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Estimad@s coleg@s:

El presente trabajo fue escrito hace pocos años como aporte para incorporar la

Sexualidad Humana en la perspectiva de la Salud Integral en la Niñez y

Adolescencia, para la OMS/OPS. Ha sido utilizado como material de trabajo

interno en algunos países y fue considerado un aporte de Interés por quienes lo

revisaron. Si bien tiene aspectos específicos vinculados a las realidades

concretas de los Servicios de Atención de la Salud, considero que muchos

conceptos son aplicables también a la temática docente y fueron tratados en

este Seminario Taller.

En este sentido y con la esperanza de que pueda resultar un instrumento de

trabajo no solamente en lo conceptual, sino por las referencias bibliográficas, lo

pongo en vuestras manos con mucha ilusión y el afecto y la amistad de siempre.

Dra Stella Cerruti Basso

Julio 2007

SEXUALIDAD HUMANA, DESARROLLO Y

SALUD INTEGRAL EN LA INFANCIA Y

ADOLESCENCIA

Dra Stella Cerruti Basso

1
RESUMEN EJECUTIVO

El presente trabajo, tiene como propósito abordar el Desarrollo de la

Sexualidad en la Adolescencia desde una perspectiva integradora al ámbito de la

Salud Integral.

Se plantean como objetivos:

favorecer la incorporación de la sexualidad humana en la práctica clínica de los

integrantes del Equipo de Salud, como parte de la Atención Integral en la

Adolescencia.

actualizar un mínimo de conocimientos referidos a la sexualidad humana

vigentes en el momento actual, que ocupan desde los aspectos genéticos-

embriológicos a los neuroendocrinológicos de la pubertad.

reafirmar la vigencia de una serie de Documentos Internacionales en el tema,

que constituyen referentes obligatorios para quienes desarrollan actividades en el

ámbito de la Salud Integral y resultan vinculantes en lo jurídico normativo para los

países signatarios .

aportar elementos para la reflexión acerca de la posibilidad de incorporación de

estos tópicos en el quehacer clínico cotidiano, de quienes están comprometidos en

la atención de la salud integral en la adolescencia, tanto en los aspectos técnicos

profesionales como éticos.

generar discusión e intercambio acerca de los dilemas éticos más importantes

que enfrentan quienes trabajan en el área, en lo relativo a la confidencialidad,

2
consentimiento informado y competencia de los adolescentes en la toma de

decisiones en materia de salud sexual y reproductiva.

Constituye por tanto, un panorama general que pudiera servir como

base de reflexión a efectuarse desde el Programa de Salud y Desarrollo de los

Adolescentes, Salud Familiar y Reproductiva de la O.M.S. a distintas instancias

internacionales, regionales y nacionales que comparten la preocupación por

“promover un desarrollo sano para satisfacer las necesidades y desarrolar

capacidades y prevenir los problemas de salud y responder a ellos”1.

En este contexto el trabajo aborda diversas áreas temáticas. En la

introducción se ofrece una rápida mirada al panorama de salud de los adolescentes y

jóvenes, como referente situacional. Seguidamente, en la definición del problema, se

delinea el marco teórico-conceptual que sustenta el trabajo, en el que se destacan a

nivel macro, la perspectiva de las Ciencias de la Salud en la redimensión de la Salud

Integral en general y de modo particular en lo atinente a la Salud en la Adolescencia

y Juventud. Al mismo tiempo se incorporan a la consideración los Informes y

Declaraciones de las Conferencias Internacionales de las N.N.U.U. en que se alude

de modo explícito a la Salud Sexual y Reproductiva y que resultan vinculantes o

consensuales en lo jurídico- normativo para la mayor parte de los países de la

comunidad internacional.

A la vez, se conceptualiza la Sexualidad Humana en su relación dia-

léctica con la Salud Integral, enfatizando su significación y repercusión en este

particular momento de la vida. En este contexto se señala la directa relación con un

1 ECKERSLEY, Richard: “Valores y Visiones: La Juventud y el Fracaso de la Cultura


Occidental Moderna”. Traducido de Youth Studies Australia” Vol.14 No.1 Reproducción
de Docuementos “Adolescencia al Día”. Julio 1998. Vol II. Programa de Salud y
Desarrollo del Adolescente. OPS/OMS.

3
desarrollo personal saludable y su vinculación con la génesis del autocuidado,

imprescindible para desenvolver una cultura de salud desde lo individual y colectivo.

También se ofrecen aportes teóricos imposibles de soslayar, en lo relativo a los

avances del conocimiento científico en la materia de sexualidad humana y que por lo

general, aún no han sido incorporados a la formación curricular de los integrantes del

Equipo de Salud. Como último aspecto de esta sección se mencionan los problemas

más significativos referidos a la Salud Sexual y Reproductiva de los/las Adolescentes

y Jóvenes, valorándose la multiplicidad e interrelación entre los agentes causales y

delineando posibles caminos para su prevención.

Otro aspecto considerado es la dinámica intrínseca del proceso de atención de

la salud, intentando destacar la necesidad de incursionar en el tema desde el

riquísimo ámbito del espacio clínico. Se señala la necesidad de establecer e

incentivar el diálogo y el vínculo con la/el usuario adolescente, como elemento clave

de la calidad del servicio que se ofrece. Desde este lugar, se destaca y reitera la

importancia de las diversas formas de comunicación (verbal, gestual, uso del tiempo,

entre otras) con las que el Personal de Salud, consciente o inconscientemente,

promueve u obstaculiza los espacios de comunicación real en la práctica cotidiana. Al

mismo tiempo, se consideró de utilidad destacer algunos de los dilemas éticos que

con mayor frecuencia se presentan al profesional de salud que incursiona en estos

temas y enriquecer la reflexión con los aportes de algunos bioeticistas que han

profundizado en la temática.

Finalmente se señala que, para los Servicios de Atención de la Salud Integral

de Adolescentes y Jóvenes, significa un real desafío incorporar en la práctica clínica

cotidiana, la valoración del Desarrollo de la Sexualidad en el marco de la Prevención

4
Continua. Al mismo tiempo, se considera la necesidad de reorientación e integración

de los Servicios, así como los requerimientos que ello implica desde el punto de vista

de los recursos humanos y la necesidad de formación en aspectos técnicos y éticos.

5
PRIMERA PARTE

INTRODUCCION Y JUSTIFICACION

DEL TEMA

6
CAPÍTULO I

INTRODUCCION

1 - SITUACION DE SALUD DE LOS ADOLESCENTES


La promoción de la Salud Integral y el Desarrollo de los Adolescentes y

Jóvenes resulta, para la sociedad en su conjunto, un impostergable compromiso y un

desafío a la vez, en los albores del nuevo milenio.

La significación actual y futura de este grupo no emerge meramente de la

valoración de aspectos cuantitativos que reflejan porcentajes demográficos, ni de

orden cronológico, expresados en términos de “recambio generacional”. Más

significativo que ello resulta y ha resultado en el devenir histórico, la impronta que

introducen en cada tiempo y lugar determinado, con su tradicional fuerza creativa,

dinamismo, capacidad de entrega, solidaridad y compromiso en la búsqueda de un

mundo mejor.

En momentos como los actuales, caracterizados por la vertiginosa e incierta

calidad de los cambios que se procesan en todos los ámbitos de la sociedad, donde

la globalización y modernización resultan referentes cotidianos, vislumbrar los albores

de nuevos tiempos desde una visión que promueva, rescate e incentive en los

jóvenes la dimensión humana en un contexto de desarrollo y equidad y que a la vez,

los haga partícipes de primer orden en la ejecución, constituye una muestra

elemental de responsabilidad para con la historia.

En este momento existe conciencia de la impostergable necesidad de

favorecer el logro de su desarrollo en términos de bienestar y calidad (1-2-3-4-5) y en

este contexto, la valoración del desarrollo sexual saludable resulta un tópico de gran

7
importancia.

En 1997, se estimó que los menores de 20 años constituían el 40% de la

población mundial, de los cuales el 80% viven en países en desarrollo y un

porcentaje significativo se encuentra en condiciones de vulnerabilidad (1-2).

Los adolescentes y jóvenes se han visto particularmente afectados por la difícil

situación económica que enfrentan muchos países en el mundo, así como por los

conflictos armados y la inestabilidad política y social. Esto ha traido como

consecuencia destrucción de hogares, deserción escolar, desempleo, un gran

número de adolescentes viviendo en situación de calle y migraciones obligadas como

consecuencia de persecución y violencia.

El análisis de la problemática de salud de los adolescentes, la vincula

estrechamente con el modo de vida, valorándose la génesis psico-social de la mayor

parte de las afecciones que originan morbi-mortalidad en este momento. El estudio

de la causalidad nos remite a valorar como evitables, la mayor parte de las

afecciones que presenta este grupo etario.

A la vez, el número de niños y adolescentes que viven en la calle y sin familia

se incrementa día a día en muchos países y con ello, las consecuentes situaciones

de violencia y agresión que deben enfrentar (9-10-11-12-13-14-15-16). El abuso y la

explotación sexuales aumentan cada vez más, siendo sus víctimas niños,

adolescentes y jóvenes de ambos sexos (16). También aumenta a diario el número

de jóvenes discapacitados o severamente afectados por los accidentes, la violencia y

los conflictos armados.

8
2 - LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

La problemática de la Salud Sexual y Reproductiva de los adolescentes, se

encuentra profundamente vinculada al contexto que enmarca su salud integral (17-

22).

El entorno económico y social así como las pautas culturales influyen en el

modo y calidad de vida, originando dificultades en las esferas reproductiva y sexual.

Al efectuar un análisis de la morbi-mortalidad en la Adolescencia se aprecia que el

Embarazo en la Adolescencia y las Enfermedades de Transmisión Sexual y la

Infección VIH/SIDA, permanecen ocupando un lugar preponderante.

A su vez, el trabajo desarrollado en los últimos años desde la sociedad civil y

distintos ámbitos institucionales, ha puesto al descubierto situaciones como la

violencia intrafamiliar, el abuso y la explotación sexuales de la que son víctimas niños

y adolescentes.

Múltiples son los ejemplos que se podrían seguir mencionando, desde

trastornos menores que a veces remiten espontáneamente, hasta serias dificultades

en la vida personal y en la vida de pareja adulta, con el costo individual, familiar y

social que ello implica.

Muchas de estas situaciones que originan infelicidad, frustración o dificultades

podrían evitarse con la existencia de un espacio de intercambio, que posibilite a los

miembros del Equipo de Salud aproximarse a la problemática de los jóvenes y reali-

zar una orientación oportuna. En este sentido, este trabajo se propone un doble

desafío:

1 - señalar el papel de la sexualidad humana en la salud integral de la

población, como elemento que contribuye al bienestar, la calidad de vida y el

desarrollo humanos, de obligatorio abordaje en el ámbito de la Promoción de la Salud

en la Adolescencia.

9
2 - destacar el rol que le cabe a los Servicios de Salud Integral en la

Adolescencia en la implementación de estrategias que incorporen la sexualidad en la

evaluación del desarrollo saludable y en los distintos niveles del Sistema de Salud.

10
CAPÍTULO II

NATURALEZA DEL PROBLEMA

Se parte de la formulación de una pregunta clave: “¿cómo debiera abordarse

la sexualidad humana a nivel de los Servicios de Salud? La sexualidad en la

adolescencia es un problema o un elemento sustantivo de desarrollo

humano?”.

La respuesta a esta pregunta, determina inexorablemente el lugar en que cada

integrante del equipo de salud se instala para abordar la sexualidad en el contexto de

la Atención de la Salud Integral en la Adolescencia.

Clásicamente se ha considerado “el problema de la sexualidad en la

adolescencia”, desde un criterio semántico que recoge el aspecto de “situación difícil

o incierta”. Se lo relaciona casi exclusivamente con las conductas de riesgo y con

trastornos y complicaciones para la salud como el embarazo en la adolescencia y las

enfermedades de transmisión sexual. De aquí que, la prevención haya sido el recurso

sustancial al que iban dirigidas las acciones del equipo de salud. Sexualidad y

patología eran un binomio permanentemente asociado y reiterado en la formación de

los profesionales del Equipo de Salud.

Este trabajo recoge el desafío de abordar “la naturaleza del problema” del

desarrollo de la sexualidad desde una perspectiva diferente, que rescata la acepción

epistemológica del término “problema”. En este sentido, se ofrecen para el análisis

una serie de conocimientos que posibilitan aproximarnos a una visión de la

sexualidad integrada a la vida de las personas, en su ser, sentir y hacer cotidianos.

Desde allí, se podrá reflexionar sobre el papel que juega la sexualidad en la salud

11
integral y el bienestar en la Adolescencia, valorar qué lugar le cabe en el desarrollo

saludable de adolescentes y jóvenes y cuáles podrían ser las estrategias desde el

Sector Salud para incorporar la sexualidad humana en el ámbito de la Prevención

Continua.

Por lo tanto, este documento de trabajo no estará referido al análisis de las

conductas sexuales y al “hacer sexo-genital” y sus posibles consecuencias para la

salud de las/los adolescentes en los ámbitos reproductivo e infecto-contagioso. Por el

contrario, desde una perspectiva más integradora intentará incorporar aportes

interdisciplinarios, para plantear la necesidad de que se valore la sexualidad humana

como un aspecto legítimo y necesario en el desarrollo saludable de las personas.

Este trabajo considera la sexualidad como una dimensión necesariamente

constituyente de la naturaleza humana, por lo que su vinculación con la salud

integral surge y se recrea en y desde lo cotidiano (23).

Las precisiones conceptuales.

La posición que se expone requiere de la ineludible explicitación del Marco

Teórico que constituye su base conceptual de sustentación. Se tratarán en forma

sucesiva:

1. Sexualidad Humana

2. Relación Biunívoca Sexualidad-Salud Integral en la Adolescencia

3. Declaraciones y Resoluciones Internacionales que constituyen un marco

conceptual y normativo. Salud Sexual -Salud Reproductiva

12
1- SEXUALIDAD HUMANA

La Sexualidad Humana constituye una dimensión de las personas, por tanto,

resulta inseparable de su ser y de su existir, lo que le otorga profunda resonancia en la

construcción de la personalidad.

Tradicionalmente, la medicina no la había valorado de modo particular, por

considerarla atinente exclusivamente a la esfera de la intimidad y de la familia. Las

acciones de salud estaban encaminadas exclusivamente a los aspectos de la

procreación, a las enfermedades de transmisión sexual y al tratamiento de conductas

sexuales evaluadas como patológicas.

Al hacer referencia a la Sexualidad Humana se alude a "un elemento

constitutivo de los seres humanos, que se expresa como un lenguaje que

posibilita una comunicación plena, total y trascendente” (24).

El Documento de Posición de la Organización Mundial de la Salud a la

Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de Cairo, (25) señala: “La

personalidad humana se expresa de diversas formas y la sexualidad humana

constituye una parte integral de la misma, que influye en pensamientos,

sentimientos, interacciones y acciones, y que constituye la energía que motiva

a las personas a buscar amor, proximidad, calidez e intimidad, y de esta forma

alcanzar la salud mental y física”.

La sexualidad es un elemento inherente al ser humano desde el momento de la

concepción hasta la muerte; integrante de la personalidad, es la función orgánica que

más repercute y está influida a la vez por el contexto social en que está inmersa y se

desarrolla.

Desde el punto de vista cualitativo, deben tenerse en cuenta distintos aspectos

de la sexualidad humana que le dan su perfil propio (26):

placentero - contribuye al bienestar individual, al enriquecimiento de la

13
personalidad y al desarrollo del vínculo con los otros.

afectivo - la capacidad de amar constituye un componente eminentemente

humano y es un elemento sustantivo en la plenitud y profundidad de las ralaciones

entre las personas.

comunicacional - constituye un modo de expresión integral de las personas y

resulta la forma de comunicación de mayor profundidad y trascendencia entre los

seres humanos.

creativo - como forma de expresión integral, potencia la creatividad en la que

se conujugan elementos estéticos y lúdicos.

ético - como toda dimensión humana, la sexualidad se estructura en un marco

de valores que resultan patrimonio de cada grupo y sociedad, orientadores acerca de

lo "bueno-malo, correcto-incorrecto" y que repercuten en sentimientos, actitudes y

conductas.

procreativo - se destaca esta potencialidad como un extraordinario logro de

dos personas que conciente, libremente y con responsabilidad compartida asumen la

procreación de un nuevo ser humano. En este sentido, se rescata el concepto de que

la procreación no es una función orgánica más, sino que es una extraordinaria y

privilegiada potencialidad de los seres humanos.

“Integrante del ser, la sexualidad es el más humano de los procesos vitales”,

(Cerruti- Behar La Travesía de la Vida ) ya que confiere a las personas la posibilidad

multiexpresiva de ser, sentir y hacer; la potencialidad de la comunicación y el

encuentro en la trascendencia de la víncularidad y el milagro siempre renovado de la

creación de la vida.

Así entendida la constituye "una necesidad social básica" y el derecho a la

sexualidad en "la plenitud de sus cualidades, es un derecho inalienable del ser

humano, como el derecho a la vida, a la libertad, a la justicia, la educación, el trabajo

14
y la salud" (26).

Identidad Sexual

Se entiende por Identidad Sexual, la parte de la identidad de las personas que

les permite reconocerse, aceptarse, asumirse y actuar como ser sexuado y sexual.

Se construye a través del Proceso de Sexuación en el que se conjugan una miríada

de elementos biológicos, psicológicos, sociales y culturales, cuyos ámbitos se

encuentran estrechamente vinculados.

Si bien la identidad sexual comienza a construirse desde los primeros mo-

mentos de la vida, adquiere su definición en la Adolescencia. Por lo que todos los

elementos que contribuyan a su logro, favorecerán en los jóvenes la consolidación de

su madurez psico-social y con ello, la definición de su proyecto de vida.

Se reconocen en la identidad sexual tres componentes que es preciso iden-

tificar y diferenciar, cuando se piensa incorporar la sexualidad en el contexto de la

salud integral. Cada uno de ellos puede repercutir en el desarrollo saludable de los

jóvenes en distinta forma, por lo que resulta necesaria su clarificación.

Identidad de género es la convicción íntima y profunda que tiene cada

persona acerca de su pertenencia al sexo femenino o masculino, independien-

temente de sus características cromosómicas o somáticas. Distintas teorías

proponen explicaciones diferenciales para este proceso, que se vincula tan

estrechamente con la construcción de la subjetividad. En general, existe consenso de

la importancia de clarificar con la mayor celeridad posible las situaciones en que no

resulta clara la determinación sexual del recién nacido y no extender la reasignación

de sexo mucho más allá del primer año de vida. En este momento se considera

constituido un núcleo central de identificación y en opinión de muchos especilistas

una intervención mucho más tardía serpia fuente de problemas referidos a la

15
identificación.

Rol de género es la expresión de femineidad o de masculinidad que presenta

una persona, de acuerdo con los valores y normas de su grupo y sociedad y se

estructura a través del proceso de socialización.

Orientación sexual está referida a la preferencia de cada persona para

establecer vínculos sexo-eróticos y se consolida en el transcurso de la Adolescencia.

Con frecuencia estos tres aspectos se confunden entre sí y se genera con-

fusión a la hora de comprender la expresión sexual humana en el marco de la salud

integral.

Género y Conductas de Riesgo

El género es una “construcción social a partir de las características biológicas

de los sexos, en la que se adscriben funciones, valores, actitudes, normas y

comportamientos diferenciados a varones y mujeres y se pautan roles a desempeñar”

(27).

Como construcción social tiene carácter histórico y se estructura en el proceso

de socialización; el control social existente hace que cuando alguien no cumple con el

rol asignado se lo sancione por medio del rechazo, la burla o la marginación.

La mayor parte de las veces, las ideas de femineidad y masculinidad fueron

consideradas una extensión de la dimensión biológica de las personas y una serie de

"atributos femeninos y masculinos" se asignaban al legado cromosómico existente en

los cromosomas X e Y.

De esta forma se aceptaban como "naturales o normales" una serie de acti-

tudes, prácticas y comportamientos que provenían y se construían en el ámbito social

y resultaban coherentes con las características ideológicas y valorativas de la

sociedad.

16
Las mismas reproducían relaciones sociales, aparejaban valoraciones parti-

culares y diferenciadas de lo que era "ser hombre y ser mujer" y de sus relaciones

recíprocas y sin duda, generaron y generan mucha discriminación y sufrimiento.

Muchas de las características surgidas del rol de género se encuentran en la

base de conductas riesgosas para la salud de ambos sexos, particularmente en la

adolescencia.

La necesidad de demostrar la virilidad por medio de la intrepidez, la fuerza

física y la violencia está, seguramente, en la base de la preponderancia de ac-

cidentes y lesiones en los varones. En materia de salud reproductiva y sexual,

surgen con claridad conductas de riesgo de ambos sexos, en las que tienen mucha

fuerza los mitos y tabúes referidos al ejercicio del rol de género (28).

La elaboración de la subjetividad femenina en base a la maternidad es una

situación que se reconoce con frecuencia en el campo de la ginecologìa y la

obstetricia y que se encuentra en la base de muchas situaciones y circunstancias que

repercuten notablemente en la salud de la mujer, en las distintas cirscuntancias de la

vida (27-28).

La génesis psico-social de la mayor parte de la problemática de salud en la

Adolescencia, requiere que las medidas de prevención se construyan desde la

comprensión de los “por qué de las conductas de riesgo”, intentando clarificar las

motivaciones que se encuentran en su base. Esto conlleva la necesidad de valorar la

repercusión que las construcciones de género tienen en el estilo y las opciones de

vida de las/los adolescentes, muchas de las que se adquieren en forma definitiva en

este momento.

2 - SEXUALIDAD y SALUD INTEGRAL EN LA

ADOLESCENCIA

17
Desde la conceptualización de sexualidad expuesta, se intenta establecer la

estrecha relación que presenta con la Salud Integral, particularizando en las y los

adolescentes.

Se hace referencia al concepto de Salud Integral que las Ciencias de la Salud

han aportado en las últimas décadas, redimensionado el proceso salud-enfermedad,

en donde cobra protagonismo el ámbito de la Promoción de la Salud.

En la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud se considera que "la

buena salud es una dimensión importante de la calidad de vida" (29). Se

destaca también la significación del estilo de vida en la salud, planteando que "ella

se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana" y se asigna gran valor al

autocuidado y a la solidaridad en materia de salud entre las personas.

Por su parte, la Declaración de la Conferencia de Promoción de la Salud de

Santafé de Bogotá en 1992 (30), señala que "la Promoción de la Salud en América

Latina busca la creación de condiciones que garanticen el bienestar general

como propósito fundamental del desarrollo, asumiendo la relación de mutua

determinación entre salud y desarrollo".

De este modo, la salud emerge como un derecho de las personas, entendida

como proceso dinámico de construcción personal y colectiva, donde los aspectos

macro del contexto económico, político y social se conjugan con los micro, vinculados

a los individuos, su entorno y su cotidianeidad (31-32).

Un enfoque de la Salud Integral que centra su atención en el modo de vida de

las personas y en sus vínculos, en el día a día y en la construcción de una cultura de

salud, sin duda, debe conferir legitimidad a la sexualidad. y reconocer su

significación en la calidad de vida de la población. Ella se relaciona con la forma en

que cada uno asume el ser varón y mujer; los comportamientos y actitudes que se

establecen a punto de partida de la construcción del rol de género, los vínculos

18
afectivos, la dinámica familiar y las prácticas sexuales y reproductivas. Por ello se

concluye que es imposible eludir la valoración de la sexualidad en el análisis de la

Salud Integral de cada persona, sin dejar de lado un importante componente.

Del mismo modo, es fundamental considerar la doble axialidad del concepto

salud, noción que deben tener siempre presente los integrantes del Equipo de Salud,

particularmente cuando las acciones están referidas a la salud en la Adolescencia.

Siempre, la apreciación de la Salud de una persona o grupo debiera llevarse a cabo

en base a dos ejes, que podrían representarse como perpendicular y horizontal.

El eje vertical correspondería a la valoración de la salud en un momento

determinado y debe incorporar la evaluación de una multiplicidad de aspectos

biológicos, psicológicos, sociales, culturales y axiológicos, cuya armonía aporta la

sensación de bienestar (33).

