BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : An. HA

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat &
tanggal lahir : Tanjung Seloka, 30-08-2013

Umur : 5 tahun 3 bulan

Anak ke- : 2 (dua) / dari dua bersaudara

Nama Ayah : Tn. H Nama Ibu : Ny. H

Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Guru

Pendidikan : S1 Pendidikan : S1

Alamat : Tanjung Seloka, Kecamatan Pulau Laut Selatan, Kotabaru

Agama : Islam

Suku : Bugis

Bangsa : Indonesia

II. Anamnesis

Aloanamnesis dengan ayah kandung penderita, pada tanggal 27 Desember

2018, jam 14.30 WITA.

1. Keluhan Utama : BAB cair

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RS Kotabaru dengan diagnosa disentri

suspek ileus paralitik dengan anemia mikrositik hipokromik. Pasien datang ke RS

17
kotabaru dengan keluhan BAB cair yang dirasakan sejak 3 hari SMRS Kotabaru.

Dalam 1 hari pasien BAB cair >10 x dengan jumlah 1/2 gelas belimbing sekali

BAB. Konsistensi feses cair dan ber ampas. Dua hari sebelum BAB cair, ayah

pasien mengaku anaknya ada demam yang muncul secara hilang timbul, namun

setelah meminum obat paracetamol demam turun. Saat ditanya tentang konsumsi

makanan sebelum keluhan muncul, orangtua pasien mengaku anaknya sering jajan

sembarangan diluar rumah. Keluhan BAB cair diikuti dengan nyeri perut yang

muncul menjelang akan BAB. Awalnya pasien hanya diberikan sari daun jambu

biji untuk mengobati diarenya. Semakin hari frekuensi BAB cair pasien semakin

meningkat (>15x/hari) dengan warna feses kuning kemerahan disertai lendir dan

darah yang muncul 3 hari setelah pasien BAB cair dan akhirnya orangtua pasien

memutuskan membawa pasien ke RS. Saat perawatan 5 hari di RS Kotabaru pasien

mendapat terapi Infus kaen 3b 30 ml/jam, Inj. Ciprofloxacin 2x100 mg, Inj.

Omeprazole 2x20 mg, Zink syr 2x20 ml, ranitidin puyer 2x1 dan paracetamol syr 5

ml 4-6 jam, namun kondisi pasien belum membaik, lalu pasien di rujuk ke RSUD

Ulin Banjarmasin. Orangtua pasien mengaku sejak awal keluhan muncul pasien

mengalami penurunan nafsu makan, badan lemas, mual muntah disangkal. Setelah

4 hari dirawat di RSUD Ulin Banjarmasin, keluhan pasien saat ini BAB cair tanpa

darah dengan frekuensi 5x/hari. Dari anamnesis juga didapatkan jika anak memiliki

kebiasaan jajan sembarangan dan sering ditegur orangtuanya saat memungut

makanan yang sudah terjatuh.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

18
 Riwayat keluhan serupa pernah dialami, namun akan sembuh sendiri di rumah

tanpa perawatan khusus. Riwayat transfusi darah disangkal. Pasien tidak pernah

masuk rumah sakit sebelumnya.

4. Riwayat Antenatal

Ibu pasien mengaku rutin memeriksakan kehamilannya ke petugas kesehatan.

5. Riwayat Natal

Anak lahir spontan oleh bidan. Berat badan lahir 3000 gram.

6. Riwayat Neonatal

Saat lahir langsung menangis, badan kemerahan dan gerakan aktif.

7. Riwayat Perkembangan

Riwayat perkembangan anak bisa tiarap pada usia 4 bulan, merangkak pada

usia 6 bulan, duduk pada usia 8 bulan, berdiri pada usia 12 bulan, dan berjalan pada

usia 15 bulan. Saat ini perkembangan anak sesuai dengan usianya.

8. Riwayat Imunisasi

Menurut pengakuan orangtua pasien, pasien mendapat imunisasi lengkap di

Puskesmas terdekat.

Nama Dasar (umur dalam bulan) Ulangan (umur dalam bulan)

BCG 1 -
Polio 0 2 4 6 -
Hepatitis B 0 2 4 -
DPT 2 3 4 -
Campak 9 -

9. Riwayat Makanan

0-6 bulan : diberikan ASI eksklusif.

