DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650
Tanggal Pulang :
Tanggal Kontrol :
KETERANGAN
No ITEM DISCHARGE PLANNING
Ya Tidak Keterangan
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang
1
perencanaan pulang
Pasien dan keluarga diedukasi pengaturan
2
diet pasien DM di rumah
Pasien/keluarga diedukasi cara
3
penyuntikan insulin
Pasien / keluarga mencoba menyuntikan
4
insulin di depan perawat
Form lab pemeriksaan gula darah saat
5
kontrol
(………………….) (………………….)