai dengan gejala gatal-gatal yang mencolok pada kulit.
4.Perubahan Warna Urin dan Feses
Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna sangat gelap. Feses
yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu, dan biasanya pekat
yang disebut dengan “ clay-colored”.
5.Defisiensi Vitamin
Obstruksi aliran empedu juga mempengaruhi absorbsi vitamin A, D, E, K yang larut
lemak. Karena itu, pasien dapat menunjukkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika
defisiensi bilier berjalan lama. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu proses
pembekuan darah normal.
Bilamana batu empedu terlepas dan tidak lagi menyumbat duktus sistikus, kandung
empedu akan mengalirkan isinya keluar dan proses inflamasi segera mereda dalam
waktu yang relatif singkat. Jika batu empedu terus menyumbat saluran tersebut,
penyumbatan ini dapat mengakibatkan abses, nekrosis dan perforasi disertai peritonitis
generalisata.

E.Patofisiologi
Penyebab batu dalam kandung empedu sampai sekarang belum diketahui secara pasti,
akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan
metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan
infeksi kandung empedu. Sejumlah penelitian menunjukan bahwa hati penderita
penyakit batu kolestrol mensekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolestrol.
Kolestrol yang berlebihan mengendap dalam kandung empedu mekanismenya belum
diketahui sepenuhnya.
Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif,
perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi
kandung empedu atau spasme sfingter oddi atau keduanya dapat menyebabkan stasis .
faktor hormonal, khususnya selama kehamilan, dapat dikaitkan dengan perlambatan
pengosongan kandung empedu menyebabkan insidens yang tinggi.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan
batu, melalui peningkatan deskuamasi sel dan pembentukan mucus. Mucus
meningkatkan viskositas, dan unsur selular atau bakteri dapat berperan sebagai pusat
presipitasi. Akan tetapi infeksi mungkin lebih sering menjadi akibat dari pembentukan
batu empedu, dari pada sebab pembentukan batu empedu.
Batu empedu terdapat di dalam kandung empedu atau dapat bergerak kearea lain dari
sistem empedu. Pada saat pengosongan kandung empedu atau pengisian kandung
empedu batu dapat pindah dan terjebak dalam leher kandung empedu. Selain leher
cysticduct (saluran cyste), atau saluran empedu menyebabkan bebuntuan. Ketika
empedu tidak bias mengalir dari kandung empedu. Terjadi bendungan dan iritasi lokal
dari batu empedu menyebabkan radang batu empedu (cholecystitis)
Faktor yang mendukung :
1.Kadar kolesterol yang tinggi pada empedu
2.Pengeluaran empedu yang berkurang
3.Kecepatan pengosongan kandung empedu yang menurun
4.Perubahan pada konsentrasi empedu atau bendungan empedu pada kandung empedu

F.Pathway
Perubahan susunan (kolestrol Gangguan kontraksi Infeksi bakteri dalam
yang berlebihan) kandung empedu saluran empedu

