Anda di halaman 1dari 1

KARTU PELANGGARAN

RSI PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

RUANGAN/UNIT KERJA : ................................................................

HARI/
NO NAMA JENIS PELANGGARAN SAKSI ALASAN SOLUSI TTD
TGL

Palangka Raya, / /
Yang Mengetahui,
Penanggung Jawab Ruangan

(…………………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai