KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya, Case Report mengenai ”Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Psikoaktif”, dapat terselesaikan. Case Report ini ditulis dalam rangka memenuhi salah satu syarat
untuk menyelesaikan stase Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa pada Program Pendidikan Dokter
Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia.
Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sangatlah sulit
bagi penulis untuk menyelesaikan Case Report ini. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima
kasih kepada:
1. dr. Gerald Mario Semen, Sp.KJ. (K), S.H. selaku dokter pembimbing yang telah banyak
memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan dalam mengikuti kepaniteraan ilmu kedokteran
jiwa.
2. dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ. selaku dokter pembimbing yang telah menyediakan waktu dan
pikiran untuk mengarahkan dan membimbing penulis dalam penyusunan case report ini.
3. dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked.(KJ), Sp.KJ selaku dokter pembimbing yang telah banyak
memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan dalam mengikuti kepaniteraan ilmu kedokteran
jiwa.
4. Para staf, seluruh karyawan, dan perawat yang telah banyak membantu dan banyak
memberikan saran-saran yang berguna bagi penulis dalam menjalani kepaniteraan di Rumah
Sakit Ketergantungan Obat
5. Teman-teman penulis yang sama-sama menjalankan kepaniteraan di Rumah Sakit
Ketergantungan Obat
Akhir kata, penulis berharap semoga Case Report ini membawa manfaat bagi pengembangan
ilmu.

Jakarta, April 2018

Penulis
Nama Pasien : Tn. A
Nama Dokter yang merawat : dr. Herny Taruli Tambunan, M. Ked (KJ)
Nama Dokter muda : Cindy Herti Sirait S.Ked
Masuk RS pada tanggal : 27 Juli 2018
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Datang bersama keluarga
I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. A
 Usia : 37 tahun
 Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 16 Juni 1981
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Suku Bangsa : Batak (Warga Negara Indonesia)
 Agama : Protestan
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Pekerjaan : Pedagang Daging
 Status Perkawinan : Menikah
 Alamat : Cipayung, Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis :
 27 Juli 2018, pukul 14.00 WIB
 10 Agustus 2018 , pukul 09.00 WIB

Alloanamnesis :
- 20 Agustus 2018 (via telfon )
Keluhan Utama
Pasien datang dengan riwayat penggunaan sabu-sabu.

Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien pria, usia 37 tahun, datang ke Poli Klinik Psikiatri Rumah Sakit
Ketergantungan Obat Jakarta diantar keluarga dengan riwayat penggunaan sabu-sabu.
Dengan keluhan tambahan mudah marah sejak + 2 bulan sebelum ke rumah sakit. Istri
pasien mengatakan kurang lebih 2 bulan terakhir suaminya mudah marah tetapi tidak
sampai merusak barang-barang sekitar. Pasien juga mengatakan bahwa selama ini dirinya
menjadi mudah marah akibat sering mendengar suara-suara yang menjelek-jelekan dirinya.
Keluhan lain yang juga dirasakan adalah gelisah dan sulit tidur. Pasien sulit untuk
memulai tidur dan sering terbangun ditengah tidur. Keluhan ini dirasakan hampir setiap
hari. Keluarga pasien juga menambahkan pasien menjadi pendiam. Istri pasien
mengatakan, uang hasil berdagang beberapa bulan ini tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan rumah tangga mereka dikarenakan pasien yang jarang berdagang dan hasil uang
yang sedikit atau bahkan tidak ada.
Setelah itu keluarga pasien melakukan pemantauan kepada pasien dan lama-
kelamaan mengakui bahwa dirinya menggunakan obat Shabu sejak 4 tahun belakangan.
Pasien mengaku telah mengkonsumsi Shabu sejak tahun 2014 dan terakhir konsumsi `
minggu yang lalu. Pasien mengatakan awal mulanya mengkonsumsi seminggu sekali
kemudian bulan berikutnya jadi seminggu dua kali dan yang terakhir tiga kali seminggu.
Pasien mendapatkan Shabu tersebut dari temannya dan dibeli dengan uang hasil berdagang.
Pasien mengatakan saat mengkonsumsi Shabu tersebut badannya terasa rileks dan merasa
percaya diri. Namun seiring pemakaian, muncul gejala adanya suara-suara orang berbicara
yang suara-suara yang menjelek-jelekan dirinya. padahal tidak ada sumber suaranya.
Saat digali penyebab penggunaan Shabu tersebut, pasien mengaku karena diajak
teman-temannya.
Sejak diketahui oleh orang tuanya dan istrinya, pasien akhirnya ingin berhenti
konsumsi Shabu, dikarenakan istri pasien mengeluh tentang masalah keuangan rumah
tangga mereka beberapa bulan belakangan. Pasien mengatakan saat berhenti konsumsi
pertengahan bulan juli, badannya terasa sangat nyeri. Pasien juga merasa matanya sering
berair, pusing, sulit tidur , merasa gelisah dan sulit konsentrasi. Suara-suara yang menjelek-
jelekan dirinya.
Selama pasien mengalami keluhan ini, kegiatan harian seperti mandi, BAB, BAK,
makan dan minum, masih bisa dilakukan sendiri oleh pasien. Namun pasien sudah tidak
kuliah dan memutuskan untuk berhenti kuliah.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien belum pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak
pernah mengalami gangguan tidur sebelumnya. Pasien tidak pernah mendengar suara-suara
maupun melihat hal-hal yang orang lain tidak lihat.

Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik sebelumnya.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien pernah menghisap rokok ganja sebanyak 1 batang pada saat tahun 2010. Saat
itu, teman pasien menawarkan pasien rokok ganja. Pasien sempat menolak tapi karena
teman pasien memaksa akhirnya rokok tersebut dipakai oleh pasien. Saat itu pasien merasa
tenang dan merasa lebih senang namun setelahnya pasien mengaku tidak pernah lagi
mengkonsumsi rokok ganja.
Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok sejak kelas SMP sampai sekarang.
Pasien merokok oleh karena teman-teman sepermainan dan ayahnya juga merokok.
Awalnya pasien merokok sampai 1,5 bungkus perhari namun sudah beberapa bulan ini 1
bungkus perhari. Pasien menggunakan shabu sejak 4 tahun yang lalu,pasien pernah
mencoba menggunakan gorilla dan trihead secara bersamaan tapi tidak dilanjutkan lebih
sering menggunakan shabu.
Skema Perjalanan Gangguan Psikiatri

Trihead,gorilla
Rokok
Shabu-shabu
ganja
Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien tidak pernah mengalami masalah pertumbuhan dan perkembangan. Pasien
dilahirkan secara normal dan cukup bulan, ditolong oleh dokter di Rumah Sakit .

2. Riwayat Perkembangan Pribadi

a. Masa anak-anak
Pasien tergolong baik dalam proses tumbuh kembang, tingkah laku
normal, dan sesuai dengan anak seusianya. Pasien merupakan anak yang aktif
meskipun sedikit pemalu.
b. Masa remaja
Pasien merupakan remaja yang mudah bergaul dengan teman-teman
satu sekolah. Pasien juga merupakan anak yang rajin belajar dan rutin
melakukan hobinya yaitu bermain futsal.
 3. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien sudah sangat jarang pergi ke pasar untuk berdagang

5. Kehidupan Beragama
Selama ini pasien masih beribadah setiap hari minggu. Semenjak ada keluhan,
pasien jarang ke gereja.

6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan

Pasien sudah menikah selama 8 tahun. Memiliki 2 orang anak.

Riwayat Keluarga

Pohon Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Kakek dan nenek pasien dari pihak
ibu maupun dari pihak ayah telah meninggal dunia. Ayah dan Ibu pasien tidak ada yang
memiliki riwayat gangguan jiwa, begitu pula dengan saudara kandung pasien tidak ada yang
memiliki riwayat gangguan jiwa. Di keluarga pasien tidak pernah ada yang memiliki riwayat
penyalahgunaan NAPZA.

Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal di rumah pribadi dengan 3 kamar tidur dan 1 kamar mandi dengan orang
tua, istri serta kedua anak pasien. Lingkungan rumah pasien berada di pemukiman agak padat
dengan jarak antar rumah sangat dekat. Nafkah keluarga didapat dari ibu pasien dan pasien
sendiri yang bekerja sebagai pedagang daging. Pasien sudah tidak lagi melakukan kontak
dengan teman-temannys. Saat ini kegiatan sehari-hari hanya diisi dengan makan, tidur dan
mendengarkan musik.
Hubungan pasien dengan orang tua dan istrinya tidak cukup dekat. Tetapi biasanya
pasien bercerita kegiatanya sehari-hari dengan istrinya.

III. STATUS MENTAL

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 27 Juli 2018 pukul 14.00 WIB di
RSKO.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang pria 37 tahun dengan penampilan fisik sesuai usianya. Rambut
pendek rapi berwarna hitam dan kulit sawo matang. Pada saat wawancara pasien
mengenakan kaos merah ,celana jeans pendek 3/4 dengan alas kaki berupa sandal.
Kebersihan diri dan kerapihan cukup. Pasien berjalan dengan baik.