El eje horizontal representa la temporalidad, hace posible concebir la Salud

como una construcción permanente a lo largo del proceso vital, donde cada etapa se

vincula con los niveles de salud que la anteceden y aporta a la calidad de vida de las

siguientes.

Si se particulariza la perspectiva en la Salud Integral de los Adolescentes y

Jóvenes, la conceptualización mencionada cobra especial relevancia. La apreciación

de la salud en un momento específico, sea en la consulta de control o ante una

afección determinada, requiere de la evaluación no sólo de los aspectos biológicos

involucrados, sino que necesita de un espacio de diálogo e intercambio que haga

posible conocer sobre la situación de vida que presenta ese adolescente en ese

momento preciso, sus necesidades y expectativas al respecto. Los numerosos

estudios referidos a “oportunidades perdidas” y a la “importancia de servicios

integrados” en la percepción de los usuarios en lo relativo a la calidad de los

servicios, constituyen avales de este enfoque. (GUIA)

19
Del mismo modo, la valoración de la situación de salud en un eje

horizontal está legitimada desde un concepto de calidad del servicio ofrecido, ya que

resulta imprescindible ante cada situación concreta, evaluar los antecedentes que

existen y su impronta en el estado de salud actual, así como valorar la repercusión de

ésta en el futuro inmediato y mediato de los adolescentes.

Doble axialidad del concepto de Salud Integral

Eje vertical - la salud en un momento determinado de la vida se relaciona con


el equilibrio de las distintas dimensiones de la persona, somática, psicológica,
afectiva, social, cultural, axiológica.

Eje horizontal - representa la continuidad del proceso de la salud a lo largo del


ciclo vital, donde la salud de cada momento se relaciona con los precedentes y
repercute en los siguientes. .
Prenatal Nacimiento Infancia Adolescencia-Juventud Adultez Ancianidad

Desde esta perspectiva, incorporar la consideración del desarrollo sexual en la

consulta en términos que no solamente aborden lo somático, sino que permitan a la

/el adolescente formular sus dudas e inquietudes al respecto, favorece un espacio de

diálogo y comunicación con el prestador, que puede resultar invalorable en el

momento de la toma de decisiones. Desde nuestra experiencia de trabajo con

adolescentes, observamos que los motivos de consulta más diversos (ritmo de

crecimiento, cefaleas, nutrición, trastornos menstruales, acné, desarrollo ósteo-

muscular) originan oportunidades valiosas para dialogar sobre temas vinculados al

desarrollo sexual que preocupan a los jóvenes y que surgen con fluidez si el

profesional se muestra sensible e interesado al respecto.

Es en la adolescencia donde se van definiendo la mayor parte de los hábitos y

conductas que determinarán las opciones y estilos de vida en los que se sustenta el

20
autocuidado de la salud, por lo que resulta un momento privilegiado para efectuar

orientación en materia de sexualidad y salud.

Favorecer el bienestar, el desarrollo humano y el florecimiento de las

potencialidades de niños y jóvenes con las máximas condiciones de equidad, es

propiciar su calidad de vida y resulta una meta inexcusable para encarar el futuro.

En este sentido, un planteo que intente promover la Salud Integral debe

particularizar el análisis en todos los factores que la hagan posible; desde los

económicos, políticos y sociales que generan reales posibilidades de educación,

nutrición, trabajo y recreación a todos los adolescentes, hasta los factores vinculados

con el desarrollo y bienestar personal y familiar entre los que la sexualidad, es un

referente obligatorio (31-32-33-34-35).

De esta forma, incorporar la consideración de la sexualidad en el marco de la

salud integral de los adolescentes y jóvenes, resulta una necesidad para realizar un

abordaje totalizador, que posibilite dimensionar las interacciones que existen entre

ambas.

A la vez, abordar la temática de la Sexualidad Humana en el contexto de la

Salud Integral en la Adolescencia, constituye una instancia inexcusable, cuya

legitimidad ha sido avalada desde distintos ámbitos y refrendada por consenso en las

Convenciones y Conferencias Internacionales de N.N.U.U

3 - CONVENCIONES Y CONFERENCIAS

INTERNACIONALES DE LAS N.N.U.U.


Se alude a diversos aspectos de significación recogidos en la “ Convención

sobre la eliminación de todas las formas de discriminación de la mujer” (C.E.D.- dic.

de 1979) y en la “Convención sobre los derechos del niño” (nov. de 1989) (36). Los

21
mismos son tratados de Derechos Humanos, jurídicamente vinculantes que obligan

legalmente a los Estados Partes a aplicarlos.

Del mismo modo, fueron consideradas las Declaraciones de varias Con-

ferencias Internacionales: Declaración Universal de los Derechos Humanos 1946;

Conferencia Mundial de Derechos Humanos (Viena 1993); Declaración sobre la

eliminación de la violencia contra la mujer (febrero 1994); Conferencia Internacional

sobre Población y Desarrollo (Cairo 1994); Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social

(Copenhague ??marzo 1995); IV Conferencia Mundial sobre la Mujer ( Beijing, 1995)

(37-38).

Del análisis de los textos mencionados se efectuó una sistematización en dos

sentidos. Por un lado, se destacan principios y estrategias considerados sustativos y

prioritarios en los eventos mencionadas relacionados con la salud y la sexualidad; por

otra parte, se transcriben algunos conceptos que constituyen referentes obligatorios en

este trabajo (39-40-41).

22
Principios y estrategias

Afirmación de la salud y los derechos sexuales y reproductivos de todas las

personas.

Asegurar la conformidad con normas éticas y derechos humanos.

Acceso universal a la atención de la salud sexual y reproductiva.

Promoción de los aspectos de información, educación y comunicación de

la forma más amplia en los diversos ámbitos de la sociedad.

Educación sanitaria y sensibilidad a la perspectiva de género en las es-

cuelas.

Mejorar la calidad de la atención, enfatizando en la salud sexual y repro-

ductiva.

Promoción de la salud y el bienestar de los adolescentes, entre los que se

destaca elaborar programas de educación y orientación para los ado-

lescentes en las esferas de las relaciones y de la igualdad de género, la

violencia contra los adolescentes, incluidas la violencia y el abuso sexuales,

el comportamiento sexual responsable, el embarazo no deseado, la salud

reproductiva y la prevención de las enfermedades de transmisión

sexual.(CCMM Plataforma 83(1); 107(g); 108(k)) CIPD 7.41;7.47).

23
Aspectos Conceptuales

CONCEPTO DE SEXUALIDAD HUMANA

“La Sexualidad Humana y las relaciones entre los sexos están

estrechamente vinculadas e influyen conjuntamente en la capacidad del

hombre y la mujer de lograr y mantener la salud sexual y regular su sexualidad.

La relación de igualdad entre los hombres y mujeres en la esfera de las

relaciones sexuales y la procreación, incluído el pleno respeto de la integridad

física del cuerpo humano, exige el respeto mutuo y la voluntad de asumir la

responsabilidad personal de las consecuencias de la conducta sexual. La

conducta sexual responsable, la sensibilidad y la equidad entre los sexos,

particularmente cuando se inculca durante los años formativos, favorecen y

promueven las relaciones de respeto y armonía entre el hombre y la mujer”.

CIPD. Bases para la Acción 7.34, Cairo. 1994

CONCEPTO DE SALUD SEXUAL

"La salud sexual está encaminada al mejoramiento de la vida y las

relaciones personales y los servicios de salud no deberían estar meramente

orientados al asesoramiento y la atención en materia de reproducción y

enfermedades de transmisión sexual". CIPD, Cairo, 1994.

24
CONCEPTO DE SALUD REPRODUCTIVA

"Estado general de bienestar físico, mental y social y no de mera

ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos vinculados con

el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. Las personas son capaces

de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la

libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. El

hombre y la mujer tienen derecho a obtener información y tener acceso a

métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables de su elección para la

regulación de su fecundidad que no estén legalmente prohibidos, así como el

derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan los

embarazos y los partos sin riesgos." CIPD. Cairo 1994

El desafío de incorporar la Sexualidad en el contexto de la Salud Integral del

Adolescente pasaría por tres instancias claves:

I. Conocer qué lugar ocupa la sexualidad en el estilo de vida de la población y en

qué forma podría actuar como elemento etiopatogénico en trastornos de la

salud manifiesta y no manifiestamente de carácter sexual-reproductivo.

II. Conocer las necesidades y problemas que perciben los jóvenes con respecto a

la esfera sexual-reproductiva.

III. Incorporar la consideración de la sexualidad en un enfoque de prevención

continua en el marco de Salud Integral del Adolescente, con activa

participación de los jóvenes.

25
CAPÍTULO III

FACTORES QUE HAN DIFICULTADO LA

COMPRENSIÓN DE LA SEXUALIDAD HUMANA

COMO ELEMENTO DE PROMOCIÓN DE SALUD

Y CALIDAD DE VIDA.

Se señalan algunos items que, en nuestra opinión, han dificultado y dificultan

aún una valoración de la sexualidad y el desarrollo sexual integrada a la Salud.

1 - ASPECTOS SOCIALES Y CULTURALES

RELATIVOS A LA SEXUALIDAD.
No es posible en el contexto de este trabajo profundizar en el papel que ha

jugado la sexualidad humana a lo largo de la historia y en distintas sociedades y

culturas. No obstante, es justicia señalar que en gran parte de ellas se ha compartido

un criterio “naturalista” donde sexualidad y procreación resultaban sinónimos. Desde

estas definiciones se producían y articulaban una serie de construcciones acerca del

sentido del ser varón y ser mujer, el valor de cada uno, su papel en la familia y

sociedad. El surgimiento de rígidos estereotipos sexuales, de criterios de inequidad y

discriminación, de prácticas culturales que implican severas mutilaciones a las

mujeres han sido ampliamente cuestionadas como elementos que es necesario

superar para el ejercicio real de los Derechos Humanos y para hacer posible la

existencia humana en términos de bienestar y calidad.

26
Múltiples han sido los aportes que intentan efectuar una reubicación de la

sexualidad en el ámbito de la existencia humana y que han dejado al descubierto los

sistemas de dominación y su “apoderarse” del tema. (42-43) Sin duda que la salud y

la medicina son productos de su tiempo y sociedad y no han podido eludir estas

conceptualizaciones. La medicina occidental participo del criterio nateralista

mencionado y en cierta medida, los médicos hemos sido “los normatizadores” de la

sociedad al respecto.

Cualquier trabajo que intente una revisión de las relaciones entre salud y

sexualidad, debe efectuar una aproximación y reflexión sobre el contexto histórico,

económico, social y cultural en que se inscribe, para desde allí reubicar y replantear

el de lugar que le cabe en el desarrollo saludable de la población en un ámbito

bienestar, justicia y equidad.

2 - DIFICULTADES DE LA MEDICINA OCCIDENTAL

PARA ENFOCAR EL TEMA:

* Enfoque biomédico, centrado en la patología.

El enfoque tradicional que priviligió la medicina occidental a través de los

siglos, ha estado básicamente focalizado en el cuerpo, su funcionamiento y las

alteraciones. El objetivo estaba dirigido a restaurar las funciones “imperfectas”, de

allí que el estudio de los procesos patológicos, de las “noxas” de diverso orden y su

repercusión en el soma, haya sido el centro de los esfuerzos científicos. Desde esta

óptica, es lógico que el tratamiento de los temas de la sexualidad humana estuviera

excluido, excepto en su relación con la reproducción o con la patología.

Este enfoque clásico, sin duda ha sido la base de enormes logros existentes,

27
que han hecho posible la construcción de nuevos paradigmas que apuntan a criterios

de salud y calidad de vida.

De este modo, se abren nuevos horizontes de perspectiva en los que se

incorporan: la subjetividad de las personas, sus vínculos y formas de relación así

como sus valores tanto en la práctica clínica como en lo Político - Programático. En

este escenario la sexualidad se incorpora como un elemento más de la existencia

humana, por lo que se legitima su incorporación en la una perspectiva de integralidad

y calidad de la salud.

* Desarrollo tardío de la sexología, muy limitada integración

en los currículos actuales de los Profesionales de Salud.

El desarrollo de la sexología como disciplina se produce fundamentalmente a lo

largo de las últimas cuatro décadas, por lo que sus aportes no han sido incorporados

a la formación de los integrantes del equipo de Salud (44-45).

El estudio de la anatomía y fisiología sexuales, del desarrollo de la sexualidad,

de las disfunciones sexuales y la repercusión de la sexualidad en la salud integral, se

ha trata de modo parcial o aún no ha recibido el espacio requerido en la currícula del

personal de salud. Esto hace que el tratamiento de los temas de la sexualidad y el

desarrollo sexual en los Servicios de Salud, sea fragmentario, voluntarista y no se

efectúe desde la base científica con que manejan otros temas.

28
* Reciente desarrollo conceptual y programático de la

Salud Integral en la Adolescencia.

El espacio conceptual que enmarca y delinea la Salud Integral en la

Adolescencia se ha ido definiendo particularmente en las últimas dos décadas. Si

bien desde los primeros momentos se tiene conciencia en este nivel, de la

importancia del desarrollo sexual saludable no siempre ha sido fácil la difusión de los

aportes y conclusiones de los expertos en la materia. En este sentido, se considera

que la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de Cairo así como otras

ya mencionadas, constituyeron hitos que hicieron posible recoger, difundir y

promover parte de la conceptualización acumulada y colocarla en lugar protagónoco.

* Criterios de prevención basados únicamente en el aporte

de información.

Durante mucho tiempo se consideró que la información era el exclusivo recurso

para el cambio de comportamiento en materia de salud, con lo que se desconocían la

importancia de los procesos subjetivos y del desarrolo psicosexual en su relación con

la autoestima. el autocuidado y la genesis del proyecto de vida saludable.

Varios estudios de impacto de los Programas de Salud Sexual y Reproductiva

efectuados en América Latina y el Caribe (46-47-48-49-50-51-52) muestran que la

prevención se efectuó durante mucho tiempo en base al aporte de información a

través de actividades exclusivamente expositivas o por medio de la distribución de

materiales informativos. En general, en estos casos la respuesta no ha ido acorde

con los recursos invertidos.

La profundización del estudio sobre la construcción de la subjetividad y el

desarrollo de numerosas investigaciones relativas a comportamientos, actitudes y

29
prácticas en materia de salud, orientan a incluir, junto con la necesria información,

otros aspectos como autoestima, asertividad, comunicación, negociación, toma de

decisiones. También señalan la necesidad de incluir metodologías participativas

como eje de las acciones.

* Dificultades legales y éticas que enfrentan los

profesionales de la salud para abordar la temática de la

Sexualidad en la clínica, criterio del menor “como

discapacitado”.

Los profesionales de la Salud, muchas veces se sienten “inmovilizados” en el

ejercicio de su práctica clínica ante dilemas éticos que constituyen “obstáculos

difíciles de sortear” en temas relacionados con el Desarrollo de la Sexualidad en la

adolescencia. Aquí reaparecen algunos de los puntos ya mencionados que se

resumen en la formulación de varias preguntas que con frecuencia emergen en

trabajos y reuniones de los especialistas a nivel nacional e internacional. La dificultad

en encontrar respuestas satisfactorias hace que, en oportunidades, los temas de la

sexualidad y su desarrollo saludable se traten muy tardíamente o sean

conscientemente excluidos del ámbito clínico (44-45).

¿Puede y debe el médico sustituir a la familia con el aporte de información en

materia de sexualidad? ¿La información que se brinde, actuará de modo positivo o

puede incitar a la actividad sexual? ¿Cuáles son los criterios de “madurez “ en la

adolescencia, que hagan posible tomar decisiones responsables? ¿Es necesaria la

presencia de un mayor en la consulta? ¿Se puede mantener los mismos criterios de

privacidad y confidencialidad en materia de anticoncepción o tratamiento de las ETS?

¿Desde el punto de vista legal, cuáles son los referentes que amparan la práctica

30
clínica en algunos casos en los que parece existir un “vacío legal”?

Estas preguntas y muchas más, preocupan a los integrantes del equipo de

Salud, comprometidos en dar un buen servicio, pero inmersos en un espacio de

cuestionamientos y cambios. La teoría clásica donde se consideraba al menor de

edad como discapacitado para la comprensión de sus procesos de salud e

incompetente para las decisiones sanitarias, ha sido paulatinamente sustrituida por

nuevos constructos a medida que avanza la comprensión de la evolución del

desarrollo moral de los adolescentes y se producen procesos de movilización y

cambio de las estructuras sociales.

31
CAPÍTULO IV

LAS CONSECUENCIAS
Las consecuencias del problema identificado, se visualizan a nivel de la

sociedad en su conjunto, particulrmente en la población adolescente, aunque sus

efectos se extienden durante toda la vida. También las consecuencias se proyectan en

la dinámica de los Servicios de Salud, por lo que se efectúa la enumeración de los

distintos factores de acuerdo a la sistematización mencionada.

1 - A NIVEL DE LA SOCIEDAD
Algunas de las consecuencias consideradas resultan de por sí obvias, por lo

que se ha preferido efectaur su mención y detenernos en aquéllas que ameritan

mayor consideración para el desarrollo del trabajo.

Carencia de educación sexual a nivel de la sociedad en su conjunto

Dificultades para abordar el tema en el núcleo familiar, centros

educativos, de recreación, servicios de salud, otros.

Construcciones de género a nivel social que recrean situaciones de

discriminación, inequidad y que pueden implicar prácticas riesgosas para la

salud.

Dificultades de los jóvenes para comprender sus propios procesos y

carencia de formación para poder tomar decisiones informadas y

conscientes.

Utilización sustitutiva de pornografía como material de formación e

información sexuales.

Conductas sexuales de riesgo y problemas de salud sexual y

reproductiva.

32
Situacion actual y problemas más frecuentes en el ámbito de

la salud sexual y reproductiva en la adolescencia y juventud.

El Problema de los Indicadores

Por lo general, existe consenso en que los problemas de la salud en la

adolescencia y juventud son cualitativamente diferentes a los que aparecen en otros

momentos de la vida y se caracterizan por escasa incidencia de trastornos somáticos

frente a un fuerte componente de expresión psico-social (1-2-4-8-32-35). Sin duda

que ello requiere la búsqueda de datos que puedan reflejar esta situación, lo que

implica la obtención de indicadores de otra índole, ya que el estudio de los existentes,

tales como mortalidad y morbilidad, no brindan un panorama muy orientador acerca

de los problemas específicos.

La base del iceberg necesita ser explorada, para que el trabajo a desarrollar

responda realmente a las necesidades y problemática de salud de los adolescentes.

En lo pertinente a la esfera sexual y reproductiva, sería conveniente y oportuno

desarrollar estudios con un enfoque más integrador en lo conceptual. Referir los

aspectos procreativos o los relacionados con las E.T.S. desde una óptica meramente

descriptiva, sin contextualizarlos en el marco de la sexualidad y sus determinantes,

posibilitará conocer una parte importante del problema, pero limitada (28).

Para desarrollar un trabajo Promoción de la Salud Sexual y Reproductiva, que

contribuya a la adquisición conciente y reflexiva de conductas autogestoras y

protectoras de la salud, es necesario realizar un diagnóstico más abarcativo de la

situación existente. A los datos tradicionalmente recogidos como son las tasas de

fecundidad, el porcentaje de jóvenes que usan anticonceptivos, la edad al inicio de

las relaciones sexo-genitales y demás elementos de este orden, sería conveniente

incorporar otros aspectos que sin duda inciden en la conducta sexual de los jóvenes.

33
Se hace referencia a tópicos como valores, autoestima, asertividad, calidad de

la relación familiar, vínculo con la pareja, estereotipos sexuales, manejo de la

afectividad, expectativas y proyectos de vida, posibilidades de uso del tiempo libre,

entre otros.

Desde ese lugar podrán articularse estrategias de intervención que favorezcan

el surgimiento de conductas saludables y autogestoras en el plano de la sexualidad y

la procreación, que potencien el bienestar y el desarrollo integral de los adolescentes.

Embarazo en la adolescencia.

El embarazo en la adolescencia resulta una entidad de consideración

obligatoria, ya que si bien en el plano biológico sus complicaciones repercuten

directamente en la adolescente y en el producto de la gestación, no puede dejar de

considerarse que en su etiología, aparecen conductas de riesgo en las que se

encuentran involucrados jóvenes de ambos sexos.

Multitud de trabajos desarrollados en la Región acerca del tema coinciden en

señalar la problemática de Salud que puede generar en el binomio madre-hijo, así

como las secuelas de mayor o menor entidad que origina en los jóvenes padres, el

recién nacido, la familia y la sociedad en general. Esta situación tendrá matices

particulares acordes con las expectativas de vida y de desarrollo de la mujer en

distintas regiones del Continente, pero las cifras de los partos cuyas gestaciones no

fueron deseadas constituye una preocupante realidad en el concierto mundial (54-

59).

Al mismo tiempo, es necesario tener presente que las complicaciones del

embarazo y parto, resultan una de las primeras causas de muerte en casi todas las

Regiones.

34
Enfermedades de Transmisión Sexual - Infección VIH/SIDA.

Las E.T.S. tienen una mayor incidencia en el grupo de edades comprendido

entre 20 y 24 años, seguido por los de 15-19 y 25 a 29 años (4-9).

Aunque mayoritarias en los varones la presencia de complicaciones más

severas se producen en el sexo femenino, motivadas por la escasa sintomatología y

dificultades diagnósticas. Estas afecciones con su distinta repercusión en lo

somático, desde el compromiso vital hasta daños menores, constituyen también una

fuente de conflictos y dificultades en los planos afectivo, familiar y social. Sus

secuelas pueden ser a veces de consideración y comprometer la calidad de vida de

los jóvenes, cuando no, constituir un factor de marginación social.

Particular consideración merece la Infección VIH/SIDA, que se ha transformado

en un problema de salud a nivel mundial y por los datos conocidos 50% de los

infectados son menores de 25 años. (ONUSIDA) Al mismo tiempo es de interés

recordar quela casi totalidad de casos de S.I.D.A. reportados ocurren en países en

desarrollo, al tiempo que se destaca importantes aumentos en la población femenina.

El trabajo de educación con los adolescentes como grupo meta, para evitar su

infección a lo largo de la vida, es una de las medidas preventivas de mayor

efectividad.

Trastornos del funcionamiento sexual.

Resulta de interés valorar otros aspectos vinculados con la salud sexual de los

adolescentes, que pasan con frecuencia inadvertidos y en ocasiones tienen profunda

repercusión en la vida adulta (28).

Algunas veces se presentan con sintomatología "inespecífica", pero en su

etiología subyacen dificultades en la esfera sexual o generadas a partir de ella.

También pueden asociarse con la existencia de conductas de riesgo como trastornos

nutritivos, accidentalidad, depresión, intento de autoeliminación, tabaquismo,

35
consumo de alcohol o drogas, violencia, bajo rendimiento escolar (23-24-25-26-27-

28). El interrogatorio en muchos de estos casos muestra dificultades en el proceso de

asunción de la identidad sexual, roles estereotipados de género, mitos y tabués

referidas a la esfera sexual- reproductiva que generan frustración o sentimientos de

culpa, problemas vinculados a la iniciación o desempeño sexo-genital, entre otros.

Infinidad de estas situaciones podrían haberse prevenido en una ambiente que

facilitara a los adolescentes explicitar sus dudas, inquietudes y angustias referidas a

su desarrollo sexual como legítimos aspectos de su vida y les ofreciera orientación

oportuna y eficaz.

En la adolescencia pueden presentarse también disfunciones sexuales que,

muy rara vez, se originan en causas orgánicas.

Los adolescentes varones pueden referir eyaculación precoz o episodios de

disfunción eréctil, que por lo general, remiten con orientación oportuna y adecuada.

Las adolescentes mujeres pueden presentar dispareunia o disfunción

orgásmica, la mayor parte de las veces originadas en el desconocimiento de su

cuerpo y de la respuesta sexual o por la presencia de mitos y tabúes en ambos, que

dificultan la comunicación de la pareja y la negociación acerca de si acceder o no a la

relación sexo-genital. La influencia de los estereotipos de género, dificulta en las

chicas formular la negativa por miedo a la pérdida de la pareja y las deja en medio de

situaciones confusas donde no pueden negociar/exigir el uso de medidas de

prevención.

