Ruang : KIA

Tanggal Masuk : 7 Mei 2018

No Register :-

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
Tanggal : 7 Mei 2018 Pukul : 10.00 WIB
1. Alasan utama pada waktu masuk
Ibu mengatakan melahirkan anaknya 6 hari yang lalu dan ingin
memeriksakan keadaanya
2. Keluhan
Ibu mengatakan merasa nyeri pada luka jahitannya
3. Riwayat Persalinan ini
a. Tempat persalinan : Rumah Sakit UNS Surakarta
b. Penolong : Bidan
c. Tanggal / Jam Persalinan : 30 Mei 2018/ 07.15 WIB
d. Umur Kehamilan : 40+6 minggu
e. Jenis Persalinan : Normal
f. Tindakan Lain : Tidak ada
g. Komplikasi / Kelainan dalam persalinan : Tidak ada
h. Perineum
1) Ruptur / tidak : Ruptur
2) Dijahit / tidak : Dijahit derajat II
4. Pola Kebiasaan Saat Nifas
a. Nutrisi
1) Diet makanan
Ibu mengatakan tidak melakukan diet makanan dan ibu semua
makanan dimakan dan tidak ada pantang makanan
2) Perubahan Pola Makan
Ibu mengatakan selama nifas porsi makan 3x sehari dengan
porsi banyak. Jenis : nasi, sayur, ikan, dan susu
b. Eliminasi
1) BAB
Sebelum nifas : Ibu mengatakan pada saat nifas BAB 1x
sehari, konsistensi lembek warna coklat kehitaman, dan bau
khas feses
Selama nifas : Ibu mengatakan pada saat nifas BAB 1x sehari,
konsistensi lembek warna coklat kehitaman, dan bau khas
feses
2) BAK
 Sebelum nifas : Ibu mengatakan pada saat nifas BAK 5-6x
sehari, warna kuning bening, bau khas urin
Selama nifas : Ibu mengatakan pada saat nifas BAK 5-6x
sehari, warna kuning bening, bau khas urin
c. Istirahat / Tidur
Ibu mengatakan tidur siang 2 jam dan tidur malam 6 jam
d. Personal Hygiene
Ibu mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x, ganti pakaian 2x,
dang anti pembalut 3x sehari atau jika sudah penuh
e. Keadaan Psikologis
Ibu mengatakan senang telah melahirkan anaknya dan keluarga
senang atas kehadiran anaknya
5. Data Pengetahuan
a. Cara membersihkan vulva
Ibu mengatakan sudah mengerti cara membersihkan vulva yaitu
saat selesai BAK maupun BAB pada saat cebok dari depan
kebelakang dan dikeringkan dengan handuk kering
b. Perawatan Payudara
Ibu mengatakan sudah mengerti bagaimana cara breast care yaitu
dengan cara mengusap telapak tangan pada payudara secara
memutar dan dihentakkan sedikit, menggunakan punggung jari,
dan sisi tangan lakukan 20-30 kali
c. Mobilisasi / senam
d. Zat besi
e. Vitamin A pada ibu nifas
f. Gizi ibu menyusui
g. ASI
h. Teknik menyusui yang benar
i. Tanda bahaya nifas

B. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBYEKTIF )

1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : TD : 110/80 mmHg R : 20 x/menit
N : 82 x/menit S : 36,5℃
d. TB : 159 cm
e. BB sebelum hamil : 47 kg
f. BB sekarang : 55 kg
g. LLA : 23,5 cm
2. Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
 1) Rambut : bersih, tidak rontok, hitam, lurus
2) Muka : tidak oedema, tidak pucat, bersih
3) Mata
a) Oedema : tidak oedema
b) Conjungtiva : merah muda
c) Sclera : putih
4) Hidung : tidak ada polip, tidak ada benjolan
5) Telinga : simetris, tidak ada serumen
6) Mulut / gigi / gusi : tidak stomatitis, tidak ada caries, gusi tidak
berdarah
b. Leher
1) Kelenjar Gondok : tidak ada pembengkakan kelenjar gondok
2) Tumor : tidak ada benjolan
3) Pembesaran Kelenjar Limfe : tidak ada pembengkakan
c. Dada dan Axilla
1) Mammae
a) Pembengkakan : tidak ada pembengkakan
b) Tumor : tidak ada benjolan
c) Simetris : simetris kanan dan kiri
d) Areola : hyperpigmentasi
e) Puting susu : menonjol
f) Kolostrum / ASI : sudah keluar
2) Axilla
a) Benjolan : tidak ada benjolan
b) Nyeri : tidak nyeri tekan
d. Ekstremitas
1) Atas : simetris, tidak oedema, jari tangan lengkap
2) Bawah
a) Varices : tidak varices
b) Oedema : tidak oedema
c) Betis merah / lembek / keras : tidak merah/lembek/keras
d) Human Sign : negatif
3. Pemeriksaan Khusus Obstetri ( Lokalis )
a. Abdomen
1) Inspeksi
a) Pembesaran Perut : sesuai
b) Linea alba / nigra : linea nigra
c) Strie albican / Livide : strie albican
d) Kelainan : tidak ada
2) Palpasi
a) Kontraksi : keras
b) TFU : antara pusat dan sympisis
c) Kandung kencing : kosong
b. Anogenital
1) Vulva Vagina
a) Varices : tidak ada
 b) Kemerahan : tidak ada
c) Nyeri : tidak nyeri
d) Lochea : sanguenolenta
2) Perineum
a) Keadaan Luka : mulai mengering
b) Bengkak / kemerahan: tidak ada bengkak
3) Anus
a) Haemoroid : tidak ada
b) Lain – Lain : tidak ada
4) Inspekulo
a) Vagina : ada pengeluaran pervaginam
b) Portio : tidak dilakukan
5) Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan peneunjang lain : tidak dilakukan

III. ANALISIS DATA

Tanggal : 7 Mei 2018 Pukul : 10.10 WIB
Ny.E P1A0 Umur ibu 26 tahun Post partum hari ke 6 Normal

IV. PELAKSANAAN ( RENCANA, TINDAKAN, EVALUASI )

Tanggal : 7 Mei 2018 pukul : 10.15 WIB
1. Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan baik
TD : 110/80 mmHg R : 20 x/menit
N : 82 x/menit S : 36,5℃
2. Memberitahu ibu tentang KIE gizi ibu nifas yaitu harus makan makanan
yang mengandung karbohidrat (nasi, kentang, jagung, dll), protein (ikan,
daging, telur, hati, tahu, tempe, dll), mineral (susu, keju, dll), vitamin
A,B,C,D
3. Memberitahu ibu cara merawat perinium dengan cara membersihkan
vulva yaitu saat selesai BAK maupun BAB pada saat cebok dari depan
kebelakang dan dikeringkan dengan handuk kering
4. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan berikutnya
5. Dokumentasi tindakan

V. EVALUASI
Tanggal : 7 Mei 2018 pukul : 10.20 WIB
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dalam keadaan baik
2. Ibu sudah mengetahui tentang KIE gizi ibu nifas
3. Ibu sudah mengetahui cara merawat penirium
4. Ibu bersedia dilakukan kunjungan berikutnya
5. Telah dilakukan dokumentasi tindakan