Statis empedu Meningkatkan deskuamasi seluler


Mengedap dalam empedu
dan pembentukan mukus

Supersatuasi progresif,perubahan Meningkatkan viskositas dan


susunan kimia,pengendapan unsur seluler

Memperlamabat aliran ke
G.Pemeriksaan Penunjang ductus sistikus dan koledukus

Mk Resiko
Terjadi penumpukan getah nutrisi kurang
Kolelitiasis
Penyaluran TerjadiMk Kekurangan
endapan
Iritasi
Batudinding
bermigrasi
duktus Mk
ke duktus Resiko
bilirubin kerusakan
pada dan
sistikus empedu
lapisan bawah
duktus Gangguan
ke duodenum
Mengganggu absorbsi
dari kebutuhan
absorbs Volume Cairan
TerjadiMkgesekan
Nyeriempedu
sistikus integritas
Gatal-
koledokus gatal
Icterus kulit kulit
kulitpada terganggu Gangguan Distensi/desakan
lemak
tubuh
vitamin A,D,E,K
epigastrium dalamMual
kantong
Rasa empedu
dannyeri
muntah
Obstruksi
1.Pemeriksaan Laboratorium
Batu kandung empedu yang asimtomatis umumnya tidak menunjukkan kelainan pada
pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis.
Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum
akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi
mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum
dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali terjadi
serangan akut. Enzim hati AST (SGOT), ALT (SGPT), LDH agak meningkat. Kadar
protrombin menurun bila obstruksi aliran empedu dalam usus menurunkan absorbs
vitamin K.
2.Pemeriksaan sinar-X abdomen
Pemeriksaan sinar-X abdomen bisa dilakukan jika ada kecurigaan akan penyakit
kandung empedu dan untuk menyingkirkan penyebab gejala yang lain. Namun
demikian, hanya 15-20% batu empedu yang mengalami cukup kalsifikasi untuk dapat
tampak melalui pemeriksaan sinar-X.
3.Foto polos abdomen
Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya
sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung
empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan
foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau
hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran
kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika.
Walaupun teknik ini murah, tetapi jarang dilakukan pada kolik bilier sebab nilai
diagnostiknya rendah.
4.Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai prosedur diagnostik
pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat dan akurat, dan dapat
digunakan pada prndrita disfungsi hati dan icterus. Disamping itu, pemerikasaan USG
tidak membuat pasien terpajan radiasi ionisasi. Prosedur ini akan memberikan hasil
paling akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung
empedunya dalam keadaan distensi. Penggunaan ultra sound berdasarkan pada
gelombang suara yang dipantulkan kembali.
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk
mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun
ekstrahepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal
karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu
yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh
udara didalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung
empedu yang ganggren lebih jelas daripada di palpasi biasa.
USG (US) merupakan metode non-invasif yang sangat bermanfaat dan merupakan
pilihan pertama untuk mendeteksi kolelitiasis dengan ketepatan mencapai 95%. Kriteria
batu kandung empedu pada US yaitu dengan acoustic shadowing dari gambaran
opasitas dalam kandung empedu. Walaupun demikian, manfaat US untuk mendiagnosis
BSE relatif rendah. Pada penelitian kami yang mencakup 119 pasien dengan BSE
sensitivitas US didapatkan sebesar 40%, spesifisitas 94%. Kekurangan US dalam
mendeteksi BSE disebabkan : a) bagian distal saluran empedu tempat umumnya batu
terletak sering sulit diamati akibat tertutup gas duodenum dan kolon dan b) saluran
empedu yang tidka melebar pada sejumlah kasus BSE.
5.Kolesistografi
Meskipun sudah digantikan dengan USG sebagai pilihan utama, namun untuk penderita
tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan
cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran
batu. Kolesistografi oral dapat digunakan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji
kemempuan kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan isinya,
berkontraksi, serta mengosongkan isinya. Media kontras yang mengandung iodium
yang diekresikan oleh hati dan dipekatkan dalam kandung empedu diberikan kepada
pasien. Kandung empedu yang normal akan terisi oleh bahan radiopaque ini. Jika
terdapat batu empedu, bayangannya akan Nampak pada foto rontgen. Kolesistografi
oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kehamilan, kadar bilirubin serum
diatas 2mg/dl, obstruksi pilorus, ada reaksi alergi terhadap kontras, dan hepatitis karena
pada keadaan-keadaan tertentu tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan
kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. Cara ini juga
memerlukan lebih banyak waktu dan persiapan dibandingkan ultrasonografi.
6.Endoscopic Retrograde Cholangiopnacreatography (ERCP)
Pemeriksaan ERCP memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang hanya
dapat dilihat pada saat melakukan laparotomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi
endoskop serat-optik yang fleksibel ke dalam esophagus hingga mencapai duodenum
pasrs desenden.Sebuah kanula dimasukkan ke dalam duktus koledokus dan duktus
pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut untuk
memungkinkan visualisasi serta evaluasi percabangan bilier. ERCP juga memungkinkan
visualisasi langsung struktur ini dan memudahkan akses ke dalam duktus koledokus
bagian distal untuk mengambil batu empedu.
7.Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC)
Pemeriksaan kolangiografi ini meliputi penyuntikan bahan kontras secara langsung ke
dalam percabangan bilier. Karena konsentrasi bahan kontras yang disuntikkan relative
besar, maka semua komponen dalam system bilier tersebut, yang mencakup duktus
hepatikus dalam hati, keseluruhan panjang doktus koledokus, duktus sistikus dan
kandung empedu, dapat dilihat garis bentuknya dengan jelas.
8.Computed Tomografi (CT)
CT scan juga merupakan metode pemeriksaan yang akurat untuk menentukan adanya
batu empedu, pelebaran saluran empedu dan koledokolitiasis. Walaupun demikian,
teknik ini jauh lebih mahal dibanding US.