2. Kesadaran
a. Kesadaran Neurologis : Composmentis.
b. Kesadaran Psikiatrik : Jernih, tampak tidak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Sebelum Wawancara : Pasien tampak tenang
 b. Selama Wawancara : Pasien tampak tenang ,pasien menjawab pertanyaan
pemeriksa dengan baik, ada kontak mata meskipun
tidak sepanjang wawancara, dan pasien dapat
menyampaikan keluhannya dengan baik.
c. Sesudah Wawancara : Pasien mau diajak bersalaman dan mengucapkan
terimakasih.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa.

5. Pembicaraan
a. Cara Berbicara
Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan. Pasien berbicara
dengan lancar meskipun berbicara seperlunya tergantung pertanyaan dari
pemeriksa.

b. Gangguan Berbicara
Tidak terdapat gangguan bicara.

B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimia
2. Afek :
a. Arus : Normal
b. Stabilitas : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Keserasian : Serasi
e. Pengendalian Impuls : Terkendali
f. Ekspresi : Tenang
g. Dramatisasi : Tidak Ada
 h. Empati : Dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada.
- Halusinasi auditorik : Mendengar suara orang (pria ) berbicara suara-suara
yang menjelek-jelekan dirinya..
2. Ilusi : Tidak ada (saat pemeriksaan)
3. Depersonalisasi : Tidak ada (saat pemeriksaan)
4. Derealisasi : Tidak ada (saat pemeriksaan)

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan pasien
2. Pengetahuan Umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Baik
5. Perhatian : Baik
6. Daya Orientasi Waktu : Baik
7. Daya Orientasi Tempat : Baik
8. Daya Orientasi Personal : Baik
9. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik
10. Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
11. Daya Ingat Sesaat : Baik
12. Pikiran Abstrak : Baik
13. Visuospasial : Baik
14. Bakat Kreatif : Bermain Bola
15. Kemampuan Menolong Diri : Baik

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Pasien menjawab sesuai pertanyaan
b. Kontinuitas Pikir : Koheren
 c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
2. Isi Pikir : Tidak ada waham (saat diperiksa)

F. Pengendalian Impuls
Impuls terkendali. Selama wawancara, pasien tidak menunjukkan gejala agresif
terhadap pemeriksa.

G. Daya Nilai : Baik.

H. RTA : Baik
I. Tilikan : Derajat 6
J. Reliabilitas : Dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
B. Keadaan Umum : Baik.
C. Kesadaran : Composmentis.
D. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
E. Frekuensi Nadi : 90 kali/menit
F. Suhu : 36,7ºC
G. Frekuensi Pernapasan : 20 kali/menit
H. Tubuh
a. Kepala : Dalam batas normal.
b. Mata : Dalam batas normal.
c. Mulut : Dalam batas normal
d. Leher : Dalam batas normal.
e. Thoraks : Dalam batas normal.
f. Abdomen : Dalam batas normal.
g. Ekstremitas : Dalam batas normal.
 I. Status Neurologis
J. Saraf Kranial (I-XII) : Dalam batas normal.
K. Gejala Rangsang Meningeal : Dalam batas normal.
L. Mata : Dalam batas normal.
M. Pupil : Dalam batas normal.
N. Oftalmoskopi : Tidak dilakukan.
O. Motorik : Dalam batas normal.
P. Sensibilitas : Dalam batas normal.
Q. Sistem Saraf Vegetatif : Dalam batas normal.
R. Fungsi Luhur : Dalam batas normal.
S. Gangguan Khusus : Dalam batas normal.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan.

