Anda di halaman 1dari 27

TEMPLATE PERHITUNGAN UNIT COST

INSTALASI RAWAT JALAN

Periode bulan : JAN S/D DES 2016


Unit Pelayanan/Instalasi : POLI ANAK

1 LOKASI

2 RINCIAN RUANG RAWAT INAP

3 TARIF TINDAKAN DAN PEMAKAIAN ALAT TAMBAHAN DI RAWAT INAP

4 TINDAKAN MEDIK DI RUANG PERAWATAN


(Tingkat Kesulitan, Profesionalisme, Waktu)

5 BREAKDOWN TINDAKAN DI RUANG PERAWATAN


(Pengunaan Banan Medis Habis Pakai dan Alat Medis)

6 BIAYA BAHAN MEDIS HABIS PAKAI


(Obat dan Alat Medis Habis Pakai)

7 BIAYA SUMBER DAYA MANUSIA


(tidak termasuk jasa medis)

8 BIAYA ALAT RUMAH TANGGA

9 BIAYA ALAT TULIS KANTOR

10 BIAYA PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN

11 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT MEDIS)

12 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT NON MEDIS)

13 PENILAIAN GEDUNG DAN BANGUNAN

14 BIAYA LAIN-LAIN

15 CATATAN TAMBAHAN
LOKASI

Jumlah
Jumlah Dental
No Nama Gedung Lantai Bagian Luas(M2) Kelas Ruang
Unit
Perawatan

Ruang
0
Ruang rawat jalan Pemeriksaan
poli Anak RSUD
1 Kemayoran 2

ruang tunggu
Anak
2 2

6
7
8
9

10
11
12

13
14

15
16

17
18
19
20
RINCIAN RUANG RAWAT JALAN

Luas Ruang
Nama/ Nomor
Kelas P (M) L (M) Jumlah Keterangan Fasilitas Setiap Ruang
Ruangan Luas (M2)
(1) (2)

Ruang
1 bed tindakan
Pemeriksaan

1 tangga pasien

meja
2

2 bangku putar

1 ac 1 pk

2 kursi hijau

1 feling cabinet
ruang tunggu 8 kursi tunggu
TARIF PELAYANAN PER HARI DAN JUMLAH HARI RAWAT

Tarif
Periode Janua Jumlah Hari Rawat / Bulan Total
No Kelas Perawatan Tarif Tahun 2016 Jumlah
Jasa Jasa Jumlah
Sarana Pelayanan Tarif Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des Hari Rawat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

RINCIAN ITEM DALAM PAKET RUANGAN

No Fasilitas pelayanan per hari Unit/Instalasi Keterangan


lain yang terkait Keterkaitan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TARIF TINDAKAN DAN PEMAKAIAN ALAT TAMBAHAN

Tarif
Periode……….. Jumlah Tindakan / Bulan
No Jenis Tindakan Tarif Jumlah Tahun 2016
Jasa Srn Jasa Plyn Tarif Januari Februari Maret April Mei Juni

1 pemeriksaan 30,000 197 256 502 471 347 365

Jumlah Rupiah

2 Konsultasi Internal 20,000 1 2 1 1 1 1

Jumlah Rupiah

9
Jumlah Tindakan / Bulan
Tahun 2016 Total Jumlah
Juli Agust Sep Okt Nop Des Tindakan
307 438 380 396 432 419 4,540

1 1 1 1 1 1 13
TINDAKAN MEDIK DOKTER DI RUANG PERAWATAN

Keterangan
(1) Waktu (mnt) = waktu (jumlah menit) untuk melakukan satu kali tindakan dinilai dalam satuan menit
(2) Profesionalisme = Profesionalisme yang melakukan tindakan dengan kode :
1= perawat/ bidan
2= analis kesehatan
= dokter
3 umum/gigi umum
4= dokter spesialis
=5dokter subspesialis
(3) Tingkat Kesulitan = tingkat kesulitan untukmelakukan suatu tindakan dibanding dengan seluruh tindakan yang ada
Perangkingan dari 1 sampai 10
Paling Mudah 1----------------------> 10 Paling Sulit

* Pembebanan Sumber daya Jumlah menit 1, 2, 3, 4 atau 5 rangking 1 -- 10

Waktu (menit) Profesionalisme Tingkat Kesulitan


No Jenis Tindakan Medis
(1) (2) (3)
1 pemeriksaan 15 4 1

2 Konsultasi Internal 15 4 2

3
4
5
6
7
8
9
BREAKDOWN TINDAKAN MEDIK
(disusun untuk masing-masing jenis tindakan medik)