H.Penatalaksanaan
1.Penatalaksanaan Non-Pembedahan
Sasaran utama terapi medikal adalah untuk mengurangi insiden serangan akut nyeri
kandung empedu dan kolesistitis dengan penatalaksanaan suportif dan diit, dan jika
memungkinkan, untuk menyingkirkan penyebab dengan farmakoterapi, prosedur-
prosedur endoskopi, atau intervensi pembedahan.
a. Penatalaksanaan Supotif dan Diet
Sekitar 80% pasien dengan inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan istirahat,
cairan infus, pengisapan nasogastric, analgesik dan antibiotik. Intervensi bedah harus
ditunda sampai gejala akut mereda dan evaluasi yang lengkap dapat dilaksanakan,
kecuali jika kondisi pasien semakin memburuk.
b.Farmakoterapi
Asam Kenodeoksikolat. Dosisnya 12-15 mg/kg/hari pada orang yang tidak mengalami
kegemukan. Kegemukan jelas telah meningkatkan kolesterol bilier, sehingga diperlukan
dosis 18-20 mg/kg/hari. Dosis harus ditingkatkan bertahap yang dimulai dari 500
mg/hari. Efek samping pada pemberian asam kenodeoksikolat adalah diare.
Asam ursodeoksikolat. Berasal dari beruang jepang berleher putih. Doasisnya 8-10
mg/kg/hari, dengan lebih banyak diperlikan jika pasien mengalami kegemukan. Asam
ursodeoksikolat melarutkan sekitar 30% batu radiolusen secara lengkap dan lebih cepat
daripada menggunakan asam kenodeoksikolat. Efek sampingnya tidak ada.
Kemungkinan kombinasi asam ursodeoksikolat 6,5 mg/kg/hari dangan 7,5 mg/kg/hari
asam kenodeoksikolat lebih murah dan sama efektif.
Asam ursodeoksikolat (urdafalk) dan kenodeoksikolat (chenodiol, chenofalk) telah
digunakan untuk mmelarutkan batu empedu radiolusen yang berukuran kecil dan
terutama tersusun dari kolesterol. Asam ursodeoksikolat dibandingkan dengan
kenodeoksikolat jarang menimbulkan efek samping dan dapat diberikan dengan dosis
yang lebih rendah untuk mendapatkan efek yang sama. Mekanisme kerjanya adalah
menhambat sintesis kolesterol dalam hati dan sekresinya sehingga terjadi desaturasi
getah empedu. Batu yang sudah ada dapat dikurangi besarnya, batu yang kecil
dilarutkan dan batu yang baru dicegah pembentukannya. Padabanyak pasien diperlukan
pengobatan selama 6 hingga 12 bulan untuk melarutkan batu empedu, dan selama terapi
keadaan pasien dipantau. Dosis yang efektif bergantung pada berat badan pasien. Terapi
ini dilakukan pada pasien yang menolak terapi pembedahan atau dianggap terlalu
beresiko untuk menjalani pembedahan.
Pembentukan kembali batu empedu telah dilaporkan pada 20-50% pasien sesudah terapi
dihentikan, dengan demikian pemberian obat ini dengan dosis rendah dapat dilanjutkan
untuk mencegah kekambuhan tersebut. Jika gejala akut kolesistisis berlanjut atau timbul
kembali, intervensi bedah atau litotropis merupakan indikasi.
c. Pengangkatan batu tanpa pembedahan
Beberapa metode telah digunakan untuk melarutkan batu empedu dengan menginfuskan
suatu bahan pelarut (monooktanoin atau metil tertier butyl eter [MTBE]) ke dalam
kandung empedu. Pelarut tersebut dapat diinfuskan melalui selang atau kateter yang
dipasang perkutan langsung ke dalam kandung empedu, atau melalui selang atau drain
yang dimasukkan melaui T-tube untuk melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada
saat pembedahan, atau bisa juga melalui endoskop ERCP, atau kateter bilier transnasal.
Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy (ESWL). Prosedur noninvasif ini menggunakan
gelombang kejut berulang (repeated shock waves) yang diarahkan pada batu empedu di
dalam kandung empedu atau duktus koledokus dengan maksud untuk memecah batu
tersebut menjadi sejumlah fragmen. Gelombang kejut dihasilkan dalam media cairan
oleh percikan listrik, yaitu piezoelektrik, atau muatan elektromagnetik. Energi ini
disalurkan ke dalam tubuh lewat rendaman air atau kantong yang