La situación que viven los jóvenes discapacitados en la esfera de la sexualidad

amerita un abordaje particular. Además de tener que superar sus propias dificultades,

que implican de por sí una cuota de marginación social, con frecuencia no son

considerados en sus derechos de seres sexuales. No siempre son respetados sus

derechos a la información en materia sexual ni se les brinda posibilidades para el

ejercicio de la misma en forma placentera, enriquecedora y segura.

36
Resulta una necesidad considerar las dificultades que presentan los jóvenes de

los sectores socioeconómico más deficitarios que viven a veces en condiciones de

marginalidad o semimarginalidad, no se encuentran vinculados a instituciones

educativas ni de otro tipo y casi no tienen acceso a los Servicios de Salud.

El estudio del entorno familiar y social muestra con bastante regularidad la

existencia de construcciones de género muy rígidas, a las que se suman otras

conductas de riesgo como la violencia, alcoholismo y consumo de drogas, que

repercuten en la salud sexual y reproductiva. Entre estos jóvenes es alta la incidencia

de enfermedades de trasmisión sexual y el peligro de la infección VIH es un riesgo

constante, dadas las condiciones de promiscuidad y de comercio sexual al que

pueden verse expuestos, así como el uso compartido de jeringas.

Violencia Doméstica - Abuso y Explotación Sexuales

Las situaciones de maltrato y violencia, en general hacia la mujer y los

menores ocurren en todos los grupos sociales y durante mucho tiempo quedaron

“encerradas en la intimidad de la familia”.

El análisis de la causalidad y el consenso que se está generando acerca de su

repercusión en la salud de todos los integrantes, hace que paulatinamente la

sociedad intente desde distintos espacios de apoyo social y legal. revertir sus

consecuencias, denunciar los casos constatados y en lo posible incentivar la

prevención. El sector Salud está muy involucrado en estos aspectos, pues la

legislación en muchos países obliga a los integrantes del equipo a su denuncia

obligatoria.

El abuso y explotación sexuales son otras dolorosas realidades que surgen en

el análisis de la salud sexual en la niñez y adolescencia, cuya multicausalidad

amerita un abordaje global y definitivo. En los últimos años se ha tomado conciencia

de la dimensión de las redes de explotación sexual de niños y adolescentes y las

37
feroces condiciones de vida a que son sometidos. Su desarticulación y eliminación

constituye uno de los mayores desafííos de finales de siglo.

38
CONSECUENCIAS DE LAS DIFICULTADES PARA ABORDAR LA SEXUALIDAD

COMO UNA DIMENSION.

IMÁGENES DISTORSIONADAS
Y FRAGMENTADAS DE LA
SEXUALIDAD
CARENCIA DE
EDUCACION SEXUAL

PORNOGRAFIA Y
COMERCIO SEXUAL

DIFICULTADES PARA
ABORDAR EL TEMA

INEQUIDAD
DISCRIMINACION
UTILIZACION DE LA
PORNOGRAFIA
COMO MATERIAL DE
FORMACION E
INFORMACION
SEXUAL

CONSTRUCCIONES DE
GENERO RIGIDAS
ESTEREOTIPADAS

PRACTICAS CULTURALES
AGRESIVAS Y MUTILANTES
DIFICULTADES DE LOS JOVENES

CONDUCTAS DE RIESGO Y
PROBLEMAS EN SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA

39
2 - A NIVEL DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Las consecuencias de la no consideración o de la consideración fragmentada

de la sexualidad humana en los Servicios de Salud de los/las Adolescentes.

Falta de comunicación con los usuarios acerca de sus necesidades y expectativas

en el tema.

Medidas de prevención que no se adaptan a la realidad de la población

adolescente.

Escaso poder de convocatoria entre la población adolescente .

40
CAPÍTULO V

POSIBLES APORTES A EFECTUAR DESDE EL

SECTOR SALUD Y LOS SERVICIOS DE SALUD

EN LA ADOLESCENCIA EN MATERIA DE

SEXUALIDAD Y SALUD INTEGRAL.

Reconocer la estrecha relación existente entre Salud Integral y Sexualidad,

implica aceptar que el Equipo de Salud tiene la responsabilidad de considerar esta

dimensión en el ejercicio de su práctica clínica. Al mismo tiempo, también resulta

necesaria la existencia de Políticas y Programas que incorporen su consideración en el

marco de la Prevención Continua.

En este sentido, las Declaraciones de las Conferencias y Convenciones

Internacionales y las Recomendaciones de los Organismos de Salud particularmente en

el transcurso de la última década, han sido contundentes y marcaron estrategias

definidas. No obstante, aún resultan insuficientes los esfuerzos realizados y aunque

existen logros al respecto, todavía son magros los resultados obtenidos. Las políticas y

programas están muy unidas al ámbito de la prevención específica (embarazo en la

adolescencia, enfermedades de transmisión sexual, infección VIH/SIDA), pero no han

surgido con fluidez espacios que incluyan la sexualidad, en la valoración global del

desarrollo de los adolescentes en el ámbito de la Promoción de Salud.

Sabido es que aún la familia y las instituciones educativas, no proveen a los

adolescentes una educación e información sexuales satisfactorias. Con gran frecuencia

son requeridos los integrantes del sector salud para suplir esta tarea, muchas veces

41
tardíamente. Por otra parte, existe consenso a nivel de la población que los temas de la

sexualidad deben ser consultados en primer término con los integrantes de dicho sector

(médicos, psicólogos, enfermeras) y recién en segunda instancia, se busca orientación

en otros profesionales. De una forma u otra son los integrantes del Equipo de Salud los

referentes concretos ante las dudas, dificultades e inquietudes en la materia y resulta

una responsabilidad y compromiso ofrecer prestaciones de calidad.

Con anterioridad se mencionaron las dificultades existentes en la medicina para

abordar este tema y además, es justo reconocer que el tratamiento de la sexualidad

humana requiere de la participación de un equipo multidisciplinario, lo que no es un

recurso siempre disponible en gran parte de los Servicios. A pesar de estos obstáculos

reales, es necesario que los integrantes del Sector Salud efectúen una reflexión

profunda acerca del papel que les cabe al respecto y la proyecten luego hacia el

conjunto de la sociedad, desde sus distintos ámbitos de participación.

Un planteo como el propuesto, abarca un abanico de acciones. Desde la

necesidad de redimensionar el análisis del estado de salud de la población y su

causalidad, incorporando la sexualidad como variable de análisis, hasta el ámbito

privado de la práctica clínica, donde se ofrezca un espacio que aborde y legitime la

misma, como parte integrante del bienestar de las personas.

Por lo tanto, este trabajo sostiene que, incorporar la sexualidad en el ámbito del

Sector Salud requiere:

1 - EFECTUAR UN ANÁLISIS SITUACIONAL

1. realizar una relectura epidemiológica de los datos existentes, que incorpore la

sexualidad humana como variable expresada en términos de perspectiva de género,

lo que significa reinterpretar los datos obtenidos desde las construcciones sociales de

lo masculino y femenino.

42
2. efectuar investigación epidemiológica de carácter cualitativo, que permita vislumbrar

el lugar que le cabe a la sexualidad como agente causal o desencadenante en

situaciones que generan morbi-mortalidad particularmente en la Adolescencia, como

suicidio o intento de autoeliminación, violencia, trastornos nutritivos, depresión, bajo

rendimiento escolar, entre otros.

2 - A NIVEL DEL SISTEMA DE SALUD INCORPORARLA

EN LA PREVENCIÓN CONTINUA.

En materia de Prevención Primordial es fundamental reconocer la importancia

del proceso de sexuación ( aquel en que se constuituye un ser humano varón o mujer y

se determinan sus comportamientos como seres sexuales) y su articulación con la

elaboración de la identidad global (psico-social) de las personas. Esto constituye un

aspecto clave de la salud mental y de la construcción de la autoimagen y la autoestima,

bases en que se sustentan el autocuidado y la toma de decisiones responsables en

materia de salud. En este sentido, la Educación de la Sexualidad constituye una

herramienta privilegiada que contribuye al logro de la Salud Integral en la Adolescencia

y en la implementación de la cual, al Sector Salud le cabe gran responsabilidad.

Educación de la Sexualidad es el proceso vinculado a la formación integral de

niños y jóvenes que les aporta información científica y elementos de esclarecimiento

y reflexión para incorporar la sexualidad de forma plena, enriquecedora, responsable

y saludable en los distintos momentos y situaciones de la vida (28).

Objetivos

Lograr el desarrollo de un pensamiento crítico que posibilite incorporar la

43
sexualidad humana como elemento inherente al ser humano, más que la

acumulación de contenidos e información "per se".

Favorecer el proceso a través del cual es posible reconocerse, identificarse y

aceptarse como ser sexual y sexuado durante todo el transcurso de la vida, sin

temores, angustias ni sentimientos de culpa.

Favorecer el desarrollo de roles sexuales en el marco de una dialéctica de valores

basada en los derechos humanos, que propicie relaciones de respeto y equidad

entre las personas, superando toda discriminación de género.

Revalorizar la importancia del componente afectivo en la vida de los seres

humanos y en sus relaciones entre sí, más allá del vínculo de la pareja.

Favorecer un mayor conocimiento y relación con el propio cuerpo, como elemento

de autoestima y de sustento del autocuidado de la salud.

Favorecer la asunción de conductas sexuales libres, placenteras, concientes y

responsables hacia uno mismo y los demás.

Propiciar la comunicación en la pareja y en la vida familiar promoviendo relaciones

equitativas y horizontales dentro del hogar, destacando el respeto y consideración

que en tanto personas merecen todos los integrantes, cualquiera sea su sexo,

edad y condición.

Promover criterios equitativos y conductas de responsabilidad compartida en la

pareja, tanto en la procreación y el cuidado de la descendencia como frente a la

decisión y empleo de métodos anticonceptivos.

Promover conductas de responsabilidad recíproca en la prevención de las

enfermedades de trasmisión sexual.

44
CONCLUSIONES

I- En esta perspectiva, la Educación de la Sexualidad contribuye a mejorar la

calidad de vida de los adolescentes, promoviendo su Salud Integral, por lo que

resulta un aspecto privilegiado dentro de la prevención primordial ya que aporta

elementos favorecedores para:

un desarrollo integral y armónico de la personalidad.

asumirse como ser sexual integral incorporando la importancia del placer, afecto y

comunicación para los seres humanos y la creatividad, lo estético y lo lúdico en el

vínculo con los otros.

desarrollar un mejor conocimiento y relación con el propio cuerpo con lo que se

posibilita logar su aceptación, mejorar la autoestima y favorecer el autocuidado de

la salud.

favorecer la construcción de roles sexuales desde una dialéctica de valores que

privilegie la equidad, los derechos humanos y promueva la reflexión acerca de rígi-

dos estereotipos de género que originan conductas de riesgo para la salud y son la

base de prácticas que implican mutilación y severas agresiones físicas.

contribuir a un saludable desarrollo en la infancia y adolescencia, despojándolo de

mitos y tabúes y aportando información científica y objetiva acerca de las

características del desarrollo psicosexual en estas etapas de la vida, como base

del conocimiento imprescindible para la familia, los propios jóvenes y su entorno.

reflexionar acerca de la influencia del medio familiar, del grupo de pares, así como

de los medios de difusión en la adopción de patrones de conducta sexual, en la

construcción de modelos, metas y motivaciones; confrontando los valores

implicados en los mismos con los principios universales y los derechos humanos,

45
como base para la toma de decisiones y la gestión equitativa en las distintas

instancias de la pareja como la decisión de iniciar la actividad sexo-genital.

II - La educación y orientación de la sexualidad aporta elementos de prevención

primaria ya que favorece la incorporación del varón a la vida familiar y promueve una

mayor comunicación y afectividad entre sus integrantes, lo cual constituye un

elemento de prevención particularmente en el campo de la salud mental. Favorece

asimismo la toma de conciencia acerca de la responsabilidad compartida en la

planificación familiar, el número de hijos y el momento oportuno de su nacimiento, así

como la necesidad de acceder de forma conjunta a los recursos necesarios para ello.

Igualmente genera criterios de responsabilidad recíproca, en materia de prevención

de las ETS/VIH/SIDA.

III - La educación y orientación de la sexualidad realizadas por los miembros del

Equipo de Salud, constituyen aspectos destacados en la prevención secundaria y

terciaria, previniendo agravamiento de problemas existentes y sus secuelas en

situaciones como: embarazo en la adolescencia, E.T.S./VIH/SIDA, trastornos y

dificultades en la esfera sexual, abuso y violencia sexuales. Del mismo modo

favorece la rehabilitación en casos de accidentes o intervenciones quirúrgicas que

afecten directa o indirectamente la respuesta sexual.

* Rol del Equipo de Salud y la Educación de la Sexualidad

en la Adolescencia

Al Equipo de Salud vinculado a la atención del adolescente le corresponde un

lugar destacado en la Educación de la Sexualidad en esta etapa de la vida,

46
tradicionalmente las tareas se efectúan en dos niveles diferentes, uno

específicamente educativo y otro vinculado al espacio de la consulta utilizando el

intercambio de la relación clínica.

Ha sido tradicional su participación en forma explícita en el transcurso de

actividades de Educación para la Salud así como colaborando en cursos

extracurriculares en Centros Educativos o a nivel de la comunidad.Sin embargo, este

tipo de actividades tratan con mucha dificultad o directamente no tratan aspectos

centrados en la promoción, que enfaticen más en temas de salud y bienestar que en

enfermedades (44-45).

A la vez, los conceptos educativos que puede ofrecer en el ámbito de la

consulta constituyen otro espacio de gran valor que no debiera ser desperdiciado por

los profesionales de salud, que tendrían que reflexionar sobre los alcances de su rol .

En la práctica clínica, aún es escaso el tratamiento de los temas de la

sexualidad por parte del personal de salud y no siempre existe conciencia de las

expectativas de los pacientes al respecto. En este sentido, se ha expresado en un

trabajo de formación para los Médicos de la Comunidad (45) que los Servicios de

Salud producen tal disociación de la sexualidad de los usuarios, que “ésta, queda en

la Sala de Espera cuando el paciente entra a la consulta y se reincorpora a él en el

momento que abandona la clínica”.

El personal de Salud todavía no ha tomado conciencia que, explícita o

implícitamente, a través de lo que dice, calla o hace, transmite continuamente en el

epacio clínico sus ideas, representaciones, valores y normas acerca de la sexualidad,

ni de la repercusión que esto tiene en los usuarios. En la situación de los Servicios de

Atención en la Adolescencia, esto adquiere mayor relevancia, ya que a través de

palabras y gestos se ofrecen mensajes de aprobación o reprobación, que pueden

generar angustia y dudas en los adolescentes, cuando no son causas que interrupen

47
la comunicación.

Resulta indudable que en la formación de los integrantes del Equipo de Salud

todavía se privilegian los aspectos patológicos, terapéuticos o procedimentales y no

se destaca lo suficiente el papel que tienen como potenciales dinamizadores de

estilos de vida saludables ni su rol como educadores de la comunidad.

Con respecto a la temática sexual no han recibido información ni formación a

nivel curricular y en muchas oportunidades pueden sentirse sin saber qué les

corresponde hacer. Es frecuente considerar que la sexualidad de los jóvenes es

responsabilidad exclusiva de la familia y no es competencia del Sector Salud. Otras

veces quieren actuar y la falta de capacitación en el tema hace que trasladen

automáticamente sus propias valoraciones y experiencias personales como "ciencia

constituida" en las orientaciones profesionales.

El rol del Equipo de Salud en materia de Educación y Orientación de la

Sexualidad de los Adolescentes es invalorable pues por lo general la familia y las

instituciones educativas dejan un gran vacío, cuando no una información parcial y

distorsionada. Brindar a los adolescentes la posibilidad de un diálogo franco y de un

espacio de comunicación en el desarrollo de las actividades de salud, favorece el

clima necesario de confianza y respeto para tratar esta temática y favorecer, en este

sentido, la toma de decisiones infornada, consciente y responsable. Brindar un

diálogo e intercambio amables, respetuosos y con solvencia profesiona tiene una

repercusión potencial en la búsqueda de opciones saludables e informadas por parte

de las/los adolescentes, constituye un elemento sustancial del quehacer clínico y un

compromiso profesional y ético.

Como requisito previo es imprescindible que quienes desarrollen esta tarea con

los jóvenes reciban una sólida capacitación y realicen el trabajo en el marco de un

equipo multidisciplinario.

48
CAPÍTULO VI

LOS REQUERIMIENTOS: DESAFÍOS DESDE LO

OPERATIVO

El desafío de abordar la Sexualidad Humana en los Servicios de Atención Integral

en la Adolescencia, requiere la implementación de medidas de diverso tipo, que

favorezcan la calidad de las prestaciones. Se analizan cuatro rubros que, en nuestra

consideración resultan prioritarios:

1 - Formación del Personal de Salud

2 - Readecuación de los Servicios

3 - Participación de los Jóvenes

1 - FORMACIÓN Y CAPACITACIÓN DEL PERSONAL

DE SALUD (44)
En este aspecto, la formación del Personal de Salud debiera apuntar a tres

objetivos básicos (44-45-66):

1.1 - Adquisición de un bagaje conceptual actualizado en

aspectos básicos vinculados a la sexualidad humana como :

proceso de diferenciación sexual

sexuación e identidad sexual

desarrollo psicosexual en la infancia y adolescencia y su relación con la salud

49
integral

socialización de la sexualidad, construcciones de género y salud en la

adolescencia

la respuesta sexual humana y su control neuro endocrinológico

las conductas sexuales

problemas de Salud Sexual y Reproductiva y su prevención

1.2 - Desarrollo de habilidades y destrezas para la

comunicación con el usuario adolescente en el tema y el

establecimiento de una fluida relación profesional-usuario.

Generar un clima propicio para el diálogo e intercambio surge como elemento

fundamental a tener presente en el encuentro con el/la adolescente que acude a los

servicios. El lenguaje utilizado, el tono de voz, la comunicación verbal y gestual así

como la diisposición y el tiempo que se destina a la entrevista, son claves para la

comunicación y la calidad de la prestación ofrecida. Al final del capítulo se brinda un

cuadro reseñando aspectos a tener en cuenta en el desarrollo de la consulta, relativas

logro de habilidades comunicacionales, que corresponde a una adaptación de los

materiales elaborados por el Dr H Friedman (67) efectuada por la Psic. Mabel Moreni.

Tanto la anamnesis como el examen físico deben efectuarse con el máximo respeto

por el pudor de las personas, en un ambiente de privacidad y decoro, donde el usuario

sea el centro de la atención. La información posterior debe ser asequible,

comprensible y veraz y debe aportar los elementos suficientes para la orientación en la

toma de decisiones.

A pesar que los adolescentes son en su mayoría menores de edad y desde el

punto de vista legal requieren un adulto que se haga cargo de determinadas

50
decisiónes, es fundamental respetar su dignidad de personas y considerar sus

opiniones y puntos de vista acerca de su propia situación. Por otra parte, ante

determinados casos, cada vez con mayor fuerza se sostiene la “teoría del menor

maduro” que se considera más adelante.

MICROHABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN

LENGUAJE CORPORAL

Distancia

Inclinación del tronco

Gestos

Expresión del rostro

CUALIDADES DE LA VOZ

Velocidad - Volumen

Tono - Énfasis verbal – Silencio

SEÑALES DE ALIENTO

No verbales- Verbales

PREGUNTAS

Abiertas - Cerradas

Tiempo verbal

RESUMEN

51
LA ENTREVISTA INICIAL

1 - COMIENCE A LA HORA ESTIPULADA.

2 - HAGA QUE QUIEN CONSULTA SE SIENTA CÓMODO.

Preséntese - Siéntese cara a cara en una silla del mismo tipo.

3 - AGRADÉZCALE POR HABER VENIDO.

4 - AYÚDELO A QUE LE DIGA POR QUÉ HA VENIDO Y CÓMO.

Jamás comience preguntando “¿cuál es su problema? “

Buen comienzo “ quizás me pueda decir por qué ha venido hoy”

5 - OBSERVE EL ASPECTO DE LA PERSONA QUE CONSULTA

Ansioso - Enojado - Jocoso - Inexpresivo

6 - ACTÚE PARA CONTRARRESTAR LO ANTERIOR

Reduzca la ansiedad, facilítele que la admita. Explore su enojo, hágale ver

que es aceptable. No responda a su jocosidad, pero muéstrese solidario.

Con delicadeza trate de reanimar a la persona inexpresiva.

7 - DEJE QUE SEA ÉL QUIEN HABLE; PERMITA EL SILENCIO, PERO

INTERVENGA SI SE PROLONGA DEMASIADO.

8 - OBSERVE CUALQUIER CAMBIO EN EL ASPECTO Y TRATE DE

PERCIBIR QUÉ LO HA CAUSADO.

9 - SI LA PERSONA QUE CONSULTA NO ESTÁ DISPUESTA A HABLAR O

NO PUEDE HACERLO, PROPONGA OTRA REUNIÓN.

52
10- SI USTED NO TIENE RESPUESTA PARA UNA PREGUNTA

PERTINENTE DÍGALO Y OPTE ENTRE:

- hacer lo necesario para encontrar la respuesta

- con el acuerdo de él, consultar a otro profesional.

11 - TRANQUILÍCELO PERO NO LO DESORIENTE.

12 - CIERRE LA ENTREVISTA Y ORGANICE, SI ES NECESARIO ALGUNA

FORMA DE SEGUIMIENTO.

13 - CONCLUYA A LA HORA ESTABLECIDA, PREGÚNTELE CÓMO SE

SIENTE Y VALORICE SU DECISIÓN DE VENIR A LA CONSULTA.

PSICODINÁMICA DE LA LABOR DE ORIENTACIÓN PARA

FAVORECER EL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO EN LA

ADOLESCENCIA.

1 - LA ADOLESCENCIA ES UN PERÍODO DE TRANSICIÓN DE LA NIÑEZ A

LA EDAD ADULTA Y DEL CONTROL EXTERNO AL INTERNO

2 - LA TAREA DEL ORIENTADOR ES FACILITAR LA MADURACIÓN.

3 - EL ASPECTO MÁS IMPORTANTE EN ESE PROCESO ES LA RELACIÓN

ENTRE EL ORIENTADOR Y EL JOVEN.

4 - LA RELACIÓN DEBE BASARSE:

- EN EL RESPETO POR EL JOVEN COMO PERSONA.

- EN LA CONFIANZA EN LA CAPACIDAD DEL JOVEN PARA APRENDER A

AYUDARSE A SÍ MISMO.

53
5 - EL ORIENTADOR DEBE:

- DEMOSTRAR LO QUE PIENSA CON RESPECTO AL COMPORTAMIENTO

DEL JOVEN.

- AYUDAR AL JOVEN PARA QUE COMPRENDA QUE:

a - Puede ejercer algún control sobre su destino.

b - Para hacerlo, debe tomar decisiones.

c - Debe llevar a la práctica esa decisión

d - Debe evaluar el resultado

6 - EL ORIENTADOR PUEDE:

- AYUDAR AL JOVEN A QUE SE COMPRENDA MEJOR AYUDÁNDOLO A

HABLAR SOBRE SÍ MISMO.

- AYUDAR A QUE EXPLORE SUS SENTIMIENTOS, NO SÓLO LOS HECHOS.

- AYUDARLO DICIENDO QUE LOS SENTIMIENTOS SON INVOLUNTARIOS:

a - no podemos elegir nuestros sentimientos

b - por lo tanto, no somos responsables de ellos

c - por lo que no somos culpables de tenerlos

- INDICAR QUE EL COMPORTAMIENTO ES VOLUNTARIO.

a - podemos, generalmente, elegir cómo comportarnos.

b - somos responsables de nuestro comportamiento.

c - podemos juzgar nuestro comportamiento y puede ser juzgado por

otros.

7 - OBRAR “MAL” , NO SIGNIFICA “SER MALO”.