Jenis Tindakan : pemeriksaan

Nama BMHP Kebutuhan/ Harga BMHP Nilai Rupiah


(Obat dan Alat Medis) satu kali tindakan per Satuan (Rp)
Habis Pakai Jml Satuan (Rp)
(1) (2) (1) x (2)
masker 2 buah 480 960
handsoon 1 pasang 870 870

stestoskop 1 buah
temperatur suhu 1 buah 0
timbangan berat badan 1 buah
TOTAL 1830

Jenis Tindakan : konsultasi Internal

Nama BMHP Kebutuhan/ Harga BMHP Nilai Rupiah


(Obat dan Alat Medis) satu kali tindakan per Satuan (Rp)
Habis Pakai Jml Satuan (Rp)
(1) (2) (1) x (2)

TOTAL

Jenis Tindakan :

Nama BMHP Kebutuhan/ Harga BMHP Nilai Rupiah


(Obat dan Alat Medis) satu kali tindakan per Satuan (Rp)
Habis Pakai Jml Satuan (Rp)
(1) (2) (1) x (2)
TOTAL 0
BIAYA BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember


Harga BMHP Saat Ini Tahun
Nama/Jenis Item BMHP (Obat dan Asal Total Unit Total Biaya
No Satuan Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
Alat Medis Habis Pakai) BMHP
(14) = [Σ (2) s/d
(1)
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (13] (15) = (1) x (14)
2 haansoon pasang Rp7,700 farmasi 100 100 100 100 400 3,080,000.00
3 masker box Rp19,800 farmasi 1 1 1 1 1 1 1 1 8 158,400.00
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
34 -
35 -
36 -
37 -
38 -
39 -
40 -
41 -
42 3,238,400.00
43

44

45

46
BIAYA SUMBER DAYA MANUSIA

Keterangan :

Kategori = Kategori profesionalisme : perawat, analis kesehatan, dokter umum, dokter spesialis, dokter subspesialis, atau non medis
Gaji Bulanan = Nilai rupiah gaji pokok yang diterima tetap (flat rate)per bulan
Kompensasi = Nilai rupiah yang diterima atas insentif, upah lembur, THR, tunjangan-tunjangan, dll diluar gaji pokok dan jasa pelayanan

TAHUN ……… TOTAL GAJI Januari - Desember


Status Tingkat JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JAN- DES
Total Gaji (Bulanan dan
No Nama Unit Kerja Jabatan Pendidikan Kategori Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas Gaji Kompensas
PNS Honorer Gaji Bulanan Kompensasi Kompensasi)
Terakhir Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i Bulanan i
1 dr. Dicky Iskandar Nadaek SpA poli Anak Dokter Spesialis v Spesialis
dIII
2 Sutinah,Amd Kep poli Anak Perawat v
Keperawatan
3

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
BIAYA ALAT RUMAH TANGGA

Harga per Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember


Nama/Jenis Item Alat Rumah Satuan Saat Tahun 2016
No Satuan Ini Total Unit Total Biaya
Tangga Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) = [Σ (2) s/d (13](15) = (1) x (14)

1 Handsrub Botol 105400 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 1,264,800

2 Handsoap botol 16500 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 198,000

3 Tissue Pack 16000 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 96 1,536,000

4 plastik sampah hitam buah 800 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120 96,000

5 plastik sampah medis buah 800 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120 96,000

6 -

7 -

8 3,190,800

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
BIAYA ALAT TULIS KANTOR

Harga per Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember


Nama/Jenis Item Alat Tulis Satuan Saat Tahun 2016
No Satuan Total Unit Total Biaya
Kantor Ini Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) = [Σ (2) s/d (13] (15) = (1) x (14)
1 Buku Uk. Polio buah Rp20,000 1 1 1 1 4 80,000
3 Penggaris buah Rp1,500 1 1 2 3,000
4 Pulpen lusin Rp2,000 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 48,000
5 Pensil buah Rp2,500 2 1 1 4 10,000
8 Isi Stemples buah Rp1,300 2 1 1 1 5 6,500
9 Stemples buah Rp11,500 2 1 3 34,500
10 Spidol buah Rp4,000 1 1 1 3 12,000
11 Stabilo buah Rp6,500 1 2 3 19,500
12 Isolasi buah Rp8,000 1 1 2 16,000
13 Buku Tulis Standart buah Rp2,500 1 1 1 1 1 1 6 15,000
14 Gunting buah Rp2,800 1 1 2,800
15 Binder Clips lusin Rp8,545 1 2 1 4 34,180
16