berisi cairan. Gelombang kejut yang dkonvergensikan tersebut dialirkan kepada batu
empedu yang akan dipecah. Setelah batu dipecah secara bertahap, pecahannya akan
bergerak spontan dari kandung empedu atau duktus koledokus dan dikeluatkan melalui
endoscop atau dilarutkan dengan pelarut asam empedu yang diberikan per oral.
Litotripsi Intracorporeal. Batu yang ada dalam kandung empedu atau duktus koledokus
dapat dipecah dengan menggunakan gelombang ultrasound, laser berpulsa atau litotripsi
hidrolik yang dipasang pada endoscop, dan diarahkan langsung pada batu. Kemudian
fragmen batu atau debris dikeluarkan dengan cara irigasi dan aspirasi.
2.Penatalaksanaan Pembedahan
a. Koleksistektomi Terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien dengan batu empedu
simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna, cidera duktus biliaris, terjadi dalam
kurang dari
0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini telah terlihat dalam
penelitian baru-baru ini, yaitu kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk
kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistisi akut. Praktik pada
saat ini mencakup kolesistektomi segera dalam pasien dengan kolesistisi akut dalam
masa perawatan di rumah sakit yang sama. Jika tidak ada bukti kemajuan setelah 24 jam
penanganan medis, atau jika ada tanda-tanda penurunan klinis, maka kolesistektomi
darurat harus dipertimbangkan.
b.Mini Kolesistektomi
Merupakan prosedur bedah untuk mengeluarkan kandung empedu lewat luka insisi
selebar 4cm. Jika diperlukan, luka insisi dapat diperlebar untuk mengeluarkan batu
kandung empedu yang berukuran lebih besar. Drain mungkin dapat atau tidak
digunakan pada mini kolasistektomi. Biaya yang ringan dan waktu rawat yang singkat
merupakan salah satu alasan untuk meneruskan bentuk penanganan ini.
c. Kolesistektomi laparoskopi
Indikasi awal hanya pasien dengan batu empedu simtomatik tanpa adanya kolesistisis
akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai untuk
melakukan prosedur ini dalam pasien dengan kolesistisis akut dan dalam pasien dengan
batu duktus koledokus. Keuntungan secara toritis dari prosedur ini dibandingkan
dengan konvensional, kolesistektomi mengurangi perawatan di rumah sakit serta biaaya
yang dikeluarkan, pasien dapat cepat bisa kembali bekerja, nyeri menurun, dan
perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah keamanan dari prosedur
ini, berhubungan dengan insiden komplikasi mayor, seperti misalnya cidera duktus
biliaris, yang mungkin terjadi lebih sering selama kolisistektomi laparoskopik.
Frekuensi dari cidera mungkin merupakan ukuran pengalaman ahli bedah dan
merupakan manifestasi dari kurva pelatihan yang berkaitan dengan modalitas baru.
d.Bedah Kolesistotomi
Dikerjakan bila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan operasi yang lebih
luas, atau bila reaksi inflamasi yang akut membuat system bilier tidak jelas. Kndung
empedu dibuka melalui pembedahan, batu serta getah empedu atau cairan drainase yang
purulen dikeluarkan, dan kateter untuk drainase diikat dengan jahitan kantung tembakau
(purse-string-suture). Kateter itu dihubungkan dengan sistem drainase untuk mencegah
kebocoran getah empedu disekitar kateter atau perembesan getah empedu ke dalam
rongga peritoneal. Setelah sembuh dari serangan akut, pasien dapat kembali lagi untuk
menjalani kolesistektomi. Maeskipu resikonya lebih rendah, bedah kolesistotomi
memiliki angka moertalitas yang tinggi (yang dilaporkan sampai setinggi 20-30%) yang
disebabkan oleh proses penyakit pasien yang mendasarinya.
e. Kolesistotomi Perkutan
Kolesistotomi perkutan telah dilakukan dalam penanganan dan penegakan diagnosis
kolesistisis akut pada pasien-pasien yang beresiko jika harus menjalani tindakan