54
8 - EL ORIENTADOR DEBE ACEPTAR AL JOVEN AUNQUE SU

COMPORTAMIENTO NO SEA ACEPTABLE.

9 - LOS CAMBIOS VOLUNTARIOS DEL COMPORTAMIENTO SERÁN

GRATIFICANTES PARA EL JOVEN.

10 - LOS CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO CONDUCIRÁN A QUE

MEJOREN LOS SENTIMIENTOS.

11 - EL ORIENTADOR PUEDE AYUDAR AL JOVEN A QUE, AL PRINCIPIO,

DECIDA HACER CAMBIOS MENORES EN EL COMPORTAMIENTO

PARA:

a - Contribuir a que vea que tiene control sobre su comportamiento

voluntario.

b - Permitir que experimente éxito

c - Permitir que experimente sentimientos de satisfacción como resultado de

los cambios voluntarios.

12 - LA RECOMPENSA ES MÁS EFECTIVA QUE EL CASTIGO, PARA UN

CAMBIO DE COMPORTAMIENTO.

13 - LA RECOMPENSA INTERNA( PROPIA) ES MÁS DURADERA QUE

LA RECOMPENSA EXTERNA.

14 - EL ORIENTADOR DEBE AYUDAR AL JOVEN A QUE TENGA LA

EXPERIENCIA DE LA RECOMPENSA INTERNA, PARA LOGRAR LA

AUTOMOTIVACIÓN.

55
15 - LA EXPERIENCIA DE LA AUTORECOMPENSA POR PEQUEÑOS

CAMBIOS ALENTARÁ AL JOVEN A :

a - intentar cambios mayores.

b - poder esperar más tiempo por la experiencia de la autorecompensa.

16 - UN OBJETIVO PRIMORDIAL DEL ASESORAMIENTO A LOS

ADOLESCENTES ES EL ESTABLECIMIENTO DEL CONTROL

INTERNO DEL PROPIO COMPORTAMIENTO Y LA CAPACIDAD PARA

PLANIFICAR A MÁS LARGO PLAZO. QUE SON LAS

CARACTERÍSTICAS DE LA MADUREZ.

1.3 - Favorecer la incorporación de la perspectiva

bioética en la práctica clínica

Resulta indudable que la sexualidad constituye un ámbito permeado de

valores, rescatando el concepto de Ortega que los refiere como "aquella sutil suerte

de objetividades".

Los constructos que cada grupo, cultura y sociedad poseen acerca del cuerpo,

los vínculos afectivos, el placer, la genitalidad, los roles femenino y masculino, la

pareja, la familia, en un momento histórico determino contienen un fuerte

componente estimativo. El mismo trasciende a los hechos en sí, pero está

íntimamente vinculado a ellos, de modo tal que percepción y estimación, constituyen

dos dimensiones simultáneas e indisociables. Por ello, las acciones de salud

vinculadas con la sexualidad, cualquiera sea su naturaleza, debieran tener en cuenta

los valores involucrados y más aún, no es posible efectuar prestaciones de calidad,

sin la incorporación de los mismos a la deliberación clínica (68-69-70-71).

56
En este contexto, la Bioética, disciplina que se caracteriza por “la incorporación

de los valores en el proceso de la toma de decisiones en materia de salud” (Diego

Gracia) brinda una enriquecedora perspectiva y constituye un aporte sustancial en la

reflexión de los dilemas éticos que se plantean en la particular situación de la toma

de decisiones en la Adolescencia.

Partiendo del horizonte constituido por los Tratados de Derechos Humanos

donde se refrenda el Derecho a la Salud como un Derecho Humano de primer Orden

y en el marco de las Convenciones Internacionales en las que se reafirma la vigencia

de los Derechos Sexuales y Reproductivos de la Población como Derechos Humanos

inalienables, se desarrolla la reflexión bioética en el ámbito delineado por sus

Principios rectores: Justicia, No Maleficencia, Beneficencia y Autonomía.

LOS PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA Y LA ATENCIÓN DE LA SALUD EN LA

ADOLESCENCIA

Los Principios de Autonomía y Beneficencia

Siguiendo la sistematización efectuada por Diego Gracia (op cit.), se considera

que los mencionados principios apelan fundamentalmente a un nivel "micro",

individual.

En este sentido, favorecer la autonomía de los/las adolescentes sería

reconocerles su calidad de sujetos morales, propiciando su desarrollo moral e intelec-

tual. Por ello, las acciones en el ámbito de la salud debieran aportarles información

veraz, oportuna, acorde con el momento y a las situaciones que viven, comprensible,

objetiva y que responda a sus necesidades e intereses.

Se considera este momento del aporte de información, una instancia clave,

pues ninguna autonomía puede ejercerse desde la ignorancia. En muchísimas

ocasiones, sustentando el criterio de que "los jóvenes no están en condiciones de

57
conocer toda realidade" o que "la información puede ser una forma de motivación

para la actividad sexual y aumentar las conductas de riesgo" se les ofrece

información parcial, distorsionada y manipuladora que los confunde y no respeta el

derecho a la veracidad.

En este contexto, las acciones no sólo no promueven la autonomía sino que se

transforman en maleficentes.

Al mismo tiempo es importante que desde el equipo de salud se favorezca la

construcción de la autonomía, al potenciar el desarrollo de una visión crítica sobre

los valores involucrados en el proceso y los dilemas éticos que se suscitan en la

toma de decisiones y en la construcción de un proyecto de vida. Una deliberacióin en

materia de salud que no promueva la consideración de los valores o que

exclusivamente los transmita desde "el afuera" sin generar un espacio de reflexión y

problematización, podría encontrarse en la génesis de muchas situaciones en que se

aprecian dicotomías e incoherencias entre "el pensar" y "el actuar" en situaciones

concretas, particularmente vinculadas a la salud.

A la vez, contemplar el Principio de Beneficencia, apuntaría a reafirmar el

bienestar referido a la corporalidad y a la dimensión biológica de la salud. Debiera

favorecer el conocimiento y el encuentro con el cuerpo y su funcionamiento como

posibilidad de generar autoestima, que es el sustento del autocuidado y de la

autogestión en salud. Ello se relaciona directamente con los criterios personales de

bienestar y satisfacción y la felicidad se entendería "como la posibilidad de realizar su

propio proyecto de vida", en lo que Diego Gracia (op. cit.) define como ética de

máximos. Es decir, serían los máximos morales a que aspiran los individuos para sí

mismos.

En materia de sexualidad, resulta importante la reflexión acerca de esta

dimensión privada de la moralidad, desde la que, en principio y por decreto, nadie

58
podría imponer a otro que "participe de sus propias ideas sustantivas de la felicidad".

El derecho a la intimidad y a la privacidad, constituyen aspectos relevantes en este

sentido y ejercer coacción sobre otro, sería no respetar su autonomía y dignidad (65).

Sin embargo, es fundamental destacar que la convivencia social requiere

ineludiblemente de otro espacio constituido por el de la moralidad pública, desde el

que se hace posible una articulación ética del quehacer social.

Los Principios de No-Maleficencia y de Justicia y Equidad se conjugan

haciendo posible la convivencia basada en el respeto a la integridad física de las

personas y a su no discriminación en la vida social respectivamente.

Estos Principios tienen que ver con las obligaciones recíprocas que existen

entre las personas que conviven en una sociedad y, lógicamente, tienen un carácter

jerárquicamente superior a los de Beneficencia y Autonomía.

Una mirada a la historia de la sexualidad, nos muestra en qué forma estos

principios fueron y son arrollados en la actualidad, cuando en base a consideraciones

de "bien común" se margina, discrimina y mutila a las personas en base a su sexo u

orientación sexual.

A lo largo de la historia, desde distintos espacios sociales se pautó y nor-

matizó este ámbito de la moralidad ejerciendo en oportunidades, desde el poder,

coacción, represión y manipulación, arrollando la dignidad moral privada de las

personas. Desde una "ética naturalista" se determinó la legitimidad moral del sentir y

hacer humano en esta dimensión de la persona. Sin embargo. el devenir histórico ha

ido modificando estas valoraciones y paulatinamente a lo largo de este siglo, se han

incorporado otras perspectivas y valoraciones al respecto donde los Derechos

Humanos son elementos protagónicos.

En lo relativo a la Atención de la Sexualidad y su Desarrollo en el ámbito de la

salud, es fundamental la consideración de los Principios e la Bioética como referentes

59
y en base a ellos y a su ubicación jerárquica, deberá promoverse la igual

consideración y respeto por todas las personas, cualquiera sea su situación y

circunstancia de vida. La no discriminación y el tratamiento a todas las personas

como fines en sí mismos, debiera constituir uno de los puntos cardinales del proceso

sanitario.

“En materia de Sexualidad y Salud los Principios Justicia y No Maleficencia por

su ubicación en un contexto de ‘ética social’ tienen un caráter prioritario y

contextualizador del quehacer humano, pero también deben ser considerados los

Principios de Autonomía y Beneficencia que, desde una ‘ética privada’ son

elementos sustantivos del crecimiento humano. Un equilibrio armónico entre ellos,

hará posible una articulación creativa y potenciadora de las individualidades y del

quehacer común en un contexto de equidad y justicia social”.2

Operativazación de los Pricipios Bioéticos. Toma de Decisiones en la

Adolescencia - La Teoría del menor maduro.

Los Principios Bioéticos constituyen el marco de referencia, pero los dilemas

éticos que se presentan cotidianamente en la riqueza de la práctica clínica y de las

acciones en el ámbito de la salud, requieren una metodología y reglas, que orienten

el análisis. En este sentido, “la veracidad, confidencialidad y privacidad” constituyen

aspectos normativos sustanciales del quehacer sanitario y “el consentimiento

informado” debiera ser la expresión de la toma de decisiones informada, consciente y

autónoma en la que se constituyeran los derechos de los usuarios. Este

consentimiento informado se vincula directamente con el tema de la competencia

para la asunción de las decisiones y entraña elementos legales y éticos.

2 Cerruti, Stella – “La incorporación de la Sexualidad a los Programas de Salud en la


Adolescencia: La Perspeciva Bioética”. Tesis de Magister de Bioética Prog. Regional
Bioética OPS/OMS – Universidad de Chile. Agosto 1997.

60
La situación particular de la Adolescencia enfrenta al Equipo de Salud a una

incentivación de los dilemas éticos. Desde la antigüedad se ha sostenido la postura

del menor como inmaduro e incapaz para tomar sus propias decisiones, por lo que

éstas deben ser asumidas por los adultos, padres o tutores (72-73-74).

Esta tradición ha sido recogida por la Jurisprudencia, donde cada país tiene

definiciones muy precisas acerca de los límites de edad y las situaciones concretas

que hacen a un individuo “competente” para hacerse cargo de las propias decisiones.

No obstante, en la realidad de la Atención de la Salud en la Adolescencia se aprecian

vacíos legales o situaciones que, de hecho, requieren la incorporación de otros

elementos de análisis.

En la última mitad del siglo actual se incentiva la reflexión de estos aspectos,

en el marco de la luchas de las Minorías por sus derechos y la reafirmación de los

Derechos Humanos. Surge en este ámbito, la Convención sobre los Derechos del

Niño y del Adolescente que los reivindica como sujetos con derechos, autonomía y

dignidad, A su vez, en EEUU, se registraron varias resoluciones de Corte que

sentaron precedentes en la teoría legal, dando origen a la Teoría del Menor Maduro

que ha adquirido vigencia y desarrollo en las últimas décadas (72-73) .

Según Lorda, esta teoría se sustenta en tres aspectos conceptuales: la teoría

del desarrollo moral; la teoría legal americana y las discusiones éticas sobre la

participación de los menores en ensayos clínicos. Estas tres vertientes confluyen

para delinear un espacio desde el que se establecen algunas conclusiones en lo

relativo a la determinación de la capacidad de los menores para tomar decisiones

sanitarias.

Se tienen en cuenta los trabajos de Piaget y Kholberg entre otros, que

estudian los la psicología evolutiva del desarrollo cognitivo y moral (75-76-77-78-79).

Para muchos estudiosos de estos aspectos, el aporte fundamental de Piaget en este

61
tópico, se vincula con la distinción entre moral convencional (heteronoma) y la que

deviene de un código racional (autonoma), que surgiría de forma paralela al proceso

de desarrollo de las relaciones lógicas. Continuando y profundizando el análisis de la

Psicología del Desarrollo Moral, las aportaciones de Kohlberg surgen como la

máxima expresión en su género, con gran repercusión en el medio.

Kohlberg sostiene que las personas en el proceso de desarrollo moral

incorporan reglas sociales y a la vez, contruyen estructuras de razonamiento

interactuando con el medio. Busca determinar las características universales de las

estructuras y sus niveles de jerarquización. Sostiene que "la moral no es fruto de

procesos inconcientes de socialización, sino que el juicio moral es un proceso

cognitivo que en situaciones de conflicto nos permite reflexionar sobre nuestros

valores y ordenarlos jerárquicamente".

Kohlberg establece seis estadios en el desarrollo moral reunidos en los tres

niveles conocidos como preconvencional, convencional y post convencional

vinculados respectivamente, en los que existiría una progresión desde una moral

heteronoma a una moral autónoma, pasando por una etapa convencional en la que el

sujeto respetaría las normas de la sociedad.

Como corolario de muy numerosas investigaciones relativas al desarrollo

moral, la mayor parte son coincidentes en que por encima de los catorce años, las/los

adolescentes poseen un grado de desarrollo cognitivo y moral suficiente para tomar

decisiones acerca de su salud. A su vez, estudios mencionados por Tamayo

muestran que el análisis comparativo de las opciones en materia de salud definidas

por adolescentes entre catorce y dieciocho alos, no difiere de las efectuadas por los a

dultos en las mismas condiciones.

Por su parte, los aportes de la Teoría del Menor Maduro habían cobrado

espacio en la década de los setenta en los EEUU, donde en algunos estados se

62
promulgaron leyes sobre el tratamiento de menores (72-73). Las mismas

consideraban que, por encima de una edad que oscilaba entre los catorce y dieciseis

años según el estado, los/las adolescentes podían decidir por sí mismos (sin el

conocimiento/consentimiento de los padres) cuestiones de salud vinculadas con:

planificación familiar, aborto, tratamiento de ETS, tratamientos de desintoxicación de

drogas/alcholismo. De modo general se aprecia que los jueces admiten que el

personal de salud aplique el criterio de capacidad para decidir por encima de los

catorce años y cuando las intervenciones implican bajo riesgo y gran beneficio. En el

caso de que la decisión se refiera a situaciones de gran riesgo, como la supresión de

medidas de soporte vital. el personal de salud debe consultar con los jueces y los

padres deben estar de acuerdo con la decisión, no obstante es “el menor maduro el

que consiente y retiene el poder de decisión”.

2 - LA NECESARIA ADECUACIÓN E INTEGRACIÓN

DE LOS SERVICIOS
Desarrolar una propuesta en profundidad acerca de la necesaria readecuación

de los servicios que se ofrecen a los /las Adolescentes para facilitar la

implementación de las estrategias propuestas excede con creces los límites de este

trabajo.

Sin embargo se desean mencionar algunos puntos que requieren revisión:

2.1 - Integración de Programas.

Redimensión de los Programas existentes, particularmente en materia de

Planificación familiar y ETS/VIH con el objetivo de integración de los mismos,

incorporando criterios de Promoción de Salud Integral y Salud Sexual y Reproductiva.

63
En este sentido es numerosa la experiencia que se está recogiendo a nivel mundial,

donde los Servicios Integrados han aumentado su eficiencia y ha mejorado

notoriamente el índice de satisfacción de los usuarios (80-81-82-83-84-85).

Para desarrollar con eficacia la tarea, resulta de gran interés la participación de

la comunidad a través de promotores, particularmente juveniles, capacitados en

aspectos teóricos y en el manejo de técnicas de comunicación y metodologías

participativas.

2.2 - Adecuación de la planta física

2.3 - Presencia de un Equipo de Trabajo Interdisciplinario

Resulta evidente que la implementación de una propuesta tan abarcativa y

multifacética como la incorporación del Desarrollo de la Sexualidad en el contexto de

la Salud Integral en la Adolescencia requiere el concurso de varios aportes y

disciplinas que confluyan en un Equipo con objetivos y lenguajes compartidos.

Médicos con sus diversas especiallidades; pediatras, hebiatras, ginecólogos,

clínicos, Psicólogos, Personal de Enfermería, Trabajadores Sociales, Sociólogos,

Educadores, Comunicadores, Antropólogos, entre otros. Cada uno ofrecerá su

perspectiva de análisis y abordaje del tema, pero únicamente en la construcción de la

interdisciplinariedad se logra el crecimiento recíproco que haga posible la eficacia de

la tarea emprendida.

3 - LA PARTICIPACION DE LOS JÓVENES

Resulta impensable un trabajo en el marco de la promoción de la salud del

adolescente, que no cuente con su activa participación. Por una parte, esta

participación constituye un derecho humano inalienable de cada persona.

64
Todo proceso que busque la toma de conciencia y la adopción de conductas

protectoras para la salud, debe propiciar la autogestión y partir de "la gente"

considerada como sujeto de acción. Esto implica el desarrollo de un trabajo que sea

conocido y compartido desde el inicio por la población a la que va dirigido.

Las particularidades de los adolescentes, hacen que esta participación deba

buscarse permanentemente y en todas las etapas, no solamente para "que se

sientan incorporados" a la tarea, sino para que aporten activamente su dinamismo y

creatividad (28-86).

Niveles de Participación.

Es fundamental que los jóvenes estén desde el primer momento de la convo-

catoria en la defición y planificación del trabajo a realizar. Pueden aportar valiosas

ideas acerca de las formas más efectivas de llegar a sus pares y se sientan

consustanciados con la tarea. Obtener desde esta instancia "su propio espacio"

resulta un buen comienzo para no sentirse bajo criterios "paternalistas" ni

"demagógicos".

También se requiere la presencia de los jóvenes en la fase de elaboración de

un diagnóstico de la problemática y necesidades percibidas por los adolescentes en

lo pertinente a la salud, estilos de vida y sexualidad. En los últimos años se han

desarrollado múltiples técnicas de investigación afectivo-participativas, efectuadas

integramente por los adolescentes con grán éxito. (Friedmann, Duarte y col Brasil)

La capacidad creativa, la comunicación y el poder de convocatoria entre sus

pares, hacen de estos encuentros instancias de participación e intercambio donde

pueden también aportarse elementos para la reflexión. Esta etapa puede

desarrollarse tanto a nivel del trabajo formal en los Servicios como en ámbitos

comuntiarios.

65
La participación de los jóvenes en el equipo multidisciplinario que desarrolle el

trabajo técnico de elaboración de los datos obtenidos es sustancial. En el tema en

estudio los hechos tienen explicación multicausal y la óptica de los jóvenes puede ser

enriquecedora.

Es importante luego que se trasladen las conclusiones primarias obtenidas a

los distintos grupos de adolescentes, para reflexionar y buscar posibles vías de

modificación de situaciones que originen dificultades de salud.

En estos últimos años, varios grupos de trabajo dirigidos a las/los adolescente

en Salud y Sexualidad han comprobado la importancia de la presencia de líderes

juveniles en todas las etapas del trabajo, lo que se tradujo en una mayor calidad y

convocatoria de los servicios ofrecidos (51-52-87-88-89909192).

Estas estrategias de intervención requieren ser difundidas y considerada su

aplicación en cada realidad.

66
SEGUNDA PARTE

PROPUESTA PARA EL MANEJO


CLINICO DEL DESARROLLO SEXUAL

67
CAPITULO VII

PROPUESTA PARA EL MANEJO DEL

DESARROLLO SEXUAL SALUDABLE

1- DESARROLLO SEXUAL EN LA INFANCIA.

Como se mencionó anteriormente, abordar el desarrollo sexual en el ámbito de

la atención de la salud, requiere la consideración de aspectos teóricos, clínicos y

éticos que se conjugan para ofrecer prestaciones de calidad.

Si bien el trabajo está dirigido al Desarrollo Sexual en la Adolescencia, se

referirán acontecimientos significativos de la diferenciación y desarrollo sexuales en

las etapas embrionaria y fetal y se ofrecen aportes sobre el desarrollo sexual en la

infancia, que se consideran elementos necesarios en la comprensión armónica del

proceso.

En cada apartado de brindan :

1- Aspectos conceptuales del desarrollo y diferenciación sexuales

2- Aspectos Clínicos: donde resulta necesario valorar el Desarrollo Sexual en la

Consulta, sea de Seguimiento y Control de la población sana o frente a consultas

frente a patologías diversas. Siempre es necesario considerar los aspectos del

Desarrollo Sexual a través de: Anamnesis.

68
Examen Físico

Del mismo modo es necesario considerar la evolución del Desarrollo Sexual al

establecer Diagnóstico y Pronóstico que considere los ejes mencionados en la

conceptualización de la Salud. El diagnóstico y pronóstico debieran considerar en el

momento de la Consulta dos dimensiones: el ahora, expresado en el conjunto de

aspectos somáticos, psicológicos, afectivos y conductuales del niño. También debe

evaluarse en ese momento de la Consulta el devenir desde las potencialidades del

presente.

Orientación cuando se trata de niños y adolescentes saludables, la

información sobre el momento de vida que transitan y sobre los cambios futuros, hace

posible la comprensión de las modificaciones que se procesan en su organismo,

calma dudas e inquietudes y favorece la relación y aceptación del cuerpo.

Tratamiento Evolución y Pronóstico cuando las situaciones lo ameriten,

luego de una cuidadosa valoración clínica, es necesario establecer un diálogo e

intercambio con el menor (de acuerdo a sus posibilidades de comprensión) y a la

familia acerca de las presunciones y la necesidad y pertinencia de los estudios

complementarios solicitados, para obtener el consentimiento y la correspondiente

autorización. El elección del tratamiento requiere similares apreciaciones, en la

perspectiva del corto y largo plazo desde el criterio de las potencialidades en el futuro.

En caso de malformaciones o de severas alteraciones de la diferenciación sexual,

valorar las potencialidades del desarrollo sexual requiere considerar todsos los

aspectos vinculados al ser sexual, no solo sus potencialidades procreativas, sino la

posibilidad de asumir su identidad sexual y del rol a desempeñar, sus posibilidades

afectivas, vinculares y sexo-eróticas.

El trabajo del Equipo Interdisciplinario constituye el instrumento más apropiado

para la calidad de la atención y la búsqueda conjunta de alternativas que hagan posible

69
un desarrollo que incorpore parámetros de calidad.

3- Valoración ética y legal - estas perspectivas deben estar indisociablemente

incluidas en toda prestación de salud y cuando se valoran las alteraciones del desarrollo

y de la diferenciación sexual son obligatorias. Debe enfatizarse en:

Calidad de la Información aportada

Respeto por los valores y opiniones de los pacientes y su familia

Deliberación para la Toma de decisiones sin coacción ni manipulación

Consideración cuidadosa de riesgo/beneficio en el corto y largo plazo con

criterios de calidad

Consentimiento informado y competencia: presencia de los padres y/o

tutores o no de acuerdo con la edad y entidad de las decisiones.

1.1 - Desarrollo Sexual en los Períodos Embrionario y Fetal

Introducción

Se destacan aspectos teóricos fundamentales para la evaluación del desarrollo

sexual enfatizando en los aspectos biológicos. El abordaje de los aspectos

psicológicos, sociales, culturales y axiológicos que tanta repercusión tienen en el

proyecto del hijo y en su posterior desarrollo sexual, exceden los límites de este

trabajo, no obstante, se considera obligatoria su mención a fin de ser tenidos en

cuenta en un balance clínico general.

Como punto de partida de este capítulo, se efectúa la explicitación de las

distintas categorizaciones de sexo, que aparecen con frecuencia en la literatura

científica y que es importante tener presente en la clínica, por la repercusión que

pueden tener en la vida de las personas.

