Clue and Problem Planning

Summary of Database Initial Dx

Cue List Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas : - Laki-laki, 6 1. Kejang 1. Kejang - GDA - MRS 1. Tanda-tanda 1. Menjelaskan
An. R,laki-laki, 6 thn thn demam demam -IVFD RL 1000 cc/24 jam vital ( Suhu, pada keluarga
- Kejang + sederhana tensi, nadi, RR pasien tentang
- Keluhan Utama: Kejang kurang dari Terapi farmakologis : ) diagnosis pasien
10 menit -Diazepam 10 mg per 2. Kejang 2. Menjelaskan
Anamnesis : - Febris + rectal 3. Demam pada keluarga
-RPS : Kejang sebanyak 1 - Muntah + - Paracetamol 170 mg/4 pasien tentang
kali 2 jam yang lalu - jam IV rencana MRS,
sebelum masuk RS, kejang Leukositosis - Ondansetron 5 mg/mL rencana terapi
berlangsung selama + inj IV diberi jika muntah 3. Menjelaskan
kurang dari 10 menit pada keluarga
menurut perkiraan ibu, Terapi non farmakologis pasien tentang
saat kejang pasien melirik : prognosis pasien
ke atas, tangan dan kaki -Kompres 4.
menekuk, setelah kejang Memberitahukan
pasien tidak sadar, cara penanganan
demam tinggi menurut kejang di rumah
perkiraan ibu tanpa 5.Memberikan
menggunakan informasi
termometer 1 hari yang mengenai resiko
lalu, muntah 1 kali sejak 1 berulang
hari yang lalu, BAB
konsistensi cair sebanyak
1 kali sejak 1 hari yang 2. Diare 2. Diare -Zinc tab 20 mg diberi 1. Tanda-tanda
Lalu tanpa ampas -Laki-laki, 6 akut akut 10-14 hari vital ( Suhu,
thn tensi, nadi, RR
-RPD: - Diare + )
Riwayat kejang disangkal - Bising usus 2. Tanda-tanda
+ dehidrasi 1. Menjelaskan
 untuk menjaga
kebersihan seperti
-Riw. Pengobatan : mencuci tangan,
Belum diobati sebelumnya kebersihan rumah
dan makanan
-Riw. Alergi : Tidak ada 2. Menjelaskan
untuk
-RPK: Keluarga belum mengonsumsi
pernah ada yang kejang makanan gizi
sebelumnya dan disertai seimbang
demam, riwayat epilepsi
tidak ada

-RPsos: Rumah tinggal kos

dengan anggota kluarga
sebanyak 4 orang

-Riw. Imunisasi :
BCG, polio, DPT, dan
campak ( lengkap menurut
ibu)

-Riw. Persalinan : Anak

kedua, Lahir normal,
dibantu bidan, cukup
bulan

-Riw.Asupan Gizi : ASI

sampai 2 tahun lebih

- Riw.Tumbuh kembang :
  Gigi pertama :
mulai usia 3 bln
 Merangkak : mulai
usia 4 bln
 Duduk : mulai usia
8 bln
 Bicara : mulai usia
1 tahun
 Jalan sendiri :
mulai usia 18 bln
 Membaca : Belum
bisa
 Menghitung : bisa
sampai 100
 Menulis bisa
sedikit-sedikit
menurut ibu

-Antropometri :
TB : 111 cm
BB : 17 kg
CDC : 85% (Gizi sedang)

Pemeriksaan Fisik :
 Keadaan Umum :
Baik
 Kesadaran :
Compos mentis
 GCS : 15
 Tanda vital:
-Tensi : Tidak ada
 data
- Nadi : 145x/mnt
- Suhu : 38,4°C
-RR : 24x/mnt
 Status lokalis :
-H/L :
o Anemis : Tidak ada
o Ikterik : Tidak ada
o Cianosis : Tidak ada
o Deviasi : Tidak ada
-Thorax :
o Dada kanan kiri
simetris
o Retraksi : Tidak ada
 Pulmo:
Auskultasi : Ves/ves,
ronkhi -/-, wheezing -
/-
 Cor : S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)

- Abdomen :
Simetris, Nyeri tekan
epigastrum (-), Bising usus
(+)

-Ekstremitas :
Akral hangat kering
merah

- Reflek fisiologis :
 o BPR : +2/+2
o TPR : +2/+2
o KPR : +2/+2
o APR : +2/+2

- Reflek Patologis : Belum

diperiksa

- Meningeal sign : Belum

diperiksa

Pemeriksaan
Laboratorium :
 Hb : 10,4 g/dL
 Leukosit :
14.680/µL
 Trombosit :
307.000 /µL
 Hematokrit : 30,6
%
 LED : t cukup
 Elektrolit :
o Na+ : 135,1 mmol/l
o K+ : 3,74 mmol/l
o Cl- : 104,5 mmol/l

 Eosinofil : 0 %
 Basofil : 0,1 %
 Neutrofil : 89,9 %
 Limfosit : 5,6 %
 Monosit : 4,4 %