pembedahan atau anastesi umum. Pasie-pasien ini mencakup para penderita sepsis atau
gagal jantung yang berat dan pasien-pasien gagal ginjal, paru atau hati. Dibawah
pengaruh anastesi local sebilah jarum yang halus ditusukkan lewat dinding abdomen
dan tepi hati ke dalam kandung empedu dengan dipandu oleh USG atau pemindai CT.
Getah empedu diaspirasi untuk memastikan bahwa penempatan jarum telah adekuat,
dan kemudian sebuah kateter dimasukkan ke dalam kandung empedu tersebut untuk
dekompresasi saluran empedu. Dengan prosedur ini hampir selalu dilaporkan bahwa
rasa nyeri dan gejala serta tanda-tanda dari sepsis dan kolesistisi berkurang atau
menghilang dengan segera.
f. Koledokostomi
Dalam koledokostomi, insisi dilakukan pada duktus koledokus untuk mengeluarkan
batu. Setelah batu dikeluarkan, biasanya dipasang sebuah kateter ke dalam duktus
tersebut untuk drainase getah empedu sampai edema mereda. Kateter ini dihubungkan
dengan selang drainase gravitas. Kandung empedu biasanya juga mngandung batu, dan
umumnya koledokostomi dilakukan bersama-sama kolesistektomi.
I.Komplikasi
Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan
mengakibatkan/menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada
dalam kandung empedu terdorong dna dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat
menetap ataupun terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sistikus secara menetap
makan mungkin dapat terjadi mukokel, bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi
suatu empiema, biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut
(kolon, omentum), dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesitoduodenal.
Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat
sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat
sekitarnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesitoduodenal ataupun dapat terjadi
perforasi kandung empedu yang berakibat terjadi peritonitis generalisata.
Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi
dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian
menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Batu yang menyumbat di
duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis,
dan pankretitis.
Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel
kolesitoduodenal. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pada bagian
tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi. Berikut
beberapa penjelasan tentang komplikasi kolelitiasis:
1.Hidrops
Hidrops biasanya disebabkan oleh stenosis atau obstruksi duktus sistikus sehingga tidak
dapat diisi lagi oleh empedu. Dalam keadaan ini tidak terdapat peradangan akut dan
sindrom yang berkaitan dengannya, tetapi ada bukti peradangan kronis dengan adanya
mukosa gundul. Kandung empedu berdinding tebal dan terdistensi oleh materi steril
mukoid. Sebagian besar pasien mengeluh efek massa dalam kuadran kanan atas.
Hidrops kandung empedu dapat menyebabkan kolesistisi akut.
2.Kolesistitis akut
Hampir semua kolesistisi akut terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu yang
terjebak dalam kantung empedu. Trauma mukosa kantung empedu oleh batu dapat
menyebabkan pelepasan fosfolipase yang mengubah lesitin dalam empedu menjadi
lisolesitin yang bersifat toksik yang memperberat proses peradangan. Pada awal
penyakit, peran bakteri sangat sedikit, tetapi kemudian dapat terjadi supurasi.
Komplikasi kolesistisis akut adalah empiema, nekrosis, dan perforasi.
a. Empiema
Empiema adalah lanjutan dari kolisistisis akut. Pada empiema atau kolesistisis supuratif,
kandung empedu berisi nanah. Penderita menjadi semakin toksik, demam tinggi,
menggigil dan leukositosis.
b.Nekrosis dan Perforasi
Kolesistisis akut bisa berlanjut ke nekrosis dinding kantung empedu dan perforasi. Batu
