Anda di halaman 1dari 1

Petunjuk : (1) Berikan ceklis pada kotak dan nomor diagnosa keperawatan yang tersedia sesuai hasil pengkajian;

ajian; (2) Tuliskan pada kotak lain-lain apabila ada hasil pengkajian yang tidak tertera pada kotak pilihan;
(3) Untuk diagnosa keperawatan resiko/gangguan pilih dan coret salah satu sesuai hasil pengkajian.

Data Perawatan Pre Operatif Data Perawatan Intra Operatif Data Perawatan Post Operatif
a. Kesadaran Sadar Mengantuk Tidur Sedasi Disorientasi DLL TTV: TD: ……./…… mmHg So2 ………% HR …………x/mnt a. Keluhan nyeri : Ya Tidak Tidak bisa dikaji
b. Status Pernafasan Normal Sesak Pendarahan: Kasa ….cc Suction: .…cc Irigasi/Pencucian: ……cc Skala nyeri (0-10) : ……………………………………….
Suara Nafas Normal Ronkhi Mengi Diagnosa Keperawatan Intra Operatif b. Kondisi kulit : Dingin Hangat Kering
Alat Bantu Trakheostomi Terpasang O2 Terpasang CTT 1. Resiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan Lembab Utuh
a. Status Cardiopulmonal  Identifikasi jenis luka operasi c. Kesadaran : Sadar Mengantuk Terintubasi
Edema perifer Ya, lokasi …………… Tidak Bersih Bersih terkontaminasi d. TTV: TD ……/……mmHg So2 ……….% HR ………x/mnt
Alat Bantu Terpasang Face Maker Terpasang Kateter Jantung Terkontaminasi Kotor / terinfeksi Diagnosa Keperawatan Post Operatif
b. Kulit Dingin Hangat Utuh Luka Kering Lembab Tato  Laksanakan prinsip aseptik dan menjaga agar tidak terjadi 1. Nyeri b.d luka post operasi
c. Status Muculoskeletel TAK Paralisis Traksi Alat bantu ………… pelanggaran selama prosedur berlangsung. 2. Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka post operasi
d. Sistem Perkemihan TAK Terpasang Kateter Lain-lain …………..  Lakukan preparasi kulit area operasi sesuai prosedur. 3. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasisekret
e. Kerusakan Sensori TAK Pendengaran Bahasa Penglihatan  Batasi personil di kamar operasi (maksimal 10 orang). 4. Resiko tinggi jatuh b.d masih dalam pengaruh narkose
f. Alat Bantu Alat Dengar Kacamata  Ganti kateter urine bila pemasangannya sudah lama. Intervensi Post Operatif
Diagnosa Keperawatan Operatif  Kaji nyeri dada kolaborasi untuk memberikan analgetik
1. Nyeri b.d adanya luka; trauma; his 2. Resiko gangguan integrotas kulit b.d adanya penekanan bagian tubuh  Kaji status pernafasan dan pastikan jalan nafas efektif
a. Tanyakan pada pasien adanya keluhan nyeri : Ya Tidak / tonjolan  Pastikan pasien tidak ditinggalkan sendiri
Skala nyeri (0-10) : ………………. Lokasi : …………………… Posisi : Supine Prone Jackknife Lithotomy  Transportasikan pasien ke RR / saat serah terima dengan benar
Yang meringankan/memperberat : ……………………………… Lateral kiri/kanan Lain-lain ……………… Alasan pembatalan / penundaan operasi
Waktu : …………………………………………………………..  Atur posisi dengan benar.
b. Hasil yang diharapkan: mengungkapkan adanya penurunan nyeri  Berikan pengganjalan untuk sikut, tumit, lengan, kaki.
c. Intervensi  Catat apabila ada kemerahan, lecet pada kulit pasien.
 Lakukan & ajaran manajemen penurunan nyeri : Tarik nafas dalam, Teknik  Catat apabila ada kemerahan, lecet pada kulit pasien. Dokter yang menjelaskan ……………………………….
distraksi dll. 3. Resiko/Gangguan hypothermia b.d penggunaan AC; operasi lama TTD …………………….
 Evaluasi skala nyeri setelah diberikan intervensi.  Pastikan suhu tidak terlalu dingin (20-24˚C).
 Gunakan selimut hangat dan berikan infus/irigasi hangat.
2. Cemas b.d kurang pengetahuan : stress akan pembedahan 4. Resiko cedera (jatuh, elektrik, luka bakar, tertinggal benda asing)
a. Status psikologis: b.d pemakaian alat penunjang, operasi membuka rongga Post operasi ke : RR R. Intensif
Tenang Gelisah Banyak bicara terpasang neutral plate menggunakan monopolar/bipolar Rumah Ruangan
Menangis Lemah Lain-lain ……………… torniquent, pasien dalam pengaruh narkose : prosedur operasi Dengan : Stretcher Kursi Roda Berjalan Sendiri
b. Hasil yang diharapkan : mengungkapkan penurunan kecemasan, kemampuan membuka rongga. Discharge Planning (Khusus ODS)
koping prosedur operasi bisa dipahami.  Tanyakan apakah ada pusing, mual, dll, bila ada biarkan pasien
c. Intervensi  Jangan tinggalkan pasien sendiri / pastikan pengaturan posisi / istirahat sampai keluhan hilang
 Kaji tingkat cemas: ringan, sedang, berat - Berikan penjelasan & perhatian penahan terfiksasi dengan benar  Jelaskan cara dan rute penggunaan obat, perawatan luka di rumah
 Beritahu urutan & tindakan perioperative - Evaluasi respon atas penjelasan  Pastikan neutral platel & torniquent terpasang dengan benar (rekomendasikan ke puskesmas/RS terdekat)
3. Resiko/gangguan keseimbangan cairan & elektrolit b.d adanya pendarahan  Pastikan kulit pasien tidak basah  Informasikan dengan jelas tanggal kontrol
a. Adakah luka : Ya, lokasi …………………… Tidak  Lakukan perhitungan kasa, jarum & instrumen dengan benar  Pastikan pasien tidak pulang sendiri
b. Hasil yang diharapkan : tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan & elektrolit  Catat kasa / implant yang sengaja ditinggalkan dalam tubuh pasien
Intervensi - Kaji adanya pendarahan - Berikan cairan sesuai indikasi 5. Resiko/gangguan keseimbangan cairan b.d prosedur pembedahan : Diagnosa Keperawatan tambahan
- Catat intake-output pendarahan
6. Gangguan jalan napas pola, napas, pertukaran gas b.d penumpukan cairan, udara,  Catat jumlah & jenis cairan yang diberikan (darah, elektrolit)
darah di pleura, penekanan massa di tenggorokan.  Observasi & catat TTV pasien selama operasi
Intervensi :  Catat output dari kateter, drain, dll selama operasi
 Pastikan O2 terpasang dengan baik ketika traspertasi ke kamar operasi  Hitung pendarahan dan komunikasikan kepada tim operasi
 Observasi pasien sebelum, selama & setelah operasi terutama bila anestesi local