70
En el Marco Conceptual sexo se definió como “la condición biológica que

caracteriza el ser varón o mujer”, por lo que lo somático es el elemento básico de

determinación. En este sentido, según los elementos somáticos considerados se

hablará de:

sexo cromosómico - corresponde a la presencia del par de cromosomas sexuales

intervinientes, XX o XY.

sexo gonadal - responde a la presencia de gonadas, ovarios o testículos, que son

los órganos productores de gametos y hormonas sexuales característicos de cada

sexo.

sexo tubular - acorde con los órganos genitales internos, de carácter tubular

sexo genital - se vincula con el aspecto de los órganos genitales externos y es el

que generalmente se valora en el momento del nacimiento.

sexo somático - es la expresión del fenotipo y adquiere su total desarrollo luego de

la pubertad, cuando el funcionamiento hormonal hace emerger las características

sexuales secundarias de mujeres y varones.

Por lo general, en el momento del nacimiento hay coincidencia entre todas las

categorías mencionadas en la mayor parte de los neonatos, por lo que la

determinación legal no ofrece mayores dificultades.

Otras categorizaciones del sexo utilizadas de modo corriente, hacen referencia

a elementos de distinto orden de los somáticos, que se originan en los obligatorios

referentes psicológicos y sociales que hacen a la incorporación de cada nuevo

integrante a la familia y la sociedad:

sexo de asignación legal - es el que se asigna legalmente y aparece en el

certificado de nacimiento, de acuerdo con las características de los genitales

externos apreciadas en el momento.

71
sexo de crianza - es el sexo que adopta la familia o grupo en el que vive el niño para

su socialización

sexo psicológico - corresponde al sexo con el que se identifica cada persona y que

corresponde a su íntima y propia convicción.

Hacia el final de la Adolescencia, en el transcurso de la construcción de la

identidad personal, los seres humanos definen su propia identidad sexual a lo largo

del proceso de sexuación, puesto en marcha desde lo material, en el momento de la

unión del óvulo y espermatozoide de origen. La mencionada identidad sexual, como

ya se ha explicitado se relaciona con múltiples aspectos que posibilitan a cada

persona “reconocerse, asumirse y actuar como ser sexual”, donde lo somático está

dramáticamente unido a lo psicológico, afectivo, social y cultural.

- BASES BIOLÓGICAS DEL DESARROLLO SEXUAL EN LOS PERÍODOS

EMBRIONARIO Y FETAL, cuyo conocimiento favorece una mejor práctica

clínica obstétrica y neonatológica.

El Proceso de la Diferenciación Sexual: Las Bases Biológicas del Dimorfismo

Sexual

Se efectúa una síntesis de los aportes conceptuales presentes en la Embriología

Médica de Langmann, del Dr Ricardo García-Cavazos en “Dimorfismo Sexual

Humano:la base biológica” y “Diferenciación Prenatal” Dr Fabio Salamanca Gómez

(93-94-95).

Se describen los distintos momentos significativos en la construcción de la

base material que se sustenta la sexualidad de los seres humanos.

Fecundación

72
Con la penetración del espermatozoide en el óvulo y la unión de ambos

pronúcleos, se originan una serie de fenómenos concatenados y sucesivos, cuya

finalidad es la constitución de un nuevo ser. En esa instancia, se recompone el número

de cromosomas característico de la especie y queda determinado el sexo del hijo, según

el par de cromosomas sexuales que se constituya con los aportes de ambos

progenitores. Surge de esta conjunción el sexo cromosómico, caracterizado en las

mujeres, por la presencia del doble cromosoma X proveniente del aporte materno y

paterno y en los varones por el par XY, compuesto por el X proveniente de la madre y

el Y del padre. (Ver figura)

Pliegue gonadal

Es el primer esbozo de la futura gonada, que aparece como un pliegue a

ambos lados de la línes media, próximo al mesonefros, alrededor de la cuarta semana

del desarrollo embrionario. En el primer momento es sólo una proliferación del epitelio

celómico, que no contiene esbozo alguno de células germinales, éstas recién migrarán

a los pliegues genitales dos semanas más tarde. (Ver figuras correspondientes)

Células germinales primitivas

Alrededor de la tercera semana aproximadamente, es posible reconocer

células germinales primitivas en el endodermo caudal del saco vitelino, próximo a la

alantoides. (Ver figura)

Desde allí, entre la cuarta y quinta semanas las células primitivas migran hacia

los pliegues gonadales mencionados, deniminados uro-genitales, a donde llegan

alrededor del día 42 de la gestación. Se considera que las células primitivas tienen un

poder inductor sobre la constitución de las gonadas, pues si las células no llegan a los

pliegues las mismas no se desarrollan (93).

Período indiferenciado de la gonada

73
Entre la cuarta y sexta semanas las gonadas son indiferenciadas y mantienen

la bipotencialidad. Desde el punto de vista histológico están caracterizadas por la

presencia de cordones epiteliales irregulares introducidos en el mesénquima

subyacente, como producto de la proliferación de los brotes del epitelio celómico. A

pesar de la llegada de las células germinales, en las primeras etapas los brotes

siguen unidos al epitelio superficial en ambos sexos, por lo que no posible efectuar

distinción alguna. (Ver figuras)

Diferenciación gonadal

Hacia la semanas sexta y séptima las gonadas se diferencian en testículo u

ovario, la formación de la gonada masculina es un proceso activo, multifactorial,

donde tienen importancia el gen SRY y otros genes localizados en otros autosomas.

Testículo

La presencia del cromosoma Y es definitoria para la diferenciación testicular,

ya que el gen SRY que se encuentra a nivel de su brazo corto, se considera como

factor determinante testicular.

Su identificación morfológica es posible desde la sexta semana, los cordones

celulares irregulares se ubican en la zona medular y la parte cortical origina la

albugínea (Ver figura). La organización y diferenciación celular permiten reconocer

células somáticas que dan origen a las células de Sértoli y germinales de las que se

derivan las espermatogonias. A nivel intersticial se originan las células de Leydig,

cuya función primaria es la síntesis de testosterona a partir del colesterol, con un

pico máximo entre la octava y catorce semanas bajo la influencia de la Subunidad

Beta de la Gonadotrofina Coriónica. Mas adelante el estímulo prosigue a través de

las células de Sértoli y la Hormona Luteinizante Hipofisaria fetal.

Ovario

74
La gonada femenina se constituye como extensión de la fase indiferenciada; la

porción cortical se desarrolla y aparecen gran cantidad de células germinales y los

cordones medulares desaparecen hacia la séptima semana (Ver figura). Durante la

octava semana la corteza adquiere gran desarrollo y se constituyen los folículos

primordiales. Al final del primer trimestre las ovogonias entran en la primera profase

meiótica, para lo que se requiere la presencia de los dos cromosomas X activos.

En el estroma ovárico pueden reconocerse células intersticiales productoras de

hormonas esteroides al inicio del segundo trimestre, que son las que más adelante

darán origen a las células tecales. Existe muy escasa información acerca de la

producción de hormonas esteroides por el ovaro fetal.

Participación Hormonal

Las gonadas fetales desde muy temprano inician su producción de células

germinales y de hormonas. El testículo fetal desempeña importante papel en la

diferenciación masculina, mediante la síntesis y liberación de dos hormonas, el factor

de inhibición mulleriano (FIM) y la testosterona, que actúan a nivel de la

diferenciación del Sistema Nervioso Central y de los genitales internos.

El FIM es una hormona del tipo de las glicoproteínas, segregada desde la

séptima semana por las células de Sértoli, que induce en forma irreversible la

regresión de los Conductos de Muller. La acción es ipsilateral y permite la regresión

por atrofia y muerte celular, la que se efectúa progresivamente en sentido céfalo-

caudal. Hasta el momento se desconocen los mecanismos de regulación de la

secreción de FIM, que se registran en las etapas pre y postnatal. Se observó que

más tardíamente las células foliculares secretan también FIM, pero en un momento

que no afecta su desarrollo. La testosterona es sintetizada por las células de Leydig a

partir de la octava semana y al principio está regulada por la sub unidad beta de la

gonadotrofina coriónoca, las células de Sértoli y posteriormente las hormonas

75
hipofisarias fetales. Ejerce acciones parácrinas y endócrinas, la primera se ejerce a

nivel local, por difusión y favorece y estimula el crecimiento de los conductos de Wolf,

los que proporcionan el sustrato para el desarrollo de los genitales internos del varón.

La testosterona de origen suprarrenal fetal o materna no tienen acción sobre la

constitución de los conductos de Wolf.

La testosterona que se libera a la circulación se liga con proteínas

transportadoras específicas y llega a las células andrógeno sensibles, que para

responder requieren la presencia de un receptor andrógeno-citoplasmático, cuya

síntesis está regulada por un gen localizado en el brazo corto del cromosoma X.

El mecanismo de acción de la testosterona incluye su asociación con el

receptor citoplasmático y su conversión en dehidro testosterona (DHT) mediante la

acción de la enzima 5 alfareductasa, para poder integrarse al complejo hormona-

receptor y llegar posteriormente al núcleo celular promoviendo la transcripción

génica. De esta forma se promueva la virilización de los genitales externos a nivel

perineal, pero en el SNC la testosterona se une al receptor y por medio de una

aromatasa se transforma en estradiol.

Sistema Nervioso Central

El tema de la diferenciación sexo-específica a nivel cerebral es fruto de debate.

Algunos estudios parecn mostrar que el sistema nevioso central (SNC) masculino

posee una mayor cantidad de receptores para andrógenos, en las áreas sexo-

específicas como corteza, hipocampo, amígdala e hipotálamo.

A su vez, muchos investigadores (96) sostiene que las hormonas presentes en

la sangre fetal, actúan en la diferenciación del cerebro e hipotálamo, en el sentido de

que la presencia de andrógenos sería la causa de la diferenciación cerebral msculina,

y su ausencia se relaciona con la configuración femenina. Esta diferenciación

76
condicionaría las diferencias tónoicas y cíclicas características del hipotálamo

masculino y femenino respectivamente.

Otras teorías acerca de la impregnación cerebral hormonal durante la

gestación y su relación con los centros sexuales vinculados a las conductas

sexuales, surgieron de la experimentación en general en roedores (96). Es muy

controvertida su extrapolación a los seres humanos.

Sistema Tubular Interno

Los conductos genitales internos se desarrollan en dos estructuras bilaterales

que aparecen alrededor de la cuarta semana de gestación en ambos sexos, con

alguna pequeña diferencia temporal entre sí.

Los conductos de Wolf, tienen posición tóracoabdominal y aparecen entre el

día veintiseis y el treinta y dos; en tanto los de Muller aparecen alrededor del día

treinta y siete.

El conducto de Wolf estimulado por la testosterona testicular ipsilateral va a dar

origen al epidídimo, conducto deferente, vesícula seminal y conducto eyeculador, si

no existe testosterona degenera en la semana trece (Ver figura).

Los conductos de Muller son paralelos a los de Wolf y son dos largos tubos

epiteliales que se unen luego en la parte media, dando origen a las trompas, el útero

y la porción superior de la vagina, aproximadamente hacia el tercer mes de

desarrollo, proceso estimulado por el factor de crecimiento epidermal. La porción

inferior de la vagina proviene del seno urogenital, la unión con la porción superior

constituye una masa que se cavita en el transcurso del segundo trimestre (Ver

figura).

Genitales Externos

Los genitales externos de ambos sexos provienen de estructuras semejantes,

alrededor de la membrana cloacal y se disponen en tres protuberancias externas

77
primarias: el tubérculo genital, los pliegues uretrales y las prominencias genitales o

labio-escrotales (Ver figura).

En la séptima semana aparece un tabique urorectal que divide la membrana

cloacal en una porción ventral que corresponde al seno urogenital. En la novena

semana la acción de la DHT comienza la masculinización.

El alargamiento del tubérculo genital da origen al falo, los pliegues uretrales se

aproximan y cierran la porción peneana de la uretra. Los pliegues escrotales se

desplazan en dirección caudal y constituyen cada uno de ellos una parte del escroto

(Ver esquema). Hacia el final del séptimo mes de gestación los testículos descienden

al escroto.

En la mujer el alargamiento del tubérculo genital es menor que en el varón y

constituye el clítoris; los pliegues uretrales quedan separados y se forman los labios

menores y los pliegues escrotales forman los labios mayores (Ver figura).

Alteraciones más frecuentes del Proceso de Diferenciación Sexual

Las posibles alteraciones del desarrollo sexual en las etapas embrionaria y

fetal son relativamente poco frecuentes y pueden tener diverso origen: cromosómico,

enzimático-hormonal y más raramente, causadas por sustancias administradas a la

gestante. Algunas de estas afecciones son de carácter hereditario recesivo, por lo que

una buena anamnesis que recoja los antecedentes patológicos familiares es

fundamental.

Muchas de estas entidades se manifiestan en el momento del nacimiento, al

constatarse alteraciones en la configuración de los genitales externos que generan

dudas en la determinación del sexo del neonato. Otras veces, pasan indvertidas hasta

el momento de la pubertad en que se expresan como un retardo en la maduración

sexual.

78
Disgenesias gonadales

Las disgenesias gonadales expresan importantes modificaciones en la

constitución cromosómica del cigoto, que originan serias dificultades en el desarrollo

sexual. Las más características son el Sindrome de Turner, en el sexo femenino con

cariotipo 45; X0 y el Sindrome de Klinefelter en los varones, con cariotipo 47.XXY.

El Sindrome de Turner aparece con una frecuencia de una por 2.500 nacidas

consecutivas (95) y en más de la mitad de los casos se encuentra cromatina X0, frente

a mosaicismos de diverso tipo, en los casos restantes. Hay signos patognomónicos en

el nacimiento que permiten la sospecha clínica, que se confirma luego por los

exámenes complementarios, Es característica la presencia de linfedema congénito en

el dorso del pies y manos; bajo peso y talla reducida y el clásico pterygium coli. Puede

existir ocasionalmente cardiopatía congénita y a nivel cutáneo y óseo se reconocen

nevus, cubitus valgus y acortamiento del cuarto y quinto metacarpiano. Los estudios

diagnósticos muestran la presencia de gonadas acintadas y fibróticas, en las que no

existe desarrollo folicular. Estas personas tienen desarrollo de los derivados

müllerianos por lo que poseen genitales internos y externos de aspecto femenino.

El Sindrome de Klinfelter, caracterizado por atrofia testicular y una cromatina

sexual XXY no es reconocible al nacimiento y se considera que su frecuencia es de

alrededor de un caso cada 750 nacimientos consecutivos (95). Los testículos son

pequeños, de sensibilidad disminuida a la presión, el escroto tiene aspecto normal y

desde el punto de vista histológico presentan hialinización tubular con conservación de

las células de Leydig, consistencia algo expresa en el momento de la pubertad.

Es importante destacar que los portadores de los sindromes descritos, estarán

imposibilitados de procrear dada la agenesia gonadal, pero en ambos casos pueden

mantener relaciones sexuales y su identidad sexual no se ve modificada, lo que es un

elemento a considerar en el pronóstico y evolución.

79
Hermafroditismo Verdadero

El hermafroditismo verdadero se caracteriza por la presencia de gonadas

femeninas y masculinas en un mismo individuo, que pueden estar separadas o

reunidas en un órgano único y se origina también en trastornos cromatínicos con

mosaicismos o combinaciones diversas del par sexual. Al nacimiento pueden

presentar ambigüedad genital que determina la continuación de los estudios

complementarios para determinación del sexo, pero muchas veces son considerados

varones con criptorquidia (falta de descenso testicular) e hipospadias (aberturas de la

uretra en la cara inferior del pene) y en la pubertad puede aparecer crecimiento

mamario y sangrado menstrual. De acuerdo con las distintas combinaciones puede

existir fenotipo masculino o femenino, pero los caracteres sexuales secundarios están

poco desarrollados en cualquier caso.

Pseudohermafroditismo

En estos casos no existe correspondencia entre las gonadas y el fenotipo, si

hay presencia de testículo se denomina masculino y si existe ovario se denomina

femenino.

Entre los pseudohermafroditismos masculinos, el Sindrome de Feminización

Testicular se caracteriza por una falta de respuesta a la acción de la testosterona en

los receptores citoplasmáticos de los órganos blanco. Es un trastorno que se transmite

con carácter hereditario recesivo, vinculado al cromosoma X; las personas tienen

fenotipo femenino y es muy difícil efectuar su diagnótico en el momento del

nacimiento. Casi siempre la detección clínica se realiza en la pubertad donde

consultan por amenorrea. En muy raras oportunidades, el diagnóstico se realiza en

etapas tempranas si la presencia de un testículo en el conducto inguinal induce a la

consulta por hernia. En el momento de la pubertad presentan crecimiento mamario y

escaso vello pubiano y su aspecto es femenino así como su identificación sexual.

80
Se conoce la alta posibilidad de cancerización del testículo por lo que es

fundamental efectuar su exéresis en la etapa postpuberal a posteriori de lo cuál es

necesaria la terapia hormonal sustitutiva. Estas personas tampoco manifiestan

modificaciones en su respuesta sexual, aunque es importante efectuar un cuidadoso

examen de los genitales (rudimentos de vagina) y considerar en el pronóstico su

desampeño sexual.

La forma y el cuidado con que se plantee el diagnóstico es fundamental para

estas personas y su entorno y requiere la presencia de un Equipo de Salud

interdisciplinario que maneje el tema con solvencia profesional y ética.

La hiperplasia suprarrenal congénita, que se origina por un bloqueo enzimático

que impide la producción de cortisol, es una entidad que también se transmite de

modo hereditario. Es la causa más frecuente del pseudohermafroditismo femenino.

Dado que existe una síntesis aumentada de andrógenos se produce una virilización

que puede tener distintos grados de expresión en el momento del nacimiento.

81
Aspectos Clínicos relativos al Desarrollo Sexual a considerar en el

Embarazo y en el Nacimiento

En el transcurso del embarazo es perciso efectuar una buena sistematización

de los antecedentes familiares y personales de los padres y de los acontecimientos

sucedidos en el transcurso de la gestación.

Del mismo modo es fundamental orientar a la embarazada acerca del cuidado

con la ingestión de cualquier sustancia o medicamento y no efectuar indicaciones de

productos hormonales, particularmente esteroides por la potencial repercusión en el

desarrollo sexual fetal.

Tanto en la gestación como en el nacimiento, una buena práctica clínica

debiera dirigirse a los padres, focalizando en:

Anamnesis orientados a los antecedentes familiares y personales

edad de los padres

exposición laboral o ambiental

evolución de esta gestación

uso de tratamientos hormonales u otras sustancias

existencia de estudios prenatales en caso de antecedentes familiares

Examen Físico del Neonato estudio completo somático y de genitales externos

Si existen dudas en la configuración de los genitales externos, es preciso ser

muy cuidadoso en la asignación del sexo sin haber efectuar una cuidadosa revisión

de los hallazgos clínicos con la participación de otros especialistas. En esas

circunstancias es preciso:

Examen físico pormenorizado y exploración detenida de los genitales externos

y del área pelvi-perineal, interconsulta con otros especialistas.

Cuidadosa información a los padres para solicitar el consentimiento informado

para la realización de los exámenes complementarios correspondientes.

82
Exámenes complementarios más utilizados:

- Ultrasonografía

- Perfil hormonal y metabólico

- Estudio cotigenético- cromatina sexual- cariotipo- estudio molecular del gen

- SRY

El planteo terapéutico debe surgir de la participación de un equipo

interdisciplinario con la presencia de distintas especialidades, según amerite el caso:

neonatólogo, obstetra, genetista, endocrinólogo, urólogo, psicólogo y si es necesario

comité de ética.

La deliberación con los padres como base del consentimiento informado sobre

las posibilidades terapéuticas, debe ser espacio priorizado en el accionar clínico. Las

reasignaciones de sexo deben de ser efectuadas de preferencia, antes del primer

año por las consideraciones efectuadas al mencionarla los componentes de la

identidad sexual. Es menestr tener en cuenta la potencialidad del posible desarrollo

sexual del recién nacido a lo largo de su vida y su relación con la salud integral.

SE INCORPORAN LAS ILUSTRACIONES DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL

1.2 - Desarrollo sexual en la infancia.

Introducción

La inclusión de la evaluación del Desarrollo Sexual en la práctica clínica habitual

del Equipo encargado de la Atención de la Salud, hace preciso, como se mencionó en

otras capítulos de este trabajo, la incorporación al ejercicio clínico de

- un bagaje conceptual sobre la sexualidad, en términos biológicos y psico-sociales

- presencia de habilidades y destrezas en la comunicación

- la consideración de aspectos psicológicos y sociales del entorno en que vive el niño.

83
- reflexión acerca de la postura ética desde la que abordar el tema

El nacimiento inicia la etapa del encuentro con el mundo exterior, al que se

incorporará paulatinamente a través del microclima doméstico y familiar del hogar, o del

ámbito que lo acoja a su llegada. A partir de ese momento, el niño/a transcurre esta

parte de su vida en un incesante proceso de cambio. Junto con el crecimiento y

desarrollo corporales, se establecen su progresivo conocimiento del entorno y la

dialéctica vinculación afectiva con éste, será la potenciadora de su desenvolvimiento

como ser humano.

El desarrollo sexual, que entraña la estructuración de su ser sexual, ocurre en

este contexto; en la dinámica de la cotidianeidad, favorecido o no, por la impronta

afectiva, social y cultural de su medio, que actúa y modela las potencialidades biológicas

surgidas de su expresión génica, que lo define como ser único en la diversidad.

Se considera que las instancias hacia las que debiere dirigirse una valoración

integral del Desarrollo Sexual en la Infancia son:

- Aspectos biológicos de crecimiento y desarrollo somático

- Desarrollo psico-afectivo y vincularidad

- Estructuración del rol de género a través de la socialización

- Conductas sexuales frecuentes en la infancia

BASES BIOLÓGICAS DEL DESARROLLO SEXUAL EN LA INFANCIA, que pudieran

favorecer una mejor práctica clínica.

No es objetivo de este trabajo realizar un pormenorizado detalle del crecimiento

corporal en la niñez, sino anotar algunos elementos de apoyo en la práctica cotidiana.

En los primeros años el cuerpo de niñas y varones, con excepción de los órganos

genitales externos, no tiene características diferenciales de significación. Las diferencias

que se aprecian en cuanto a crecimiento y desarrollo, está influidas por los caracteres

84
hereditarios y las condiciones económicas, sociales y culturales en que viven; que

repercuten por igual en ambos sexos. El crecimiento de los órganos genitales externos

(Sckamos, citado por Rodrígez Pinto) se lleva a cabo de modo lento hasta los nueve

años.

Sin embargo es reconocido por la práctica pediátrica que a medida que se

aproximan a la pubertad, el cuerpo comienza progresivamente a ser base de cambios,

que anuncian los eventos sucesivos y adquiere otra significación para los niños/as. Es

de gran importancia a lo largo de esta etapa, el papel del profesional que atiende el

crecimiento y desarrollo de un niño/a saludable, pues la información y orientación que

provea al niño/a y sus padres hará posible anticipar los cambios que ocurran y estar

preparados para asumirlos.

En la práctica clínica, la valoración del desarrollo sexual saludable se realiza a

través de:

Anamnesis - en la que conocerá cuáles son las situaciones que preocupan al niño/a y

sus padres relativas al cuerpo y podrá apreciar cómo asume el niño su corporalidad y

cuáles son sus expectativas al respecto.

Examen Físico - En el examen físico de rutina, debe incluirse la inspección de los

genitales externos y aprovechar el mismo para dialogar acerca de la importancia de su

higiene y autoobservación.

En niñas y varones es importante efectuar una apreciación local y regional para

determinar la ubicación y conformación general de los genitales externos,

En los varones se debe constatar que los testículos estén en el escroto, su

tamaño y consistencia y la existencia del reflejo cremasteriano con ascenso testicular. A

nivel del pene hay que considerar su forma, dirección (una desviación podría hacer

pensar en una excepcional fibrosis) dimensiones (aprovechando para desmistificar la

relación tamaño-virilidad tan acentuada en muchas culturas) y descartar la existencia de

85
fimosis.

En las niñas, es necesaria la observación de la vulva con todos sus componentes,

labios mayores, menores, clítoris, meato urinario, vestíbulo e himen. Es una ocasión

para orientar sobre la higiene, informar sobre los cambios que se producen y promover

el autocuidado y la observación. El examen mamario debe incorporarse al examen físico

general en ambos sexos.