empedu yang tertahan bias menggoresi dinding nekrotik, sinus Roktiansky-Aschoff
terinfeksi yang berdilatasi bias memberika titik lemah bagi ruptura. Biasanya rupture
terjadi pada fundus, yang merupakan bagian vesica biliaris yang paling kurang baik
vaskularisasinya. Ruptur ke dalam cavitas peritonialis bebas jarang terjadi dan lebih
bias memungkinkan terjadinya perlekatan dengan organ-organ yang berdekatan dengan
pembentukan abses local. Ruptura ke dalam organ berdekatan menyebabkan fistula
saluran empedu.
c. Peritonitis
Ruptura bebas empedu ke dalam cvitas peritonialis menyebabkan syok parah. Karena
efek iritan garam empedu, peritoneum mengalami peradangan.
3.Kolesistitis kronis
a. Fistel bilioentrik
Apabila kandung empedu yang mengandung batu besar menempel pada dinding organ
di dekatnya seperti lambung, duodenum, atau kolon transversum, dapat terjadi nekrosis
dinding kedua organ tersebut karena tekanan, sehingga terjadi perforasi ke dalam lumen
saluran cerna. Selanjutnya terjadi fitsel antara kandung empedu dan organ-organ
tersebut.
4.Kolangitis
Kolangitis dapat berkembang bila ada obstruksi duktus biliaris dan infeksi. Penyebab
utama dari infeksi ini adalah organisme gram negatif, dengan 54% disebebkan oleh
sepsis Klebesiella, dan 39% oleh Escherchia, serta 25% oleh organisme Enterokokal
dan Bacteroides. Empedu yang terkena infeksi akan berwarna coklat tua dan gelap.
Duktus koledokus menebal dan terjadi dilatasi dengan diskuamasi atau mukosa yang
ulseratif, terutama di daearah ampula vetri.
5.Pankreatitis
Radang pankreas akibat autodigesti oleh enzim yang keluar dari saluran pankreas. Ini
disebebkan karena batu yang berada di dalam duktus koledokus bergerak menutupi
ampula vetri.
J.Rencana Asuhan Keperawatan
Proses Keperawatan adalah pendekatan penyelesaian masalah yang sistematik untuk
merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan yang melalui lima fase berikut
yaitu pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, implementasi, evaluasi.
1.Pengkajian
Data yang dikumpulkan meliputi :
a. Identitas
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan,
tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik, alamat, semua data
mengenai identitaas klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.
2) Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi penanggung
jawab klien selama perawatan, data yang terkumpul meliputi nama, umur, pendidikan,
pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
b.Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat pengkajian.
Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri abdomen pada kuadran kanan
atas.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST, paliatif atau
provokatif (P) yaitu fokus utama keluhan klien, quality atau kualitas (Q) yaitu
bagaimana nyeri/gatal dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu nyeri/gatal menjalar
kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat mengurangi nyeri/gatal atau
klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan klien merasakan nyeri/gatal
tersebut.
(P): Nyeri setelah makan, terutama makanan yang berlemak
(Q): Nyeri dirasakan hebat
(R): Nyeri dirasakan pada abdomen kuadran kanan atas dan menjalar ke punggung atau
bahu kanan.
(S): Nyeri terasa saat melakukan inspirasi
(T): Nyeri dirasakan sejak dua hari yang lalu
3) Riwayat kesehatan yang lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah di riwayat
sebelumnya.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita penyakit kolelitiasis.
2.Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Akut b.b Agen Cedera Biologis: Obstruksi Kandung Empedu
b.Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d Ketidakmampuan
Pemasukan Nutrisi
c. Kekurangan Volume Cairan b.d Kehilangan Volume Cairan Aktif