17

18

19

20 281,480
BIAYA PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

Biaya Pemeliharaan per bulan Januari-Desember


Tahun 2017
No Nama/Jenis Pemeliharaan Alat Medis Total Biaya
Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]
1 temperatur suhu 1 1

2 timbangan berat badan 1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
BIAYA PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Biaya Pemeliharaan per bulan Januari-Desember


Nama/Jenis Pemeliharaan Tahun …….
No Total Biaya
Gedung dan Bangunan Januari Februari Maret Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]
1 ruangan poli Anak 1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
BIAYA PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Biaya Pemeliharaan per bulan Januari-Desember


Nama/Jenis Pemeliharaan Alat Non Tahun 2016
No Total Biaya
Medis Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]
1 AC (1) 1 1 1 200000

2 Pesawat Telepon 1 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 200000

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
PENILAIAN ASET TETAP (ALAT MEDIS)

Keterangan :
Kondisi B = Baik, layak dan masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi R = Rusak, kurang layak tapi masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi RB= Rusak Berat, tidak layak dan tidak dapat digunakan dengan baik

Nama Aset Tetap/ Alat Medis Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber
No Harga/ Unit Kepemilikan UE (tahun)
(jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan Biaya Penyusutan per Tahun
1 √
2 temperatur suhu 1 2015 √ trasfer hak milik
3 timbangan berat badan 1 2015 √ trasfer hak milik
4 meja tulis 1 2015 √ trasfer hak milik
5

10

11

12

13

14

15

16

17

19

20
PENILAIAN ASET TETAP (ALAT NON MEDIS)

Keterangan :
Alat Non Medis = Mebel, Alat Dapur, Kantor, komputer, dll, yang tidak digunakan untuk melakukan tidakan medik
Kondisi B = Baik, layak dan masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi R = Rusak, kurang layak tapi masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi RB = Rusak Berat, tidak layak dan tidak dapat digunakan dengan baik
Biaya
Nama Aset Tetap/ Alat Non Medis Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber Penyusutan per
No Harga/ Unit Kepemilikan UE (tahun)
(jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan Tahun
limpahan pkm Kec.
1 AC 1780 watt 1 Kemayoran 2015 √
limpahan pkm Kec.
2 Pesawat Telepon 48 volt 1 Kemayoran 2015 √
limpahan pkm Kec.
3 kursi putar 2 Kemayoran 2015 √
limpahan pkm Kec.
4 meja tulis 2 Kemayoran 2015 √
limpahan pkm Kec.
5 felling cabinet 1 Kemayoran 2015 √
6

10

11

12

18

19

20
PENILAIAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Luas Dibangun Kondisi Nilai Bangunan UE Biaya Penyusutan


No Nama Gedung / Bangunan
Lantai Tahun Bangunan\ Per Tahun
(Rp) (tahun)

1
ruang poli Anak baik

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
BIAYA LAIN
(Untuk biaya-biaya lain yang terjadi)

Biaya / Bulan
Tahun 2016
No Keterangan Biaya
Januari Februari Maret Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Fotocopy

2 Telepon

3 listrik

10

11

12

13

14

15 …….

16 …….

17 …….

18 …….

19

20
BIAYA LAIN
aya-biaya lain yang terjadi)

Biaya / Bulan Januari- Desember


Tahun 2016
Total Biaya
Des
(12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]
REKAPITULASI PENDAPATAN DAN BIAYA

Januari-Desember
No Jenis Pendapatan
Pendapatan (Rp)
1 Pemeriksaan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL 0

Januari-Desember
No Jenis Biaya
Biaya (Rp)
1 Biaya Bahan Medis Habis Pakai
2 Biaya Sumber Daya Manusia
3 Biaya Alat Rumah Tangga
4 Biaya Alat Tulis Kantor
5 Biaya Pemeliharaan Alat Medis -
6 Biaya Pemeliharaan Alat Non-Medis
7 Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan -
8 Biaya Penyusutan Alat Medis
9 Biaya Penyusutan Alat Non-Medis
10 Biaya Penyusutan Gedung
11 Biaya Lain-lain
TOTAL
CATATAN TAMBAHAN

No Catatan