Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650

PERENCANAAN PULANG No. RM :


(DISCHARGE PLANNING) Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
PASIEN DIABETES MELLITUS Jenis kelamin : L/P

Tanggal Pulang :

Tanggal Kontrol :

KETERANGAN
No ITEM DISCHARGE PLANNING

Ya Tidak Keterangan
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang
1
perencanaan pulang
Pasien dan keluarga diedukasi pengaturan
2
diet pasien DM di rumah
Pasien/keluarga diedukasi cara
3
penyuntikan insulin
Pasien / keluarga mencoba menyuntikan
4
insulin di depan perawat
Form lab pemeriksaan gula darah saat
5
kontrol

6 Obat Insulin yang DIBERIKAN, sebutkan:

Tanda Tangan Pasien / keluarga Tanda Tangan Petugas

(………………….) (………………….)

RMI 4.11 RM/Rev.00/I/2019

Anda mungkin juga menyukai