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien pria, usia 37 tahun, datang ke Poli Klinik Psikiatri Rumah Sakit
Ketergantungan Obat Jakarta diantar istri dan ibu karena riwayat penggunaan sabu.
Dengan keluhan tambahan mudah marah sejak + 2 bulan sebelum ke rumah sakit.
Istrinya pasien mengatakan kurang lebih 2 bulan terakhir suaminya mudah marah
tetapi tidak sampai merusak barang-barang sekitar. Pasien juga mengatakan bahwa
selama ini dirinya menjadi mudah marah akibat sering mendengar suara-suara yang
menjelek-jelekan dirinya.
Keluhan lain yang juga dirasakan adalah gelisah dan sulit tidur. Pasien sulit untuk
memulai tidur dan sering terbangun ditengah tidur. Keluhan ini dirasakan hampir
setiap hari. Keluarga pasien juga menambahkan pasien menjadi pendiam. Istri pasien
mengatakan, uang hasil berdagang beberapa bulan ini tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan rumah tangga mereka dikarenakan pasien yang jarang berdagang dan hasil
uang yang sedikit atau bahkan tidak ada.
 Pasien mengaku telah mengkonsumsi Shabu sejak tahun 2014 dan terakhir
konsumsi 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan awal mulanya mengkonsumsi
seminggu sekali kemudian bulan berikutnya jadi seminggu dua kali dan yang terakhir
tiga kali seminggu. Pasien mendapatkan Shabu tersebut dari temannya dan dibeli
dengan uang hasil berdagang dagin. Pasien mengatakan saat mengkonsumsi Shabu
tersebut badannya terasa rileks dan merasa percaya diri. Namun seiring pemakaian,
muncul gejala adanya suara-suara orang berbicara yang suara-suara yang menjelek-
jelekan dirinya. padahal tidak ada sumber suaranya.
Saat digali penyebab penggunaan Shabu tersebut, pasien mengaku karena diajak
teman-teman. Pasien mengatakan saat berhenti konsumsi pertengahan bulan juli,
badannya terasa sangat nyeri. Pasien juga merasa matanya sering berair, pusing, sulit
tidur , merasa gelisah dan sulit konsentrasi. Suara-suara yang menjelek-jelekan dirinya.
Kegiatan harian seperti mandi, BAB, BAK, makan dan minum, masih bisa
dilakukan sendiri oleh pasien. Namun pasien sudah sangat jarang pergi ke pasar untuk
berdagang.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan : mood eutimia, afek serasi, pasien
tampak tenang, terdapat halusinasi auditorik berupa suara orang (pria) berbicara jelek
mengenai dirinya. Pada pemeriksaan status generalis didapatkan tanda-tanda vital dan
pemeriksaan fisik dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Gangguan Klinis
Diagnosis Kerja :
F15.52 Gangguan mental dan perilaku akibat pengunaan zat opioid predominan
halusinasi

Aksis II : Gangguan Kepribadian atau Retardasi Mental

Z03.2 Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III : Kondisi Medik Umum

Pasien tidak memiliki Gangguan terkait Kondisi Medik Umum
 Aksis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan
 Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Kurang perhatian dari keluarganya.
 Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Tidak ada.
 Masalah pendidikan
Tidak ada.
 Masalah pekerjaan
Sudah sangat jarang ke pasar untuk berjualan.
 Masalah perumahan
Tidak ada.
 Masalah ekonomi
Tidak ada.
 Masalah berkaitan interaksi dengan hukum/criminal
Tidak ada.
 Masalah psikososial & lingkungan lain
Pasien termasuk anak yang mudah terpengaruh oleh teman-temanya yang
menggunakan shabu terlebih dahulu.
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF)
GAF Scale : 90 - 81 gejala minimal.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : Gangguan mental dan perilaku akibat pengunaan zat opioid dengan
predominan halusinasi
2. Aksis II : Tidak ada diagnosis
3. Aksis III : Tidak ada diagnosis
4. Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial
Masalah Pendidikan
Masalah psikososial dan lingkungan lain
 5. Aksis V : GAF Scale 90 – 81

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam
Ad Sanactionam : Dubia

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologi
Tidak ada
2. Psikiatri / psikologi
 Pasien merasa mudah marah
 Pasien merasa gelisah
 Pasien sulit memulai tidur dan sering terbangun di tengah tidur
 Pasien mengalami halusinasi auditorik : Mendengar suara orang (pria) berbicara
suara-suara yang menjelek-jelekan dirinya.
3. Sosial / keluarga
 Pasien lebih sering diluar rumah
 Pasien merasa tidak enakan dengan teman-temannya bila diajak kumpul
 Pasien memutuskan untuk jarang berdagang

XI. TERAPI
1. Farmakoterapi
 Risperidone 2 x 1 mg
 Clozapine 1 x 1 mg

2. Psikoterapi
 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalah dan
meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi masalah tersebut.
 Memotivasi pasien untuk tidak berpikiran buruk tentang diri sendiri dan orang lain.
 Memotivasi pasien untuk menggali kegiatan yang membuat pasien senang.
  Memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur
 Memotivasi pasien untuk sedikit demi sedikit mengurangi konsumsi rokok.

3. Sosioterapi
 Memotivasi pasien untuk tetap melanjutkan pekerjaannya.
 Memotivasi untuk kembali membuka diri terhadap pergaulan dan mencari teman
yang dapat dipercaya dan dapat membantu pasien menjalani kegiatan sehari-hari.
 Memotivasi pasien untuk lebih terbuka terhadap keluarga bila terdapat masalah di
kehidupan pasien.
 Memotivasi pasien melanjutkan hobinya yang positif.

4. Terapi keluarga
 Memotivasi keluarga pasien untuk terus mendukung pasien agar mau untuk
beraktivitas kembali.
 Memotivasi keluarga pasien agar memberi semangat pada pasien, serta
memberitahukan pentingnya keteraturan pasien dalam melakukan kontrol dan
mengkonsumsi obat secara teratur dan berlanjut.