3.Prioritas Diagnosa
No Priorotas Diagnosa

1 Nyeri Akut b.b Agen Cedera Biologis: Obstruksi Kandung Empedu.


2 Kekurangan Volume Cairan b.d Kehilangan Volume Cairan Aktif
3 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d
Ketidakmampuan Menelan Makanan
4.Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan NIC NOC
Nyeri akut Penatalaksanaan Nyeri: Efek Merusak : efek merusak
Nyeri : meringankan dari nyeri terhadap emosi dan perilaku
atau mengurangi yang diamati atau dilaporkan.
nyeri sampai pada Dibuktikan dengan indikator berikut :
tingkat kenyamanan 1. Pasien akan melapor bahwa nyeri
yang dapat diterima akan hilang (4)
oleh pasien. 2. Pasien akan menunjukkan
1. Lakukan penggunaan keterampilan relaksasi dan
pengkajian nyeri yang aktifitas hiburan sesuai indikasi untuk
komprehensif situasi individual (4)
meliputi lokasi, 3. Penurunan penampilan peran atau
karakteristik, hubungan interpersonal (4)
awitan/durasi, 4. Gangguan kerja, kepuasan hidup
frekuensi, kualitas, atau kemampuan untuk mengendalikan
intensitas atau (4)
keparahan nyeri, dan
faktor presipitasinya.
2. Ajarkan
penggunaan teknik
nonfarmakologi
(misalnya, umpan
balik biologis,
transcutaneous
electrical nerve
stimulation (TENS),
hipnosis, relaksasi,
imajinasi terbimbing,
terapi musik,
distraksi, terapi
bermain, terapi
aktivitas, akupresur,
kompres
hangat/dingin, dan
masase) sebelum,
setelah dan jika
memungkinkan,
selama aktivitas yang
menyakitkan;
sebelum nyeri terjasi
atau meningkat; dan
selama penggunaan
tindakan pengurangan
nyeri yang lain.
3. Kelola nyeri
pascaoperasi awal
dengan pemberian
opiat yang terjadwal
(misalnya, setiap 4
jam atau 36 jam) atau
PCA.
4. Berikan
perubahan posisi,
masase punggung,
dan relaksasi.
Ketidakseimbangan nutrisi Pengelolaan Status Gizi: Nilai Gizi : Keadekuatan zat
kurang dari kebutuhan Nutrisi : Bantuan gizi yang dikonsumsi tubuh.
tubuh atau pemberian Dibuktikan dengan indikator berikut :
asupan diet makanan 1. Asupan mkanan dan cairan oral (4)
dan cairan yang 2. Mempertahankan massa tubuh dan
seimbang. berat badan dalam batas normal (4)
1. Pantau 3. Melaporkan keadekuatan tingkat
kandungan nutrisi dan energi (4)
kalori pada catatan
asupan.
2. Berikan
informasi yang tepat
tentang kebutuhan
nutrisi dan bagaimana
memenuhinya.
3. Tentukan—
dengan melakukan
kolaborasi bersama
ahli gizi, secara tepat
—jumlah kalori dan
jenis zat gizi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi (khususnya
untuk pasien dengan
kebutuhan energi
tinggi, seperti pasien
pascoperasi dna luka
bakar, trauma,
demam, dan luka).
4. Berikan pasien
minuman dan camilan
bergizi, tinggi protein,
tinggi kalori yang
siap dikonsumsi, bila
memungkinkan.

DAFTAR PUSTAKA
Cahyono, Suharjo B. 2009. Batu Empedu. Yogyakarta: Kanisus
Hadi, Sujono. 2002. Gastroenterologi. Bandung: Alumni
Herdman, T.Heather. 2010. NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan : Definisi
dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif dan Sari, Kumala. 2011. Gangguan Gastrointestinal: Aplikasi Asuhan
Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika
Schwartz, Seymour I. 2000. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah: Buku Saku dari Brunner &
Suddarth. Jakarta : EGC
Suratun dan Lusianah. 2010. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Gastrointestinal. Jakarta: Trans Info Media