IMPLEMENTASI EVALUASI

Tuliskan asuhan yang diberikan pada pasien sesuai dengan masalah keperawatan
terdapat pada pasien Format SOAP, S berisi "keluhan utama pasien, riwayat pe
Jam Jam pasien terhadap asuhan yang diberikan", O berisi "info
diagnostik dan laboratorium, atau hasil yang diukur dari as
terhadap masalah keperawatan, P berisi renc

Tindak Lanjut : Siak Sri Indrapura, ......

Dirawat ke Perawat Pe
Pulang
Rujuk ke
Pindah ke IGD (......................
Dikembalikan ke Faskes Tingkat I diisi nama le

Terima kasih telah mengisi formulir ini dengan lengkap dan benar
 EVALUASI

ma pasien, riwayat penyakit, atau uraian yang disampaikan

erikan", O berisi "informasi tentang pemeriksaan fisik, tes
il yang diukur dari asuhan yang diberikan", A berisi pantauan
rawatan, P berisi rencana lanjutan dari asuhan

Sri Indrapura, ................................, Pukul ..........

Perawat Penanggung Jawab,

(........................................................)
diisi nama lengkap beserta gelar

0002b/Kep/RJ/Askep/2017
 FORM A - EVALUASI AWAL MPP
Tanggal/Jam CATATAN
Identifikasi/Skrining Pasien

Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien

Identifikasi Masalah-Resiko-Kesempatan

Perencanaan Manajeman Pelayanan Pasien

 Siak Sri Indrapura, ...............................
Tanda Tangan & Nama Jelas

( dr. .............................................

Rev - 00/2018 RM :27/RM-UMUM

"Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar dan jelas"
..................Jam : ........

....................................)

1 dari 1