6 bulan-saat ini : ASI eklusif + susu formula (SGM)

1 tahun : bubur tim + susu SGM

19
 Saat ini : nasi, kecap, ikan/telur, tanpa sayur

10. Riwayat Keluarga

Ikhtisar keturunan:
Garis Ayah Garis Ibu

Ket :

: Perempuan : Laki-laki

: Pasien

Susunan keluarga :

No. Nama Umur L/P Keterangan

1. Tn. H 34 tahun L Sehat

2. Ny. H 29 tahun P Sehat

3. An. AH 9 tahun L Sehat

4. An. H 5 tahun P Sakit

11. Riwayat Sosial Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien tinggal di rumah yang cukup

besar dengan 2 kamar. Rumah terletak di pedesaan yang cukup padat. Sumber air

cuci berasal dari sumur dan sumber air minum berasal dari air galon. Rumah jauh

20
dari tempat pembuangan sampah, pabrik, maupun pertambangan. Rumah dekat

fasilitas kesehatan puskesmas.

Pasien sering dititipkan ke rumah keluarga ketika orangtua pasien bekerja.

Pasien memiliki kebiasaan jajan sembarangan bila sedang dititipkan oleh ibunya.

III. Pemeriksaan Fisik (27 Desember 2018)

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Kompos mentis, GCS E4-V5-M6

3. Tanda Vital : Nadi : 108 kali/menit, regular

Suhu : 36,8°C

Respirasi : 22 kali/menit

Saturasi : 97% tanpa O2

Berat badan : 15 kg

Tinggi badan : 107,5 cm

Lingkar Lengan Atas: 13,1 cm

Lingkar kepala : 45 cm

4. Kulit: Kulit berwarna kuning langsat, sianosis tidak ada,

hemangioma tidak ada, turgor cepat kembali,

kelembapan cukup, tidak pucat dan tidak ikterik.

Tidak ditemukan lebam, petekie, atau bekas luka.

5. Kepala/leher:

Rambut: Rambut berwarna hitam, tebal, distribusi merata,

dan tidak ada alopesia.

21
 Kepala: Bentuk kepala normosefal, ubun-ubun besar dan

ubun-ubun kecil sudah menutup dan tidak ada

benjolan.

Mata: Palpebra tidak edema, alis dan bulu mata distribusi

merata, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik,

ptosis (-/-), pupil berdiameter 3 mm/3 mm, isokor,

reflek cahaya +/+, kornea jernih.

Telinga: Bentuk simetris, sekret (-/-), serumen minimal.

Hidung: Hidung berbentuk normal, simetris, pernapasan

cuping hidung tidak ada, epistaksis tidak ada,

sekret tidak ada.

Mulut: Bibir kering, tidak sianosis.

Lidah: Normoglosus, pucat, tidak tremor, tidak kotor,

atrofi papil lidah tidak ada.

Faring: Tidak ada hiperemi, tidak ada edem, tidak ada

membran/pseudomembran.

Tonsil: Berwarna merah muda, tidak ada pembesaran,

tidak ada abses.

Leher: Pada vena jugularis tidak teraba pulsasi, tekanan

tidak meningkat, pembesaran kelenjar leher tidak

ada, kuduk kaku tidak ada, massa tidak ada.

6. Toraks:

Inspeksi :

22
 a. Dinding dada/ paru

Inspeksi : bentuk simetris, tidak didapatkan dispneu maupun

retraksi, pernapasan torakoabdominal.

Palpasi : fremitus vokal simetris.

Perkusi : Suara ketok sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikular, suara tambahan tidak ada.

b. Jantung

Inspeksi : tidak terlihat iktus cordis.

Palpasi : tidak diketemukan adanya thrill, apeks teraba lokasi

dua jari dibawah papilla mammae kiri (ICS 5 linea

mid clavicular sinistra).

Perkusi : Batas kanan : ICS 2-4 linea parasternalis kanan

Batas kiri : ICS 5 linea midklavikula kiri

Batas atas : ICS 2 linea parasternalis kiri

Auskultasi : S1-S2 tunggal, frekuensi: 108 kali/menit, irama

regular, murmur (-).

7. Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) 5x/menit

Palpasi : Nyeri tekan di area lumbal kiri dan hipogastrik, tidak

teraba lien, ginjal sulit dievaluasi, tidak teraba massa

.Pemeriksaan fluid wave dan shifting dullness (-)

Perkusi : pekak di regio kuadran kanan atas, region lain timpani

23
 8. Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah hangat. Gerakan aktif, tonus normal, trofi

tidak ada, klonus tidak ada, refleks fisiologis normal, reflex patologis tidak

ada, tanda meningeal tidak ada.

9. Susunan Saraf

Tidak didapatkan defisit neurologis.

10. Genitalia

Perempuan.

11. Anus

Paten, hemoroid (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tanggal 18 Desember 2018 di RS

Kotabarun :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.6 11,00 – 15,0 g/dl
Leukosit 18.6 4.00 – 10,5 ribu/ul
Eritrosit 5.56 4,00 – 5,50 juta/μl
Hematokrit 31,0 32,00 – 44,00 vol%
Trombosit 794 150 – 450 ribu/μl
MCV.MCH.MCHC
MCV 55.8 75,0 – 96,0 fl
MCH 19.1 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 34.2 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.1 0.0 - 1.0 %
Eosinofil% 1.0 1.0 – 3.0 %
Limfosit% 16.1 20.0 – 40.0 %
Monosit% 12.2 2.0 – 8.0 %
Basofil# 0.1 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 1.0 <3.00 ribu/ul

24
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WIDAL SLIDE TEST
S. typhi O <1/80 <1/80
S. typhi H 1/80 <1/80
S. paratyphi AO 1/160 <1/80
S. paratyphi BO 1/160 <1/80
ANALISA FAECES
Warna Kuning
merah
Konsistensi Encer
Lendir + Negatif
Darah + Negatif
Pus Negatif Negatif
Leukosit 10-20 0-1 /lpb
Eritrosit 0-3 0-1 /lpb
Telur cacing Negatif Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Lain-lain Bakteri Negatif
(+)

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tanggal 23 Desember 2018

RSUD ULIN Bajarmasin

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 8.7 11,00 – 15,0 g/dl

Lekosit 5.3 4.00 – 10,5 ribu/ul
Eritrosit 4.69 4,00 – 5,50 juta/μl
Hematokrit 25.5 32,00 – 44,00 vol%
Trombosit 601 150 – 450 ribu/μl
RDW-CV 14.5 12.1-14.0 %
MCV,MCH.MCHC

MCV 54.4 75,0 – 96,0 fl

MCH 18.6 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 34.1 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.0 0.0 - 1.0 %
Eosinofil% 3.6 1.0 – 3.0 %

25
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Gran% 27.2 50.0 – 81.0 %
Limfosit% 25.5 20.0 – 40.0 %
Monosit% 43.7 2.0 – 8.0 %
Basofil# 0.00 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.19 <3.00 ribu/ul
Gran# 1.44 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.35 1.25 – 4.00 ribu/ul
Monosit# 2.31 0.30 – 1.00 ribu/ul
HEMOSTASIS
Hasil PT 11.7 9.9-13.5 Detik
INR 1.08
Control normal PT 10.8
Hasil APTT 41.0 22.2-37.0 Detik
Control normal APTT 24.8
KIMIA ELEKTROLIT
Natrium 115 136-145 mg/dl
Kalium 3.5 3.5-5.1 mg/dl
Chlorida 83 98-107 mg/dl

Pemeriksaan USG Abdomen

26
Hepar: Ukuran normal, intensitas echoparenkim homogeny, kapsula intak, sudut

tajam, tepi regular, tidak tampak nodul. Duktus biliaris intrahepatal tidak dilatasi.

Vena porta/hepatica tidak melebar, tidak tampak nodul.

GB: ukuran normal, tak tampak penebalan dinding, tak tampak batu/nodul/sludge

Lien: ukuran normal, intensitas echo parenchyma tampak normal, tak tampak

nodul/kista/massa

Pankreas: sde

Ginjal Kanan dan kiri: ukuran normal, intensitas echo cortex tampak normal,

batas sinus cortex tampak jelas, tak tampak ektasis sistem pelviocalyceal, tak

tampak batu/kista/massa

Kesimpulan:

 Cairan bebas cavum pelvis disertai penebalan dinding usus + suspect

peritonitis?

 Secara radiologi liver, GB, lien, pancreas, ren, VU dalam batas normal.

HASIL IMUNO-SEROLOGI 26 Desember 2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

IMUNO-SEROLOGI
Anti Salmonella IGM 2 <=4.00
(tubex)

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tanggal 27 Desember 2018

RSUD ULIN Bajarmasin

27
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI

Hemoglobin 6.9 11,00 – 15,0 g/dl

Lekosit 4.0 4.00 – 10,5 ribu/ul
Eritrosit 3.81 4,00 – 5,50 juta/μl
Hematokrit 20.1 32,00 – 44,00 vol%
Trombosit 231 150 – 450 ribu/μl
RDW-CV 14.5 12.1-14.0 %
MCV,MCH.MCHC
MCV 52.8 75,0 – 96,0 fl
MCH 18.1 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 34.3 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.0 0.0 - 1.0 %
Eosinofil% 2.5 1.0 – 3.0 %
Gran% 60.9 50.0 – 81.0 %
Limfosit% 22.7 20.0 – 40.0 %
Monosit% 13.9 2.0 – 8.0 %
Basofil# 0.00 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.10 <3.00 ribu/ul
Gran# 2.42 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# 0.90 1.25 – 4.00 ribu/ul
Monosit# 0.55 0.30 – 1.00 ribu/ul
KIMIA ELEKTROLIT
Natrium 117 136-145 mg/dl
Kalium 3.7 3.5-5.1 mg/dl
Chlorida 86 98-107 mg/dl

Hasil pemeriksaan laboratorium feses tanggal 27 Desember 2018

RSUD ULIN Bajarmasin

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

ANALISA FESES
MAKROSKOPIS
Benzidin Negatif
Bakteri (batang gram +) Negatif
Bakteri (batang gram -) Positif

28
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Bakteri (coccus gram +) Negatif
Bakteri (coccus gram -) Negatif
Warna kuning
Konsistensi padat
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
MIKROSKOPIS
Amilum Negatif
Entamoebehyat histolitica Negatif
Entamoebehyat coli Negatif
Sisa pencernaan Negatif
Reduksi Negatif
Eritrosit Negatif
Leukosit Negatif
pH 6.0
Telur cacing Negatif Negatif

V. Resume

Nama : An. HA

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Badan : 15 kg

Keluhan utama : BAB cair

Uraian : BAB cair >10 kali sejak 6 hari SMRS. Konsistensi

feses cair berwarna kuning tidak bercampur lendir

maupun darah. Demam (+) hilang timbul, nyeri

perut (+) terutama saat menjelang akan BAB. Nafsu

makan menurun, tidak disertai dengan mual muntah.

Riwayat perdarahan (-), BAB kehitaman (-), BAK

normal.

29
 RPD serupa (-), RPK keluarga (-)

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis (GCS E4 V5 M6)

Nadi : 108 kali/ menit

Suhu : 36,8 0C

Pernapasan : 22 kali/ menit

Kepala : Normosefali, UUB/UUK menutup.

Mata : Konjungtiva pucat (+),

Telinga : Simetris, sekret (-/-), serumen minimal.

Hidung : Pernafasan cuping hidung (-/-)

Mulut : Bibir kering, mukosa bibir lembap, sianosis (-).

Lidah : Normoglosi, tremor (-),atrofi papil lidah (-).

Leher : Pembesaraan KGB (-/-).

Toraks

- Paru : Simetris, retraksi (-), vesikular,

rh (-/-), wh (-/-).

- Jantung : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-).

- Abdomen : Tampak datar, Bising usus (+), Nyeri tekan di area

lumbal kiri dan hipogastrik, tidak teraba lien, ginjal

sulit dievaluasi, tidak teraba massa .Pemeriksaan

fluid wave dan shifting dullness (-)

30
 Ekstremitas : Tonus normal, trofi tidak ada, klonus tidak ada,

refleks fisiologis normal, reflex patologis tidak ada.

Tanda meningeal tidak ada.

Susunan saraf : Defisit neurologis (-).

Genitalia : Tidak ada kelainan.

Anus : Tidak ada kelainan.

VI. Diagnosa Banding

Diare persisten dengan Anemia mikrositik hipokromik susp peritonitis

VII. Status Gizi

Gizi kurang (WHO Z Score -2 SD s/d -3 SD)

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

IX. Usulan/Saran

1. Pemeriksaan MDT

2. Kultur feses

3. Kultur darah

4. Konsul bedah

XI. Penatalaksanaan

1. Penilaian awal resusitasi dan stabilisasi

Menentukan status dehidrasi anak : dehidrasi ringan sedang.

31
 Intake anak kurang (makan 2-3 sendok sehari dan malas minum), sehingga

diberikan IVFD Kaen 3B 1250 cc/hari

2. Pemberian nutrisi

Kebutuhan kalori: kebutuhan kalori menurut RDA x BBI ( 90 x 18 ) =

1620 kkal/ hari

Kebutuhan protein : kebutuhan protein x BBI ( 1,2 x 18 ) = 21,6 gr/hari

3. Susu bebas laktosa

4. Farmakoterapi

 Inj. Ceftriaxone 2x500 mg

 Lacto B 2x1 sachet

 Zinc 1x20 mg

 Transfusi PRC 200 cc ( target Hb : A-B x BB x 3 = 11-6.9 x 15 x 3 = 185

cc)

 Asam folat 1x5 mg

 Koreksi hiponatremia dengan NaCl 3% = 456 cc/24 jam

XII. Follow Up

Tanggal 22 Desember -29 Desember 2018

Tanggal Keterangan

22 Desember 2018
Subjective Demam (-), nyeri perut (+), nafsu makan (-), BAB cair 6 x
(lendir +, darah +), lemas (+)

32
Objective Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 93 x/menit
Frek. Nafas : 22 x/menit Suhu : 37.4 oC
Abdomen : Mild tenderness (+) RLQ et RUQ

23 Desember 2018
Subjective Demam (+), nyeri perut (+), nafsu makan (-), BAB cair 8x
(lendir +, darah +), lemas (+)

Objective Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 101 x/menit

Frek. Nafas : 24 x/menit Suhu : 37.6 oC
Abdomen : nyeri tekan di seluruh region abdomen

24 Desember 2018
Subjective Demam (-), nyeri perut (+), nafsu makan (-), BAB cair 5 x
(lendir +, darah -)

Objective Tekanan darah : 120/90 mmHg Nadi : 64 x/menit

Frek. Nafas : 20 x/menit Suhu : 37.3 oC
Abdomen : nyeri tekan di seluruh region abdomen
25 Desember 2018
Subjective Demam (+), nyeri perut (+), nafsu makan (-), BAB cair 4 x
(lendir -, darah -)
Objective Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 86 x/menit
Frek. Nafas : 22 x/menit Suhu : 37.0oC
Abdomen : nyeri tekan di RUQ sinistra
26 Desember 2018
Subjective Demam (-), nyeri perut (+), nafsu makan (-), BAB cair 5 x
(lendir +, darah -)
Objective Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 86 x/menit
Frek. Nafas : 24 x/menit Suhu : 36.8 oC
Abdomen : nyeri tekan di RUQ dan RLQ sinistra

33
27 Desember 2018
Subjective Demam (-), nyeri perut (+), nafsu makan (-), BAB cair 5 x
(lendir -, darah -)
Objective Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 97 x/menit
Frek. Nafas : 24 x/menit Suhu : 37.3 oC
Abdomen : nyeri tekan di RUQ dan RLQ sinistra
28 Desember 2018
Subjective Demam (-), nyeri perut (+), nafsu makan (-), BAB cair 3 x
(lendir -, darah -)
Objective Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 97 x/menit
Frek. Nafas : 24 x/menit Suhu : 37.3 oC
Abdomen : nyeri tekan di RUQ RLQ sinistra, dan
hipogastrium
29 Desember 2018
Subjective Demam (-), nyeri perut (+), nafsu makan (-), BAB cair 1 x
(lendir -, darah -)
Objective Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 76 x/menit
Frek. Nafas : 20 x/menit Suhu : 37.0 oC
Abdomen : nyeri tekan di RUQ RLQ sinistra, dan
hipogastrium

Setelah 8 hari dirawat di RSUD Ulin pasien pulang atas permintaan sendiri.

34