Es un buen momento para informar sobre las características físicas de cada sexo

así como afirmar el valor de las diferencias entre ellos y reafirmar criterios de equidad.

En este sentido, “las niñas tienen vulva y los ovarios están en su interior, los niños

tienen pene y sus testículos están en el escroto”.

Por lo tanto, favorecer el conocimiento de sus genitales y la familiarización con los

mismos, incorporando nociones de autoexamen e higiene resulta un elemento

favorecedor de la autovaloración y autocuidado.

La existencia de cualquier lesión o signo que puedan revelar violencia física o

abuso sexual, debe ser atendida con particular atención en el examen físico, veces

estos elementos se presentan en las situaciones menos esperadas; difícilmente surgen

del interrogatorio. Por la significación que este tema tiene y su repercusión legal y ética,

requiere de por sí un tratamiento específico, que excede con creces los límites de este

trabajo. Pero se quiere enfatizar en esta entidad, pues no siempre los integrantes del

Equipo de Salud tienen incorporado su despistaje en la práctica clínica, sobre todo

cuando los niños provienen de un medio económicamente bueno.

Otras situaciones vinculadas a manifestaciones somáticas de trastornos en la

diferenciación sexual que se manifiesten en la infancia, son de muy baja frecuencia:

Ameritan el aabordaje integral de un Equipo Interdisciplinario, teniendo particular

cuidado de la repercusión de las intervenciones en el proceso de identificación sexual

en marcha.

86
Orientación - La tarea informativa y orientadora del Equipo de Salud en la infancia,

tanto al noño/a como a sus familiares, es fundamental para su desenvolvimiento

saludable. En este sentido, resulta un agente dinamizador de los elementos que

conformarán el desarrollo sexual, pues sin duda, para padres y educadores es un

referente de primera línea. En la consulta sobre los aspectos somáticos, puede

contribuir con información objetiva a la revisión de mitos, crencias y prácticas que

pueden ser perjudiciales para la salud de niñas y varones en el corto y largo plazo

(mitos sobre el tamaño y aspecto de los genitales- virginidad- clitoridectomía-

infibulación).

Otras veces, la consulta se refiere a manifestaciones y comportamientos de

carácter sexual en niños/niñas y en ese ámbito su participación puede ser muy

constructiva. Aportar información acerca de las manifestaciones sexuales más comunes

en la infancia (masturbación- juegos de exploración) y el lugar en el contexto del

desarrollo sexual, disminuye la carga culpabilizadora, permitiendo ubicar los

acontecimientos en su real dimensión. También hace posible detectar sítuaciones que

ameriten un abordaje por profesionales especializados en el tema.

Se aporta un cuadro elaborado por la Lic. Nora Fariña sobre las etapas del

desarrollo psicosexual y las manifectaciones sexuales en la infancia (97).

Otro aspecto destacado en la tarea de orientación, es el de contribuir desde su

práctica a la reflexión sobre construcciones sociales muy rígidas que generan inequidad,

con formación de roles estereotipados y criterios de subvaloración y discriminación de la

mujer. Esto influye en la calidad de vida de las personas, en la dinámica familiar y se

revierte en el espacio siocial, favoreciendo relaciones más humanas y saludables entre

los sexos.

87
88
2. PUBERTAD Y DESARROLLO SEXUAL.

2.1 Aspectos Conceptuales.

BASES BIOLOGICAS DEL DESARROLLO SEXUAL EN LA PUBERTAD, elementos

a ser valorados por el Equipo de Atención de la Salud Integral en la

Adolescencia.

La pubertad es el proceso de transformaciones corporales con que se inicia la

adolescencia, en la que se produce la maduración del Sistema Genital. Como

consecuencia, al aumento de altura y masa corporal, se suma la aparición de los

caracteres sexuales secundarios, al tiempo que suceden modificaciones en las esferas

psicológica, afectiva y social. Dentro de esta serie de acontecimientos, la aparición de la

menarca y las eyaculaciones durante el sueño constituyen eventos de gran

significación, ya que resultan muestras inequívocas de la maduración genital. 3

Aunque los ritos de iniciación no son prácticas generalizadas, la presencia de

estos signos que anuncian la posibilidad reproductiva de los jóvenes, genera cambios

en su conducta y en la de los adultos para con ellos.

Los cambios puberales ocurren con ritmo e intensidad variables en cada

adolescente, aunque por lo general aparecen antes en el sexo femenino. Existe una

gran variabilidad debida a factores hereditarios, nutricionales, circunstanciales,

personales, geográficos, entre otros.

No se efectuará un análisis pormenorizado de todos los cambios fisiológicos

3 En la elaboración de esta sección se tomaron como referencias: Munist m (98) – Colli A:


“Crecimiento y Desarrollo” en Manual de Medicina de la Adolescencia, OPS/OMS. Serie
PALTEX No. 20. 1992; Paaqualini (99), D-Hiebra, Ma.: “Atención del Adolescente: Enfoque
integral” en Atención Integral de Adolescentes y Jóvenes. Sociedad Argentina de Pediatría. Vol.
II. 1996; Sileo, E (100) “Medicina del Adolescente: Aproximación al adolescente sano” Programa
PROAMA. OMS-UNICEF-OPS. Caracas 1992; Méndez Rivas, J.M. y colab. (101) “Enfoque
actual de la adolescente vista por el ginecólogo”. Univ. Bs.As. ASCUNE Hnos. 1992. Bs.As.

89
que ocurren en este momento y se centra el análisis en el proceso de maduración

sexual.

Más adelante se hará referencia a las transformaciones corporales que se ha

visto, preocupan con más frecuencia a las/los adolescentes y son motivo de consulta.

Maduración sexual

Es el proceso de creciminto y desarrollo que hace posible el funcionamiento

completo del sistema genital, en su doble función: sexual y procreativa. Se aprecia a

través de la aparición de los caracteres sexuales secundarios y de la expresión

funcional constituida por la menarca y la eyacularquia.

Desde el punto de vista de la evaluación clínica, los distintos estadios de la

maduración sexual se sistematizan en congruencia con los descritos por Tanner-

Munist. En las adolescentes se efectúa la apreciación del gradual desarrollo de las

mamas y del vello pubiano, el vallo axilar y la menarca. En los varones se valora el

crecimiento y características de los genitales externos:escroto, testículos y pene y el

vello pubiano. Se consideran también el vello axilar y facial y la presencia de

eyaculación.

La primera manifestación de la pubertad en las chicas es el desarrollo del brote

mamario al que prosigue el vello pubiano y en los varones, el crecimiento testicular

seguido del vello pubiano.

Se presenta en los gráficos la Escalera de la Maduración Sexual. elaborada por

Enriqueta Sileo y basada en los estudios de Tanner, que resulta un auxiliar muy

importante en la Consulta con los/las adolescentes (Sileo – Adolesc.Normal). Hace

posible al adolescente visualizar y autoevaluar “su momento” de desarrollo sexual, así

como observar los cambios futuros para comprender el proceso que vive.

Argentina; Cerruti, S-R.Lin (102) “Adolescencia y Salud” Publicación Científica No. 552

90
INCORPORAR LAS ESCALERAS DE MADURACIÖN DE SILEO PARA CHICAS Y

VARONES.

Alteraciones en la Maduración Sexual

El inicio de la pubertad tienen un importante margen de variabilidad, no

obstante cuando aparecen elementos de maduración sexual antes de los ocho años

en las niñas y de los nueve años en los varones se considera que existen elementos

para sospechar una pubertad precoz (103).

En esta situación es fundamental descartar una serie de circunstancias que

pueden originar una pseudopubertad precoz, entre ellas aportes exógenos. La

ingestión accidental de estrógenos y la aplicación de cremas que los contengan,

pueden ser causa de crecimiento mamario en las niñas. El aumento del vello pubiano

puede estar originado por el uso de anabolizantes o puede verse en el varón por

exceso de gonadotrofinas administradas en casos de criptorquidia. Tumores

funcionantes de origen gonadal pueden originar también desarrollo sexual en la niñez.

Para establecer el diagnóstico de pubertad precoz, deben constatarse junto a

la maduración sexual, una aceleración del crecimiento y de la maduración óseas, así

como las modificaciones hormonales características. En estos casos, los factores

etiológicos son diferentes en varones y mujeres. En las adolescentes, la pubertad

precoz es en el 75% de los casos idiopática, mientras que en los varones se

presentan tumoraciones intracraneanas en el mismo porcentaje. (103). De todas

formas la presencia de una pubertad precoz amerita un pormenorizado estudio para

descartar proceso tumorales inadvertidos, donde la resonancia magnética constituye

un importante auxiliar. También es necesario efectuar una buena evaluación

endocrinológica, que puede detectar la presencia de una hiperplasia suprarrenal o una

OPS/OMS. Washington DC 1995.

91
disfunción tiroidea (103).

La pubertad tardía se define como retrasada cuando no han aparecido los

signos iniciales del botón mamario y crecimiento testicular correspondientes en niñas y

varones, a los 14 y 15 años respectivamente. Si bien es necesario tener en cuenta los

antecedentes familiares de retraso puberal idiopático y los índices de maduración en

las distintas regiones geográficas, los parámetros mencionados permiten apreciar

situaciones generales (Esteves P.,1996). Por lo general, el retraso puberal no se debe

a causa orgánica y con frecuencia se inicia una pubertad normal más tardía.

Sin embargo, estas situaciones requieren una atención especial para descartar

posibles patologías causales y además, poder responder a las angustias y

preocupaciones del adolescente y su familia.

El retraso puberal familiar constitucional aparece con mayor frecuencia en los

varones y por eso los antecedentes de padres y hermanos con situaciones similares

son importantes. El elemento diagnóstico clave lo constituye la madurez ósea, que

generalmente se encuentra retrasada con respecto a la edad cronológica en estas

situaciones (Sileo,E, 1992).

Otras factores causales del retraso menstrual son las enfermedades crónicas

asociadas, las disgenesias gonadales, endocrinopatías, patologías hipotálamo-

hipofisarias, desnutrición crónica con pérdida de peso. En la mayoría de los casos

estas afecciones tienen su propia expresión que hace posible el diagnóstico.

92
2.2 Aspectos Clínicos.

Anamnesis - La anmnesis debe recoger los datos habituales con los antecedentes

familiares y personales. Es importante recalcar el clima de la entrevista, hacer conocer

al/la joven las características de la Consulta y conversar sobre los aspectos relativos a

la privacidad y confidencialidad de la misma. También es importante considerar los

aspectos del entorno psico-social del adolescente, el rendimiento escolar o actividad

laboral, uso del tiempo libre y práctica deportiva o ejercicio físico.

Examen Físico - es fundamental que el profesional que lo efectúa tenga presente lo

que para cada adolescente significa el cuerpo y respete su pudor y sensibilidad, aún

los jóvenes más desenvueltos se sienten intimidados.

Es muy importante que conozcan anticipadamente en qué consiste el examen

físico, que exista un ambiente tranquilo y con privacidad y que se haya establecido

una buena comunicación con el adolescente.

El examen físico debe ir de lo general a lo particular, reservando el examen

genital para el final, el que tiene que efectuarse de rutina en ambos sexos (Sileo, E;

1992).

En el sexo masculino deben examinarse escroto, testículos y pene, siendo un

buen momento para explicitar el proceso de maduración sexual y favorecer un mejor

conocimiento del cuerpo. Es la oportunidad apropiado para explicar el autoexamen

testicular y favorecer su incorporación al autocuidado periódico.

La observación del pene permite visualizar la existencia de lesiones o signos

de ETS y la retracción que el joven haga del prepucio, puede descubrir la presencia

de una fimosis o de esmegma por higiene deficiente. Es un momento propicio para

conversar sobre los mitos acerca del tamaño del pene y las potencialidades eróticas,

cosa que preocupa mucho a los varones. También es una buena instancia para

informar sobre la respuesta sexual y el carácter involuntario de la erección, sobre la

93
eyaculación nocturna y las erecciones matinales. El examen mamario puede clarificar

aspectos relativos a la ginecomastia bi o unilateral que puede observarse en

oportunidades en forma transitoria y que tanto cuestiona el esquema corporal de los

varones.

En las adolescentes, el examen mamario constituye una rutina y es el

momento para explicar la forma de efectuar el autoexamen mamario, para que se

incorpore de modo sistemático.

El examen de los genitales externos debe comenzar por la inspección y puede

ser acompañado de un espejo que muestre a la adolescente las estructuras vukvares.

Es importante destacar la orientación ántero-posterior de la higiene vulvar y observar

que no existan lesiones, úlceras o escoriaciones que podrían orientar hacia afecciones

infecto-contagiosas. En casos que lo ameriten, es preciso efectuar el examen vaginal y

aprovechar esta instancia para conversar sobre la virginidad y las características

anatómicas y variabilidad del himen.

Orientación

La aparición de los caracteres sexuales secundarios y las modificaciones

pondo-estaturales repercuten en los adolescentes que deben adaptarse a su nueva

imagen y a un nuevo esquema corporal que se establece con ritmo propio, sobre el

que no poseen ningún control y que no tiene en cuenta los deseos y expectativas de los

protagonistas.

El aumento de altura súbito, conocido como "estirón puberal" puede aparecer al

inicio de la pubertad o producirse más tardíamente. Ambas situaciones resultan a veces

preocupantes a los adolescentes, pues en oportunidades el rápido crecimiento, los vuelve

mucho más altos que el resto de sus compañeros. Para disimular esta situación pueden

adoptar posiciones corporales viciosas (hombros encorvados, cabeza gacha), que de no

ser corregidas, pueden modificar las curvaturas de la columna vertebral.

94
También los adolescentes que no crecen rápidamente se preocupan mucho y en

oportunidades dejan de concurrir a los gimnasios y a lugares públicos o fantasean y

buscan productos y que les brinden esta posibilidad.

Explicitar la relación entre crecimiento y los caracteres hereditarios hace posible

adecuar las expectativas y fantasías frente a los modelos que muestran los medios. Al

mismo tiempo, se puede aprovechar la ocasión para instruir sobre una buena

alimentación, rica en alimentos plásticos y reguladores, así como la realización de

ejercicio, resultan elementos que favorecen el desarrollo pondo-estatural.

A través del trabajo realizado durante más de diez años con adolescentes de

ambos sexos, se han podido identificar preocupaciones reiteradas relativas al cuerpo y su

desarrollo (102):

Presencia de acné.

Ritmo de crecimiento escaso o excesiva altura con respecto a los compañeros.

Desarrollo mamario en hombres y mujeres.

Desarrollo glúteo.

Tamaño de los genitales externos, particularmente del pene en los

varones y de los labios menores vulvares en las mujeres.

Crecimiento poco armónico de las distintas partes del cuerpo.

Voz bitonal.

Explicitar la génesis de los cambios y su transitoriedad sería un objetivo

destacado de la orientación en la Consulta, informando que el funcionamiento orgánico

va logrando poco a poco el equilibrio necesario para conferir armonía y ritmo al proceso.

Debido a ésto, en los primeros años de la pubertad el crecimiento pareciera hacerse "a

saltos", donde día a día se modifican las dimensiones de las distintas regiones del

cuerpo.

95
Por la misma razón, los ciclos menstruales pueden ser irregulares en los primeros

tiempos. La voz de los varones va tornándose más grave pero por momentos aparecen

imprevisibles sonidos agudos, debido a que las cuerdas vocales se están modificando

poco a poco por la acción hormonal.

El objetivo de la orientación efectuada en el ámbito de la Consulta por el

Profesional de la Salud es:

- que la/el puber comprenda sus procesos y pueda establecer una mejor

relación con su cuerpo.

- Que logre un espacio de comunicación donde se lo considere un interlocutor

válido.

- Que pueda afirmar la autovaloración de sí mismo, como potenciador del

autocuidado.

Aspectos éticos y legales - se reiteran las consideraciones efectuadas cuando se

abordó la Teoría del Menor Maduro.

96
3. DESARRILLO SEXUAL EN LA ADOLESCENCIA.

3. 1 - Aspectos Conceptuales.

Aspectos Biológicos, Psicológicos y Sociales

del Desarrollo Sexual en la Adolescencia.

El gran objetivo de la Adolescencia es el logro de la identidad, que define a cada

persona como un ser humano particular, independiente y autónomo.

Cambian los intereses y relaciones de las/los adolescentes con el medio familiar,

del que buscan progresivamente mayor autonomía, se profundiza un pensamiento

cuestionador del entorno doméstico y a la vez, se sienten integrados a su grupo de

pares. Surgen nuevos modelos y figuras de identificación.

Se instalan progresivamente actitudes y conductas que influirán significativamente

su vida actual y futura, algunos de estos comportamientos se generan como expresión

de decisiones, en un proceso reflexivo y crítico. Otros, aparecen incorporados desde los

modelos vigentes en el entorno social, donde tanta gravitación tienen los medios de

difusión.

La adolescencia es el momento donde los cambios que se procesan tienen

intensa resonancia en la esfera de la sexualidad y al mismo tiempo, la sexualidad se

costituye en importante elemento estructurador de la identidad total.

El proceso de sexuación, entendido como aquel en que se constituye un ser

humano varón o mujer y se determinan sus comportamientos como seres sexuales,

es un complejo proceso en el que intervienen distintas vertientes, biológica,

psicológica, social, cultural y axiológica, entre otras (28). Se articula armoniosamente

con la elaboración de la identidad psico-social y para muchos autores se constituye

97
en el elemento organizador de la misma (104).

La constitución de la identidad total, es decir, la posibilidad de que cada ser

humano perciba su mismidad, resulta un hecho básico para la salud mental y para la

salud integral. Ella pautará al mismo tiempo la ubicación de cada ser humano en el

mundo y las relaciones consigo mismo y los demás. Será también un elemento

determinante de su forma de vida y de los comportamientos y conductas que asuma

en materia de salud.

Al parecer, estos comportamientos se adquieren muy tempranamente y se

consolidad en la adolescencia, por lo que se la considera un momento provilegiado

para el desarrollo de estrategias educativas en materia de salud (108-109-110-111-

112-113-114).

La elaboración de un referente axiológico propio, que lo identifique como

sujeto moral y le posibilite articular un proyecto de vida, resulta también una de las

tareas de la adolescencia (115-116).

La sexualidad en los seres humanos, se encuentra constituyendo un todo con

la vida misma y particularmente en la Adolescencia cobra gran significación. Como

consecuencia, influye significativamente en el modo de vida de los jóvenes y

repercute en la problemática de salud que puede aparecer en este momento o en las

sucesivas etapas del ciclo vital.

La imagen de sí mismo, la corporalidad, los vínculos humanos y

comunicacionales con la familia, los pares y otros grupos, los valores, actitudes y

comportamientos que con tanta fuerza repercuten en la salud de los adolescentes,

van a estar fuertemente influidos por la forma en que los jóvenes puedan incorporar

la sexualidad como una dimensión de sus vidas y estén preparados para ello.

La consideración del Desarrollo de la Sexualidad en la Adolescencia requiere

la valoración de aspectos biológicos, psicológicos y sociales que se integran y

98
multidimensionan el proceso.

3.1.1 Aspectos biológicos.

Los cambios que se inician con la pubertad y que fueron ya descritos en

conjunto, continúan con él su ritmo propio de cada persona y finalizan con el logro de

la corporalidad adulta. Pasada la dinámica de los primeros tiempos, los/las

adolescentes se familiarizan y apropian de su cuerpo y construyen el esquema

corporal propio. Las situaciones en las que no existe una buena vinculación con éste,

pueden ,manifestarse de diversa forma, pero se observa como denominador común

poca estima y cuidado del mismo.

Los caracteres sexuales secundarios adquieren su total desarrollo y como

producto del funcionamiento neuro-endócrino-genital las chicas presentan un ciclo

menstrual regular, los varones eyaculación con potencial genitor. Las bases

biológicas de la potencialidad procreativa se han instalado en ambos.

Respuesta Sexual Humana.4

Se incorpora la descripción de los aspectos somáticos de la respuesta sexual,

de acuerdo a los conocimientos actuales. Su conocimiento se considera de utilidad

para aportar a los adolescentes información oportuna, que haga posible superar

creencias en la población, que generan angustias y preocupación, cuando no

trastornos específicos en este monento o en la etapa adulta.

Se denomia Respuesta Sexual al conjunto de modificaciones que ocurren en el

varón y en la mujer por acción del estíumulo sexual.

La respueta sexual es la respuesta integral del ser humano, donde las

99
dimensiones afectiva, estética y lúdica se conjugan con la fantasía, posibilitando una

comunicación plena, enriquecedora y trascendente.

Abordar aislada y exclusivamente los aspectos somáticos de la actividad

sexual, sería realizar un reduccionismo simplista y desvirtuar los elementos más

significativos de la sexualidad humana. Sin embargo, poder trasmitir el cúmulo se

sensaciones y emociones puestas en juego por ella, resulta tarea harto difícil, ya que

no hay palabras más allá de la literatura, que puedan reflejarlo a cabalidad. Se hace

referencia por ello, a las vivencias de cada uno, únicas e instransferibles en lo

personal y en el vínculo con el otro, en el entendido que cualquier intento descriptivo

de este aspecto, sería una minimización de la realidad.

El componente biológico de la respuesta sexual permaneció ignorado durante

varios siglos y recién a partir de la década del 50 con los estudios de Masters y

Johnson ha resultado conocido. El trabajo pionero realizado por estos investigadores

norteamericanos en vairos cientos de personas, estudiando más de diez mil relaciones

sexuales en las más diversas situaciones y circunstancias, resultó un aporte

invalorable y contribuyó a dar respuestas científicas a los aspectos orgánicos (132) de

la sexualidad humana.

Describen en el transcurso de cada ciclo sexual, cuatro etapas a las que

denominan:

exitación

meseta

orgasmo

resolución

Dado el desarrollo contínuo, armónico y progresivo del acto sexual, no esisten

4 Síntesis de “La Respuesta Sexual” Stella Cerruti Basso en “Sexualidad Humana: aspectos
para desarrollar docencia en Educación Sexual”. OPS/OMS. 3ª. Reimpresión. Uruguay.
Distribución PALTEX 1991.

100
límites precisos entre una fase y la siguiente y su duración, depende de cada situación

concreta.

En este planteo se mantine la clásica división de Masters y Johnson por

considerarla útil a los efectos descriptivos y porque innumerables trabajos científicos

están referidos a ella. También se hará referencia a la sistematización en tres fases,

realizada por la Dra. Helen S. Kaplan (133-134), de gran utilidad en el enfoque

terapéutico.

Excitación.

Es la etapa de acercamiento, de aproximación de la pareja, en la que

intervienen como desencadenantes la emoción amorosa hecha de ternura y afecto y el

impulso erótico, es decir el deseo de placer (135-136-137-138-139). También resulta

un factor de excitación, la constatación de la reciprocidad del deseo. En la mujer, por

lo general tiene influencia la calidad del vínculo con su pareja, siendo muy receptiva a

las caricias, y el clima de calidez, intimidad, afecto y comunicación. Su deseo y

excitación se desarrollan plenamente cuando se siente amada, valorada y cuando esto

se le demuestra.

El hombre, además de excitarse con los elementos antes mencionados,

responde con mayor frecuencia que la mujer a diversos estímulos visulae,s tactiles, o

de otro tipo, con relativa independencia de la calidad del vínculo afectivo. Estos

aspectos señalados en mujeres y varones no son constantes y específicos para cada

sexo, tratan de resumir algunas características observadas en el trabajo con jóvenes y

parejas y que en cierta medida han sido reflejadas también por otros autores (135-

136-140-141-142-143-144-145-146-137-139-147). No responden en modo alguno a

elementos constitucionales o innatos, sino más bien están ligados al proceso

educativo y de socialización en el que la mujer incorpora en mayor medida lo afectivo

a lo sexual. En este período adquiere gran importancia la comunicación verbal y

101
extraverbal, así como el intercambio y contacto con el otro a través de la piel. Las

zonas erógenas están en el varón, vinculadas sobre todo al área genital, resultando

particularmente exicitante la estimulación de la corona del glande y el frenillo, así

como la superficie del pene y el escroto (148). Otras regiones cuyo estímulo provoca

excitación son las próximas al perné, la región perianal, la porción supero-interna de

los muslos y los pezones. En la mujer, las zonas erógenas se localizan a nivel del área

genital y en diversas regiones de la superficie corporal. Es sinb duda el clítoris una

zona erógena primaria, así como laregión del introito vaginal y la región mamaria. Las

caracterísitcas de la piel femenina más fina y con terminaciones nerviosas más

superficiales, hacen que la estimulación de zonas como espalda, cuello, nuca, corvas

y otras, pueda resultar muy placentera (149-147-139-150-138-137-146-145-144-142-

140-135-136).

En esta etapa, el aumento de la tensión sexual produce modificaciones

orgánicas a nivel general y en el área genital específicamente. Se verifican un

incrmeento ligero de los ritmos cardíaco y respiratorio y de la presión arterial, así como

un aumento del tono muscular y de la temperatura corporal (132-135-136-151-143).

En el varón, el estímulo sexual produce la erección del pene por ingurgitación

de los cuerpos eréctiles, por lo cual aumenta su longitud, grosor y consistencia. Su

dirección de modifica, dirigiéndose hacia delante y arriba, el ángulo que forma con la

pared abdominal es agudo en los jóvenes, y se hace recto con los años. A nivel del

escroto hay engrosamiento de la pared con desaparición de los pliegues, y se produce

ascenso testicular por contracción del cremáster (132-135-151-140-141-148-137-152).

El estudio realizado por Masters y Johnson, demostró que las variaciones individuales

en el tamaño del pene en erección son mucho menos significativas que en estado de

reposo. Al parecer los penes más pequeños tendrían mayor capacidad eréctil (132-

141-148).

102
Es importante destacar este aspecto cuando se realiza tareas educativas con

la población y especialmente con jóvenes, ya que existen mitos muy arraigados en los

que se vinculan las características del pene con la virilidad. Con freucencia, el tamaño

de sus genitales es motivo de preocupación en los adolescentes, quienes temen tener

dificultades en su vida sexual si no tienen las dimensiones acordes con sus fantasías y

citando a Zilbergeld, anotamos “No es exagerado afirmar que en el terreno de la

fantasía sólo existen tres clasesd de penes: grandes, enormes y descomunales...”

(141).

En la mujer, el estímulo sexual desencadena cambios a nivel general ya

descriptos y en área genital.

En las mamas se produce erección del pezón por contracción del músculo

areolar, su volumen aumenta y se ponen tumefactas.

Las modificaciones vasuclares registradas en este etapa a nivel pelvi-perineal

son las responsables de los otros cambios característicos que acaecen en la mujer.

La lubricación vaginal, aparece como un trasudado en forma de gotas en la

mucosa de este órgano, que llega hasta los genitales externos humedeciéndolos.

El clítoris aumenta de tamaño por ingurgitación del tejido eréctil y el glande has

protusión bajo su capuchón.

Los labios mayores y menores se encuentran tumefactos y su coloración se

torna violácea.

La vagina experimenta modificaciones en su volumen; se distienen los dos

tercios distales, en tanto su porción proximal se estrecha y constituye la plataforma

orgásmica (132-133-141). A ello contribuye el aumento de tensión de los músculos

perivaginales, así como la ingurgitación de los bulbo vestibulares.

Las reacciones que ocurren en esta fase en ambos sexos, son respuestas

relfejas, involuntarias, que dependen en gran medida de la posibilidad de vivir

103
integralmente la situación.

Valoraciones negativas hacia la sexualidad, miedos y sentimientos de culpa

debidos a una educación muy rígida o la ansiedad de lograr un buen desempeño

sexual pueden ser algunas de las causas que, en oportunidades, distorsionan el

funcionamiento sexual.

De la riqueza e intensidad con que se vive en esta primera etapa depende en

buena medida que la excitación se incrmente y se desarrolle integralmente la

respuesta sexual, o que disminuya y se vuelva a la situación de reposo.

Meseta.

Esta fase corresponde a un aumento de la tensión sexual donde llegan al

máximo los cambios descriptos en la etapa anterior. Las reacciones generales del

organismo, tanto en el varón como en la mujer se incrementan, por lo que hay

taquicardia, taquipnea, ascenso de la presión arterial y de la temperatura.

En un porcentaje importante de personas aparece a nivel cutáneo un

enrojecimiento denominado rubor sexual que se extiende por la cara anteiror del tórax

y puede llegar al cuello, cara, espalda y miembros superiores. Se origina por

modificaciones vasculares periféricas (153). El tono muscular continúa en aumento y

aparecen contracciones rítmicas de mayor o menor intensidad en diversos grupos

musculares, más freucnetes en los músculos abdominales y en los miembros

inferiores, con relativa independencia de la voluntad. En la mujer los labios mayores y

menores se vuelven más congestivos y las ninfas pueden llegar a triplicar su volumen,

en tanto el clítoris se retrae hacia el pubis y desaparece por debajo del capuchón (132-

135-136-133). El tercio externo de la vagina se estrecha aproximadamente en un 30%

debido a la congestión tisular y de los bulbo-vestibulares y al aumento del tono

muscular. Estas modificaciones favorecen la adaptación funcional pene-vagina

durante la penetración; con lo que la porción vaginal proximal se estrecha y estimula la

104
superficie peneana en tanto los dos tercios distales se distienden y constityen el

receptáculo donde se deposita el semen luego de eyaculado (154-133-141).

En el hombre la erección llega al máximo, con aumento del diámetro del glande

a nivel de la corona y coloración más oscuara por congestión vascular. Los testículos

aumentan ligeramente su volumen, y ascienden llegando a ponerse casi en contacto

con la región perineal (132-133-148). Por la uretra aparece un corrimiento escaso,

fluído, mucoso y transparente que corresponde a la secreción de las glándulas de

Cowper, cuyo objetivo es alcalinizar el medio acidificado por la orina.

La duración de este período es muy variable de una persona a otra, y aún en el

mismo individuo cambia de acuerdo a las peculiaridades de cada situación.

Orgasmo.

Constitye la etapa de culminación de la actividad sexual y se produce en el

momento en que la excitación adquiere tal magnitud que desencadena la respuesta

refleja del sistema nervioso central con su multiplicidad de manifestaciones.

El orgamos es una reacción integral de cada ser humano; en la que

desaparecen momentaneamente percepciones y pensamientos ajenos y es de enorme

plenitud en lo vivencial. En diversos trabajos se lo vincula con los estados de éxtasis

(135-136-145-146-155-144) y las fantasías eróticas que lo acompañan enriquecen al

individuo y posibilitan proyectar y aunar en ese momento su historia vital, su

afectividad, sus deseos y necesidades en el contexto de la relación.

Es la expresión más auténtica del yo sexual (155).

Desde el punto de vista físico, los cambios generales que se producen en el

organismo llegan a su máximo en esta etapa, tanto en el varón como en la mujer.

Las contracciones musculares adquieren su mayor intensidad, son

involuntarias y rítmicas, correspondiendo fundamentalmente a los músculos

abdominales, glúteos, de los miembros inferiores y esfinterianos. También existen

105
contracciones faciales y de los miembros superiores (132-141). La respiración se

vuelve más profunda y disneica; se aumenta la frecuencia cardíaca llegando hasta

170-180 latidos por minuto y la presión arterial asciende en forma correlativa,

registránsoe también incremento de temperatura corporal.

Masters y Johnson (132-136) describen dos fases en el orgasmo masculino, la

primera de ellas denominada emisión, coincide con la sensación de inevitabilidad del

orgasmo y corresponde a la contracción de las vías seminales: conducto deferente,

vesículas seminales y conducto eyaculador, que impulsan el semen hacia la uretra. La

segunda fase o eyaculación se vincula con las contracciones de la próstata, músculos

perineales y del cuerpo del pene y de la uretra y culmina con la salida de semen

exterior. Dura aproximadamente entre tres y diez segundos y el ritmo contráctil es de

aproximadamente 0,8 segundos. El número de contracciones, su intensidad así como

el volumen de esperma eyaculado, tienen un amplio margend e variación individual.

En el hombre las sensaciones placenteras del orgasmo se localizan y

concentran sobre todo a nivel del área genital.

El orgasmo y la eyaculación no constituyen un único e idéntico proceso, si bien

por lo general resulten coincidentes. El orgasmo se vincula con las contracciones

pelvi-perineales por las que se libera la tensión sexual acumulada y con las distintas

sensaciones y fantasías que las acompañan. La eyaculación hace referencia exclusiva

a la salida de semen por la uretra, lo que puede ocurrir en oportunidades

independientemente del orgasmo. En varones impúberes no es infrecuente la

existencia de orgasmo sin eyaculación, lo que también se logra a través de técnicas

difundidas por distintas religiones orientales (149-153).

En los casos de eyaculación retrógrada, frecuente en algunos trastornos

neurológicos, la lesión neuromuscular no permite el cierre del cuello vesical y el semen

se dirige a la vejiga.

106
En la mujer, el orgasmo se caracteriza anivel genital por contracciones rítimicas

del tercio externo de la vagina o plataforma orgásmica, del útero y del esfínter anal,

con un intervalo de 0,8 segundos.

Según registro de Masters y Johnson (132-133) el número de contracciones

varía entre tres y quince, ocurriendo también diferencias en la intensidad de la onda

contráctil.

En la actualidad algunos trabajos hacen énfasis en una posible eyaculación

femenina (150-156), que para los autores sería producida por glándulas rudimentarias

embriológicamente vinculadas a la próstata. La estimulación del punto G o de

Gräfenberg situado en la porción inferior de la pared vaginal anterior y considerado por

ello zona erógena primaria, daría como resultado un patrón orgásmico diferente, en el

que no se produce respuesta contráctil y en el que hay una emisión líquida. Existen

grandes controversias acerca de estos planteamientos y resulta muy difícil en este

momento, establecer conclusiones científicamente sustentadas.

Durante muchas décadas se hizo énfasis en la diferencia de calidad entre el

orgasmo clitorídeo y el orgasmo vaginal, originando gran confusión cuando no

frustración y angustia entre la población femenina. Mérito de los trabajos de Masters y

Johnson fue establecer que el orgamos es una respuesta global única, con iguales

manifestaciones y sigfnificación sea cual fuere la zona erógena desencadenante.

Helen Kaplan (151) realiza un poermenorizado análisis acerca de los componentes

sensoriales y motores del orgasmo, demostrandoq ue en la primera etapa, sensorial

del reflejo, los receptores erógenos se encuentran por lo general a nivel del clótoris, y

es su estimulación directa o indirecta en el coito la que produce con mayor freucencia,

el nivel de excitación necesaria para desencadenar la respuesta orgásmica relfeja.

Este respuesta motora, contráctil, sí se localiza a nivel de los músculos perivaginales,

que son las estructuras efectoras. “Ambos componentes (clitorídeo y vaginal) forman

107
parte integral de la reacción orgásmica y sería tan absurdo dar primacía a uno o a otro

como distinguir entre el componente sensitivo y motor de cualquier reflejo: el de

parpadeo, de sorpresa, de rascado, etc.” (151).

Si bien la excitación de otras zonas erógenas como el introito vaginal, los

pezones y algunas regiones de la piel pueden desencadenar el orgasmo, se necesita

por lo general que a la estimulación periférica se sumen impulso facilitaroes

procedentes de otros centros nerviosos superiors. El clima creado durante la relación,

la calidad del vínculo y las fantasías eróticas pueden ser elementos favorecedores de

la respuesta orgásmica en ambos sexos. Con relativa frecuencia el orgamos no se

produce sincrónicamente en ambos miembros de la pareja, y ello no quita validez y

riqueza a la relación. Lo importante es que sus integrantes estén convencidos de la

necesidad de mantener el nivel de estimulación adecuado, para que cada uno pueda

lograrlo de acuerdo con su propio ritmo.

Resolución.

Es el período post prgásmico, donde el organismo vuelve paulatinamente a la

fase de reposo. La sensación de satisfacción y plenitud que caracteriza esta etapa es

mayor cuanta más afectividad y comunicación exista en la pareja, que a menudo

permanece muy unida brindándose caricias que resultan un corolario enriquecedor.

Las modificaciones somáticas presentes en las anteriores fases desaparecen;

la respiración se hace profunda y más pausada, el corazón retoma su ritmo habitual y

la presión arterial disminuye.

En los varones, la erección retrocede en dos etapas, inicialmente hay pérdida

parcial de la erecicón y disminuye sobre todo la rigides manteniéndose el aumento de

volumen. Secundariamente el pene vuelve al estado de reposo y los testículos

descienden en el escroto y adquieren su tamaño habitual. Luego de la eyaculación

aparece un período refractario en el que una nueva estimulación no provoca respuesta

108
sexual. La duración de este período fisiológico de recuperación varía de una persona a

otra y también en el mismo hombre con el paso de los años.

Algunos informes científicos (157) presentan casos de varones, que pueden

conseguir orgasmos múltiples sin eyaculación (141-150). Esta situación parece ser

conocida desde la antigüedad, pero es requisito que no exista eyaculación (153-149-

156). Las mujeres poseen por lo general una potencialidad multi-orgásmica, y luego de

alcanzado el climax retornan al estado de meseta donde nuevos estímulos pueden

desencadenar nuevas respuestas orgásmicas.

La aparición de orgamos sucesivos se vincula con la existencia de estimulación

efectiva y continua, así como de la persistencia del interés sexual y del clima de la

relación. Sin embargo no todas las mujeres presentan siempre esta potencialidad, y

ello no es índice de menor disfrute sexual.

Durante la fase de resolución en la mujer, desaparece la plataforma orgásmica,

la vagina recobra su calibre y longitud de reposo, así como los labios mayores,

menores y el clítoris adquieren su tamaño y ubicación habituales.

Si la excitación ha sido intensa pero no existió orgasmo la etapa de resolución

se hace más lenta. Si esta situación es reiterada, cosa que se presenta con mayor

frecuencia en el sexo femenino, puede existir una congestión pelvi-perineal por estasis

sanguínea.

Comentarios finales.

Muchos han sido los mitos y los tabúes que rodearon a la respuesta sexual a

través de los siglos y algunos de ellos subsisten aún en nuestros días y en nuestro

medio. A ello se han sumado las “metas”, que producto de una sociedad consumista,

imponen patrones de rendimiento sexual que casualmente siempre se logran o

asocian con emrcaderías o desarrollando técnicas específicas.

Varones y mujeres son instados desde los medio de difusión, a obtener

109
rendimientos sexuales superlativos como elementos confirmatorios de seguridad,

poder, vitalidad y juventud. Antes, las mujeres no debían tener orgasmo, ahora tienen

que tener multiplicidad, responder a estímulos en diversas zonas y eyacular además.

Los varones deben tener respuestas eréctiles y eyaculatorias descomunales, ante la

percepción más remota de algún objeto femenino.

Desgraciadamente muchas veces se configuran patrones de rendimiento o se

generan expectativas que cuanod no se acercan a los modelos establecidos, provocan

decepción, cuando no frustración y sentimiento de desvalorización.

Este capítulo, no tiene por objeto mostrar patrones, sí busca objetivamente

mostrar como las cosas pueden ser y no como deben o tiene que ser. Intenta

recalcar que para infinitud de seres humanos hay infinidad de modelos de respuesta

sexual, todos lícitos y válidos si están basados en criterios de igualdad y respeto

mutuo y apuntan a la obtención del placer y satisfacción recíproca.

No desea dar fórmulas, porque el amor y la creatividad de los seres humanos

son capaces de los más grandes logros.

Control neuroendocrino.

Las hormonas sexuales y en especial la testosterona, desempeñan un

importante papel en la vida sexual de varones y mujeres, desde la etapa prenatal a la

adultez.

Los andrógenos inducen en el embrión la diferenciación sexual masculina y en

asusencia de ellos el desarrollo de genitales internos y externos será femenino (158-

159-160-161-162-163-164-165). Del mismo modo, la presencia de andrógenos durante

un breve período crítico de maduración cerebral, determinará si la diferenciación

sexual del sistema nervioso central se orientará hacia un patrón masculino o femenino.

Este principio ha sido demostrado merced a innumerables estudios realizados en

distiantas especies de mamíferos inferiores por multiplicidad de investigadores (166-

110
167-168-169-170-171-172). Los experimentos animales sugieren que las hormonas

sexuales prenatales intervienen en la diferenciación cerebral y en algunos aspectos de

la conducta dimórfica sexual. Los estudios humanos, no son tan categóricos.

En los adultos de ambos sexos, la testosterona parece ser activador de los

centros sexuales cerebrales, aumentando el impulso erótico (151-133-173-168-169-

167-166-170-174).

El factor hipotalámico de liberación de la hormona luteinizante (RH,LH) es una

sustancia activadora del deseo sexual e influye en el rendimiento sexual según fue

comprobado en forma experimental y terapéutica. Los trabajos científicos muestran

que en el control de la actividad sexual estén implicados péptidos hipotalámicos,

catecolaminas y complejas itneracciones neuronales (169-133-174-172-171-175).

Feronas.

A través de estas sustancias se vincula la olfación con la actividad sexual.

Segregadas por las hembras de diversas especies en el momento del estro, resultan

captadas por los machos a grandes distancias, promoviendo la excitación sexual (176-

151-133-143-136).

Se cree que en el ser humano se elaboran también feronas a partir de

glándulas ubicadas en el prepucio y a nivel del capuchón del clítoris (136-151).

Control del Sistema Nervioso Central.

La descripción de los conocimientos acerca del control nervioso de la actividad

sexual se ve facilitada siguiendo la sistematización realizada por Dra. Helen S. Kaplan

(133-142-134).

Destaca tres etapas bien diferenciadas: deseo, excitación y orgasmo, en las

que intervienen distintas estructuras, con relativa autonomía funcional entre sí y cuya

alteración origina entidades nosológicas diferentes.

La primera etapa, de deseo sexual se vivencia como “sensaciones específicas

111
que mueven al individuo a buscar experiencias sexuales o a mostrarse receptivo a

ellas” (133-142-134). No tienen correlato en el modelo de Masters y Johnson. Este

impulso es producido por la activación de un sistema neural específico, constituído por

un conjunto de centros y circuitos localoizados en el sistema límbico, con importantes

núcleos en el hipotálamo y la región preóptica y conectado ampliamente con otras

regiones cerebrales. Se describen en dicho centro núcleos activadores e inhibidores

de la actividad sexual, y sustancias neurotransmisoras con iguales características,

donde la acetilcolina funciona como activadora.

Existen también múliples conexiones nerviosas y bioquímicas con los centros

cerebrales del placer y del dolor, y estudios recientes comprueban la existencia de

quimioreceptores a nivel de los centros del placer sensibles a las endorfinas (133).

Estas sustancias químicamente similares a la morfina provocan euforia y disminuyen

el dolor (133-177-178-179). Se supone que las áreas nerviosas vinculadas a la

actividad sexual, son capaces de producir endorfinas y que éste sería uno de los

mecanismos a través de los cuales podrían registrarse estas sensaciones como

placenteras (177-178-179).

La segunda etapa o de excitación corresponde a las modificaciones producidas

por la vasodilatación refleja y que se manifiestan sobre todo a nivel genital.

Correspondería con las etapas de excitación y meseta del modelo de Masters y

Johnson.

Esta fase de excitación se encuentra bajo la dependencia del sistema

parasimpático y se han localizado centros a nivel medular y cerebral (136-133).

En la médula espinal existe un centro a nivel de los segmentos

correspondientes a S2, S3 y S4 y otro superior vinculado con D11, D12, L1 y L2,

desde los que se envía la respuesta vasodilatadora a través del nervio erector de

Eckard y del plexo hipogástrico.

112
Mac Lean y Heath en trabajos realizados en la década del 79, citados por H.

Kaplan (151-133), describieron centros cuya estimulación provoca la erección en

monos, a nivel de zonas cortico-subcorticales en el sistema límbico, en el tálñamo

anterior y en la región septal de la corteza frontal. Su completa descripción excede los

objetivos de este trabajo, por lo que se remite al lector interesado al libro de la Dra. H.

Kaplan “La nueva terapia sexual” (151), donde existe una pormenorizada reseña

bibliográfica al respecto.

La etapa orgásmica o contráctil, que se corresponde con la fase de orgasmo

del modelo de Masters y Johnson, está regida por el sistema nervioso simpático. A

nivel medular su centro se encuentra en los segmentos correspondientes al sector

lumbo-sacro en L1, L2, L3 para el primer tiempo del orgasmo en el hombre y en S2,

S3, S4 la etapa de eyaculación. A diferencia de la erección que no está sometida a

ocntrol voluntario, el orgasmo puede estar bajo control de la voluntad, lo que significa

que probablemente hay conexiones nerviosas entre los centros del orgamos y las

áreas motrices voluntarias y de sensibilidad conciente del cerebro (133).

Experimentalmente se logró producir orgasmo en monos estimulando ciertas áreas

localizadas a lo largo del haz espinotalámico en el tronco cerebral y en áreas de

proyección talámica del sistema límbico (151).

El sistema diencéfalo-límbico y cerebro arcaico, tendría según Mac Lean (151),

la función de integrar y elaborar las conductas de auto conservación y de conservación

de la especie. La porción superior del anillo que forma el sistema límbico, actúa como

sistema de integración superior de la conducta sexual y los centros sexuales

superiores antes mencionados se encontrarián a su nivel. La parte inferior del anillo

límbico se relaciona con la auto-conservaciçon y con los centros de la agresión. En

estrecha vinculación con el sistema límbico se encuentra el hipotálamo, que mediante

sus núcleos anteriores recibe estímulos sensitivos que desencadenan la excitación

113
sexual y merced a sus núcleos posteriores controla el comportamiento sexual de

cópula y eyaculación (135), en tanto los núcleos laterales ejercen control sobre el

sistema endócrino.

La corteza cerebral, rectora de nuestra actividad, confiere al acto sexual su

dimensión estética y afectiva, su capacidad lúdica y fantástica, incorpora los

elementos mnésicos y posibilita lo comunicacional y creativo, que constituyen

elementos básicos en la trascendencia de la sexualidad humana.

3.1.2 Aspectos Psicológicos del Desarrollo Sexual en la Adolescencia.

Concomitantemente con los cambios somáticos, se producen profundas

transformaciones en las esferas psicológica y social, que fueron clásicamente

descriptas por Aberastury y Knobel en lo que denominaron "Sindrome de

Adolescencia Normal" (117), del que destacamos:

* Búsqueda del sí mismo y de la identidad adulta

* Tendencia grupal y separación progresiva de los padres.

* Necesidad de intelectualizar y fantasear.

* Constantes fluctuaciones del humor y del estado de ánimo.

* Evolución sexual desde el autoerotismo a la heterosexualidad

El desarrollo psicosexual tiene también ritmo propio para cada adolescente y es

un proceso armónico, que sólo a efectos de su sistematización admite la separación

en etapas. Blos y Erickson describieron cuatro etapas, que sirvieron de base a

múltiples trabajos (97-105-118-119-120).

Se mencionarán aquí solamente, algunos aspectos característicos sistematizados

por Fariña de Luna (97), no como modelo rígido sino como orientación general. La

riqueza y variabilidad de los jóvenees y la influencia del ámbito social y cultural les

conferirá su impronta característica.

114
Primera Etapa-Aislamiento

Los profundos y vertiginosos cambios en el aspecto físico, hacen que el

adolescente se sienta como un desconocido y que se vuelque hacia su interioridad.

Los intereses sexuales se manifiestan por una movilidad intensa de su cuerpo y el

empleo de un vocabulario vulgar, donde las referencias a lo sexual equivalen a lo

excretorio. También es frecuente encontrar algunas conductas exhibicionistas y

dificultad en el cumplimiento de los hábitos de higiene.

El impulso sexual presenta distintas formas en ambos sexos.

EL varón debe superar la tendencia de tener a su madre como objeto de

identificación y como recurso, surge la necesidad de romper relaciones con el sexo

femenino; de ahí la formación de grupos cerrados de varones, donde las niñas no

tienen cabida. El impulso sexual no tiene un objeto específico, cualquier estímulo

puede tomar carácter sexual. La masturbación es la conducta sexual más frecuente.

