LAMPIRAN II : Surat Edaran Bersama Kepala BAKN

dan Dirjen Anggaran

Nomor : 10/SE/1980
Nomor : SE.1.10/DJA/I/10/3/80
(SE/48/80)
Tanggal : 24 Maret 2004

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : …………………………..
NIP : …………………………..
Nomor Seri Karpeg : …………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………..
Pangkat/Golongan : …………………………..
Jabatan : …………………………..
Unit Kerja : …………………………..
Alamat Rumah Sekarang : …………………………..Kecamatan ………………………Kabupaten Agam

Alamat Rumah Pensiun : ………………………….. Kecamatan …………………...... Kabupaten Agam

Telepon/HP : …………………………..

SUSUNAN KELUARGA

Hubungan Tanggal
No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Ket
Keluarga Perkawinan
1.
2.
3.

Mengetahui Tiku, Februari 2016

Camat ……………… Pegawai Negeri Sipil yang Bersangkutan

………………………. …………………….
………………….. ……………………
NIP. ……………………. NIP. ……………