En las adolescentes el impulso sexual está en vías de organización y se

presenta lucha franca para no caer en la dependencia materna. La masturbación y

las fantasías en torno a la búsqueda de la pareja, sirven como forma de descarga

de la tensión sexual.

Segunda Etapa-Orientación incierta hacia la sexualidad.

Al tiempo que va adaptándose a los cambios corporales, el adolescente intenta

romper con la dependencia familiar, para lo que trata de identificarse con otras

personas. Es ésta la etapa del amigo íntimo, que representa su ideal del yo. Los

sentimientos eróticos se canalizan a través de cuentos, chistes y largas

conversaciones. La masturbación es una actividad frecuente y en oportunidades,

pueden existir conductas homosexuales como parte del proceso de elaboración de la

identidad sexual.

Tercera Etapa-Apertura a la heterosexualidad.

115
En esta etapa hay mayor paralelismo entre la evolución de los adolescentes de

ambos sexos. Las relaciones entre ellos se caracterizan por ser efímeras, intensas y

con un cambio rápido del objeto amoroso. Por momentos el objeto amoroso está

constituido por diversas características de distintas personas (puzzle) y el

enamoramiento tiene un fuerte componente romántico.

La sexualidad está presente a través de conversaciones, consideraciones

filosóficas y fantasías eróticas. La masturbación constituye una actividad sexual muy

frecuente.

Cuarta Etapa-De consolidación.

La identidad sexual se ha ido estructurando y existe una mayor estabilidad

afectiva que favorece la búsqueda del objeto amoroso único.

Si el desarrollo psicosexual se ha cumplido en forma adecuada se habrá

logrado una madurez afectiva que posibilite la inserción en el mundo adulto.

Se hacen presentes en este momento los tres niveles de maduración

mencionados por la Ps. Renée Behar de Huino (23), necesarios para que los jóvenes

estén en condiciones de ejercer su sexualidad en forma plena, libre y responsable.

Estos niveles son:

* biológico -determinado por el funcionamiento del aparato genital y los cambios

neuroendocrinológicos que implica la pubertad.

* emocional -se logra cuando la estabilidad emocional permite que se encuentre en

una persona sola -objeto amoroso único- una serie de atributos que determinan una

resonancia afectiva duradera.

* social -entendido como el nivel de maduración que posibilita actuar con

responsabilidad hacia sí mismo y los demás.

Ello implica el desarrollo de dos aspectos fundamentales:

-la capacidad para la toma de decisiones a punto de partida de un pensamiento

116
crítico, sustentado en los propios valores.

-la posibilidad de hacerse cargo de las consecuencias que sus decisiones

aparejan.

117
Cuadro- Desarrollo Psicosexual del Adolescente

Etapa Edad Motivación Manifestación

1. Aislamiento 12 a 14 años - Profundos cambios - Social. Varón tendencia


puberales. al mismo sexo.
- Niña tendencia al sexo
opuesto.
- Rechazo al baño
(vestuario, etc.)
- Lenguaje obsceno
- Burlas
- Masturbación

2. Incertidumbre 14 a 15 años - Relativo dominio - Idealización


sobre sus cambios - Amigo íntimo
puberales. - Canalización de lo erótico
- Búsqueda de figu- a través de cuentos, con-
ras identificatorias fidencias, chistes
fuera de las - Masturbación
parentales. - Relaciones
homosexuales.

3. Apetura a la 15 a 17 años - Afirmación de su - Relaciones entre ambos


hetero- identidad sexual. ambos sexos:
sexualidad. - Fuerte narcisismo * ambivalentes
* con intensidad pero poco
compromiso
* fugaces

4. Consolidación 17 - Identidad lograda. - Mayor estabilidad


emocional
- Objeto amoroso único
- Intercambio amoroso
(dar y recibir)
- Elecciones a más largo
Plazo.

118
Manifestaciones de la Sexualidad en la Adolescencia.

Se considera de interés analizar críticamente algunas de ellas, pues las

creencias que existen en la sociedad originan muchos conflictos, malestar y

preocupación en adolescentes y adultos.

Algunas de estas manifestaciones, como las fantasías y sueños eróticos,

permanecen en la esfera de la intimidad de cada joven. Sus contenidos son muy

variados, dependiendo de cada persona y de ninguna forma se expresarán en el mundo

real (vida cotidiana).

En las primeras etapas de la adolescencia son habituales las reuniones de

jóvenes donde se habla largamente de temas sexuales, se hacen chistes y cuentos al

respecto y se comparten anécdotas verídicas o fantaseadas. También es frecuente la

lectura u observación de material erótico y pornográfico, así como la observación y

comparación del cuerpo.

La masturbación (autoestimulación) es la actividad sexual más frecuente en la

adolescencia y ambos sexos la practican, son bastante generalizadas algunas creencias

acerca de los trastornos que acarrea a las personas.

Gran cantidad de trabajos científicos sostienen que la masturbación es una

conducta que no tiene consecuencias negativas sobre las personas. Resulta un medio de

conocimiento del cuerpo y exploración de las sensaciones placenteras a la vez que

permite canalizar el impulso sexual.

Los juegos y prácticas de carácter homosexual se presntan con frecuencia en las

primeras etapas ya descritas y no implican necesariamente una condición homosexual, la

que se define después de la adolescencia. Es preciso poder orientar sobre todo a los

padres y docentes, que desconocedores del proceso de desarrollo psicosexual de los

jóvenes, ante estas situaciones reaccionan de forma agresiva, con actitudes homofóbicas,

que repercuten muy negativamente en los adolescentes.

119
Otra manifestación de la sexualidad la constituyen las relaciones de

enamoramiento entre jóvenes de ambos sexos. En una primera etapa estas relaciones

son muy intensas en lo emocional, pero efímeras. Su duración es muy corta y

rápidamente se cambia el objeto amoroso. En oportunidades la pareja ideal está

constituida por un verdadero collage de características que corresponden a distintas

personas. Más adelante, se va consolidando la estabilidad emocional, con lo que la

elección, se realiza con otros plazos. Con la pareja se comparten sentimientos de

atracción, amor, ternura y amistad. Constituye un aspecto fundamental en la relación la

comunicación, el respeto y equidad, así como poder reconocer los valores y el proyecto

de vida de cada uno. De esta forma, las decisiones relativas al funcionamiento de la

pareja podrán ser asumidas por ambos, con amor, libertad y responsabilidad hacia cada

uno de sus integrantes.

3.1.3 Aspectos Sociales.

La sexualidad irrumpe con fuerza en el momento de la pubertad, generando en

los jóvenes muchas dudas, conflictos y expectativas. Dificultades para adaptarse a un

cuerpo que es asiento de múltiples y vertiginosas transformaciones y para aceptar un

cúmulo de sensaciones que percibe con intensidad, pero para las que no siempre

está preparado. La comunicación con los padres se torna difícil y las instituciones

educativas y de salud, por lo general no contemplan estos temas.

Los aspectos de la sexualidad están teñidos por el ambivalente matiz de lo

prohibido y lo deseado y continúan siendo tabú, casi como en la infancia, en los

espacios de encuentro con los adultos.

Los pares y los medios de difusión constituyen los educadores sexuales de

mayor significación en esta etapa, actuando a través de mecanismos espontáneos de

socialización. De esta forma se trasmiten mensajes que pueden estimular la

adquisición de conductas riesgosas pàra la salud en general y particularmente en lo

120
referido a la conducta sexo-genital.

La sexualidad aparece desvirtuada, aislada de su componente afectivo y

comunicacional. Se refuerza la construcción de roles sexuales estereotipados que no

contribuyen a humanizar las relaciones entre los sexos.

Para demostrar su virilidad, los varones "deben" ser fuertes, agresivos,

temerarios y hasta violentos. A las muchachas se les "pide" un aspecto físico

determinado, que no siempre coincide con sus características étnicas y menos aún

con sus posibilidades económicas. Se trasmiten patrones de doble moral, con

imágenes femeninas diferenciadas y a veces, muy difíciles de conciliar.

Diversas experiencias que abordan trabajo grupal con adolescentes de ambos

sexos, coinciden en señalar la vigencia de mitos y tabúes referidos a criterios de

femineidad y masculinidad y a conductas sexuales, permeados francamente por la

ideología patriarcal (121-122-123-124-125-126-127-128-129-130-131).

El Equipo de Salud, deberá tener presente estas construcciones de género y

su influencia en las motivaciones, las conductas de riesgo y las opciones en materia

de salud de los/las adolescentes.

3.1.4 Aspectos Clínicos.

Cuando se abordó el tema de la pubertad se hicieron consideraciones para la

evaluación clínica del proceso de maduración sexual, se abordaron aspectos relativos al

examen físico y a la orientación a efectuar. Los mismos mantienen total vigencia en el

desarrollo de la Consulta en la adolescencia y por ello no se reiteran ahora.

Se desea abordar aspectos vinculados al manejo clínico del desarrollo sexual y la

sexualidad en la adolescencia, que pueden resultar de utilidad en la Consulta de Atención

Integral.

Primer Nivel de Atención - En el ámbito de la consulta, es importante tener presente

121
la sexualidad de las personas que acuden, en las distintas instancias desde la

anamnesis hasta las indicaciones médicas.

Anamnesis y Orientación – Que no existan oportunidades perdidas!

En la Consulta de control o por alguna una sintomatología inespecífica resulta

importante orientar el diálogo con el adolescente, acerca de cómo está transitando

este momento de vida. Es necesario tener presente que hay ciertos rubros que lo

preocupan y de los que hablan si se les ofrece la oportunidad. Entre ellos se

destacan: 1 -la corporalidad, entendida como el cuerpo que poseen y el que desean y

de qué forma eso influye en el “sentirse bien dentro de él”; 2 - los vínculos afectivos y

sentimientos hacia sí mismo y los otros; 3- la comunicación con el entorno; 4- las

sensaciones y fantasías eróticas y las conductas sexuales.

En general enfrentan solos las dudas e inquietudes sobre estos aspectos de su

vida cotidiana, buscan información en libros y publicaciones diversas o pueden

comentarlos con sus pares, con los que casi siempre, comparten vivencias similares.

La posible apertura al diálogo con un integrante del Equipo de Salud, significa una

instancia valorada e importante, que le aporta elementos de esclarecimiento y

reflexión para comprender sentimientos y vivencias, procesar los cambios,

incorporándolos a un proceso de desarrollo integral.

Muchas veces las/los adolescentes consultan antes de iniciar las relaciones

sexo-genitales y es un buen momento para dialogar sobre la toma de decisiones en

la materia. Recalcar la importancia de las decisiones compartidas, asumidas con

respeto y democracia por abmos, sin presión ni manipulación y la necesidad de

adquirir destreza para negociar en ese ámbito.

Otras veces el motivo de consulta va dirigido específicamente a algún aspecto

relativo a la sexo-genitalidad como masturbación, dispareunia o trastornos en la

fisiología sexual. También en la orientación anticonceptiva y en las medidas de

122
prevención de las ETS/VIH las prácticas sexuales están implícitas, así como el

manejo de la relación respetuosa y el cuidado recíproco entre los integrantes de la

pareja.

Instancia clave: Potencia el Autocuidado.

El autoconcpeto es una estructura de conocimiento personal, en la que cada

persona registra e integra sus experiencias pasadas, sean reales o imaginarias y a la

vez, procesa todas las informaciones relativas al sí mismo. Es el modo en que cada

uno se concibe a sí mismo, la forma en que se elabora la representación de sí, a punto

de partida de lo que piensa o de lo que cree que los otros piensan de él.

Autoestima es la evaluación personal y global del valor que cada personas se

asigna a sí misma. Está relacionada con los modelos que brinda el entorno y con los que

que elige más o menos concientemente como referenres.

En las primeras etapas de vida, va a ser fundamental para la elaboración del

autoconcepto y de la noción del propio valor, la interrelación que se establezca con las

personas más próximas, con las que se convive y que constituyen el hogar. En la infancia,

también influyen otros mensajes que provienen de diferentes personas, del entorno del

niño/a: amigos, maestros, profesores, guías religiosos, etc. Los integrantes del Equipo de

Ssalud, deben orientar a los padres y educadores sobre la importancia de este

mecanismo en la construcción de la personalidad.

Sin embargo, en la adolescencia adquiere su mayor potencialidad, ya que en el

proceso de búsqueda y reafirmación el joven debe confrontar la visión de sí mismo, con la

multiplicidad de modelos que se le ofrecen donde se expresan motivaciones y valores.

Los integrantes del Equipo de Salud debieran favorecer el proceso de reflexión

crítica sobre los valores implicados en la toma de decisiones, como aspecto potenciador

del desarrollo moral en la adolescencia

Valores y proyecto de vida

123
Los valores constituyen un aspecto muy importante, que influyen en la

determinación del proyecto de vida de los adolescentes. Los valores se definen como

criterios de estimación y aceptabilidad y tienen gran fuerza motivacional. Constituyen

metas que las personas luchan por alcanzar. En base a estos valores se establecen

normas sociales que indican cómo se debe actuar de acuerdo al lugar y rol que se

ocupa en el grupo.

Cada persona se caracteriza por la configuración de valores que ha incorporado

como propios y que determinan, en última instancia, sus pautas de comportamiento.

La escala de valores, que nos definirá como seres únicos y cualitativamente

distintos del resto, se va construyendo a lo largo de toda la vida, en un proceso dinámico

y crítico a la vez, que en la adolescencia adquiere gran significación. Se realiza la

reflexión crítica de los valores que prevalecen en los distintos grupos a los que pertenece

cada individuo y que, en oportunidades, fueron incorporados de modo pasivo y acrítico a

través de los mecanismos espontáneos de socialización.

En la adolescencia se produce una revisión de los valores adquiridos en la niñez,

se cuestionan los valores del hogar, lo que puede generar conflictos con los adultosy

expresa la necesidad de autoafirmación y de búsqueda de la propia identidad.

Muchas veces los adultos intentan trasmitir a los adolescentes sus propios

valores, como elementos de preservación del orden social y con el convencimiento de

que la adopción de los mismos favorecerá el desarrollo de los jóvenes. Sin embargo, los

valores se encuentran profundamente vinculados al momento histórico y social. Los

trabajos científicos desarrollados al respecto, muestran que los valores cambian de una

generación a otra, sin que este cambio sea radical. Existe un núcleo de valores,

vinculados a los principios existenciales y a los derechos humanos de las personas, que

presenta gran estabilidad generacional. Al mismo tiempo se concluyó que los valores

124
aceptados exclusivamente por presión externa y no como resultado de íntima y propia

convicción, no llegan a adquirir carácter de motivación.

Los integrantes el Equipo de Salud, debieran ser conscientes del lugar que

ocupan y de su potencialidad para favorecer en los jóvenes la reflexión sobre la

construcción de su proyecto de vida.

El diálogo tiene que dar oportunidad a que los jóvenes que acuden a la Consulta

de Salud, puedan expresar sus inquietudes, sentimientos y puntos de vista sobre la

situación que viven. Poder profundizar un instante acerca de qué valores sustentan las

actitudes y comportamientos; cómo, cúando se adoptaron y qué grado de coherencia

presentan con las afirmaciones teóricas que se efectúan favorece el autoconocimiento, la

reflexión y la concientización del complejo camino de la toma de decisiones.

125
REFLEXIONES PARA UN ABORDAJE ETICO

DE LA SEXUALIDAD HUMANA EN EL ÁMBITO DE LA SALUD5

Esta propuesta se dirige a la reflexionar acerca de una posible propuesta ética

desde la que podría incorporarse la sexualidad en el contexto de la Atención Integral

de la Salud en la Adolescencia, por lo que tiene una proyección en la esfera pública.

Por ello, debe atender fundamentalmente a principios generales cuya validez

universal sea compatible con las especificidades locales nacionales.

Al mismo tiempo, existe la intención de que la mencionada propuesta pudiera

articularse en el espacio de la Bioética, en la medida que la incorporación de la

sexualidad al ámbito de los Programas de Salud Integral, requerirá ineludiblemente la

consideración de los valores implicados en la toma de decisiones.

Para efectuar estas consideraciones nos remitimos a los términos destacados

por el Pf. Diego Gracia en la Sección I "Principios de la Práctica Médica" ( )

En este sentido la propuesta realizada debiera propiciar:

I - una ética civil acorde con la real diversidad social, cultural y religiosa

existente a nivel en los distintos estados y países, respetando al mismo tiempo el

derecho a la libertad de conciencia de todas las personas.

Por tanto, un programa en el ámbito de la salud y la sexualidad debe promover

y responder a un mínimo moral común exigible a todos por igual, a establecerse

desde "criterios estrictamente civiles o racionales".

A lo largo de la historia han existido diversas posturas y concepciones acerca

de la sexualidad humana, que perviven en la actualidad. Los distintos aspectos que a

5 Corresponde a una síntesis de la Tesis para optar por el título de Magister de Bioética. Dra.
Stella Cerruti Basso, con el auspicio del Programa Regional de Salud Integral en la
Adolescencia OPS/OMS. Centro Regional de Bioética de la OPS/OMS. Univ. De Chile. Agosto
1997.

126
través de los tiempos estructuraron la sexualidad de hombres y mujeres, han sido y

son, celosamente establecidos y normatizados por cada cultura y religión en un

momento y lugar determinado.

Diversidad y cambio parece ser la dinámica actual de nuestras sociedades, en

un desafío constante por mantener la identidad nacional, dentro de un proceso cada

vez más acentuado de integración regional.

En esta dinámica social se considera que solamente desde una ética civil que

haga posible incorporar la diversidad, se puede articular un Programa que aborde la

de la sexualidad en el ámbito de la Salud Pública. Cualquier otro marco elegido,

dejaría excluida a parte de los ciudadanos que no profesaran determinada religión o

tuvieran determinada ideología, con lo que no sería respetada su libertad de

conciencia. Es por ello necesaria la existencia de:

II - una ética pluralista, que pueda integrar la multiplicidad de posiciones

relativos a la sexualidad que existen en cada país. En este sentido se señala que el

derecho a la libertad de conciencia hace que cada persona deba ser respetada en sus

valoraciones acerca de la sexualidad, como legítimo aspecto de su intimidad y

privacidad.

Cada persona es libre de valorar la sexualidad como un elemento enriquecedor

de su potencial humano o como elemento de conflicto al que hay que negar y reprimir.

Del mismo modo, podrá sustentar posiciones donde la sexualidad y la procreación

sean una misma entidad o por el contrario, sostener que son dos ámbitos

diferenciados de la existencia humana.

También en el ejercicio de la sexogenitalidad existirá diversidad de opiniones

entre quienes opten por la abstinencia y el no ejercicio del vínculo sexoérótico, hasta

quienes asuman su importancia como legítimo espacio humano desde el que contruir

una pareja y una familia.

127
Múltiples pueden ser las situaciones referidas como multidimensional es la vida

humana, pero todas estas situaciones que responden a la privacidad y a la intimidad,

serán éticamente válidas si se articulan en una etica social en la que todas las

personas sean tratadas con igual respeto, dignidad y consideración sea cual sea la

posición que sustenten.

Del mismo modo, nadie debiera ser sometido a trato inhumano e indigno por su

sexo, opiniones u orientación sexual. En este sentido la marginación, cocción,

discriminación, el abuso y la violencia sexuales, así como la utilización de prácticas

que resultan inhumanas y mutilantes, deben ser consideradas injustificables e

inaceptables desde el punto de vista ético.

III - una ética autónoma, construida desde el "sí mismo" como producto del

análisis y desarrollo personal. Solamente una ética de estas características, puede

promover la autogestión responsable en el ámbito de la salud y la sexualidad, que

propicie el desarrollo personal como producto "eminentemente humano" y como

verdadero favorecedor del crecimeiento personal y social.

En el momento actual, los adolescentes viven en un mundo permeado e

impregnado de modelos construidos y transmitidos "desde el afuera". Esto que podría

considerarse beneficioso para la riqueza y diversidad humana si existiera un ámbito

para la reflexión crítica, generalmente es presentado a los jóvenes "como imperativo

de acción" y "única vía de o para.."

En materia de sexualidad son innumerables los modelos que llegan a los

adolescentes de ambos sexos desde los más variados espacios sociales y parti-

cularmente a través de los medios de comunicación. En este sentido es que se valora

imprescindible rescatar el valor de una ética autónoma.

El ámbito de la Salud Integral en la Adolescencia debiera tener en su base la

capacidad de problematizar y analizar críticamente los modelos propuestos, con la

128
consiguiente posibilidad de que los adolescentes puedan elaborar los propios,

evitando la manipulación y la coacción.

Debe ser un espacio en el que se reflexione acerca de las diferencias entre el

"tener", "hacer" y "ser" y desde el que a la vez, se promueva que "todas las personas

deben ser consideradas como fines en sí mismos y no como medios de o para".

IV - una ética racional, que se incorpore el doble nivel operativo y secuencial

de la racionalidad ética:

a - momento "a priori", principialista o deontológico.

b - momento "a posteriori", consecuencialista o teleológico

Se debiera propiciar en los adolescentes la reflexión referida a las actitudes y

prácticas en el plano de la salud y sexualidad. En este sentido resulta sustancial que el

análisis valore la perspectiva de una ética de la responsabilidad, reflexionando acerca

de los requisitos que implica el ejercicio de la sexogenitalidad, en cuanto asumir y

responder ante las consecuencias que podrían surgir hacia uno mismo y los demás.

ASPECTOS ETICOS ACERCA ROL DEL PERSONAL DE SALUD

Quienes intentan efectuar una labor en el campo de la Salud y la Sexualidad,

debieran en primera instancia, tomar conciencia de la diversidad de opiniones y

valores que existen entre la población referidos al tema y a la vez, haber efectuado

una profunda reflexión para conocer y reconocer sus propias actitudes y valores en la

temática.

Por otra parte es fundamental tener presente el Derecho de Libertad de

Conciencia y el Principio de Tolerancia, como elementos básicos de convivencia y de

integración social.

Con estos puntos cardinales, es básico articular aspectos éticos que remitan a

una profunda reflexión acerca de los alcances y límites de la gestión en esta materia.

Ello implica estar ubicado en un contexto ético individual, referido a una ética

129
personal y profesional de compromiso con la tarea, desde la que se respeten los

derechos de las personas a decidir libre y autónomamente en base a una información

adecuada, veraz y oportuna.

En este sentido, resulta sustantiva la ya mencionada concientización acerca de

las propias ideas y representaciones relativas a la sexualidad, para poder, separar los

valores personales de las informaciones y orientaciones a realizar en el plano de la

educación, orientación y la atención sanitaria.

A la vez es fundamental mantener la perspectiva de una ética social del bien

común, que haga posible los principios de justicia y equidad.

Es real que en al considerar el Desarrollo de la Sexualidad en el ámbito de la

Salud Integral aparecen múltiples dilemas éticos.

En muchas oportunidades los integrantes del Equipo de Salud pueden verse

enfrentados a situaciones donde sus propios valores estén implicados. Conocer el

alcance y los límites de la labor es sustancial, para no trasmitir a otro sus propias

valoraciones personales y para en caso necesario, tomar distancia de las mismas, si

pueden vivirse como inaceptables éticamente en lo personal .

Nunca el profesional puede imponer su criterio personal o profesional desde la

manipulación o coacción. Deberá promover el análisis de los valores que sustenta

cada posición y favorecer que el usuario y su familia (en caso de ser menor) en el

curso de la deliberación, puedan tomar sus propias decisiones, acordes con su propio

contexto de vida desde el consejo y orientación profesional.

De este modo se efectúa el análisis en varios planos de la existencia, lo que

encauza y organiza el camino de la toma de decisiones.

Por otra parte, resulta sustancial que los profesionales que estén vinculados a

estas acciones estén consustanciados con una ética de la virtud, en la que se

conjugue “el ser bueno y el actuar bien”.

130
- Respetar la dignidad humana de los adolescentes propiciando la elaboración y

definición de sus propios caminos de vida, es promover su formación como, sujetos

morales. Asumir esta postura resulta un imperativo ético sobre el que debieran

reflexionar profundamente quienes voluntariamente, han decidido asumir tareas en el

ámbito de la Salud Integral en Adolescencia.

131
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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