SURVEY

No STANDAR Elemen Penilaian
1 PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit Program peningkatan mutu

berkolaborasi dalam dan keselamatan pasien
melaksanakan program menerapkan pendekatan
peningkatan mutu dan sistematik
keselamatan pasien.)
menunjukkan bagaimana
PMKP. 2.1.( Pedoman praktek penggunaan pedoman klinis,
klinik dan clinical pathway dan clinical pathways dan atau
atau protokol klinis digunakan protokol klinis telah mengurangi
untuk pedoman dalam adanya variasi dari proses dan
2 memberikan asuhan klinik.) hasil (outcomes)
SMDGs.I.( Rumah sakit

melaksanakan program PONEK Pimpinan RS berpartisipasi
(Pelayanan Obstetri Neonatal dalam menetapkan keseluruhan
Emergency Komprehensif) untuk proses/mekanisme dalam
menurunkan angka kematian bayi program PONEK termasuk
dan meningkatkan kesehatan ibu. pelaporannya
)
( Rumah sakit melaksanakan

program PONEK (Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergency Terbentuk dan berfungsinya
Komprehensif) untuk Tim PONEK Rumah Sakit
menurunkan angka kematian bayi
dan meningkatkan kesehatan ibu.
)
( Rumah sakit melaksanakan

program PONEK (Pelayanan Terlaksananya pelatihan
Obstetri Neonatal Emergency untuk meningkatkan kemampuan
Komprehensif) untuk teknis Tim PONEK sesuai standar
menurunkan angka kematian bayi
dan meningkatkan kesehatan ibu.
)
SMDGs.III.( Rumah sakit Pimpinan RS berpartisipasi
melaksanakan penanggulangan dalam menyusun rencana
TB sesuai dengan pedoman pelayanan DOTS TB
strategi DOTS. )
Pimpinan RS berpartisipasi
( Rumah sakit melaksanakan dalam menetapkan keseluruhan
penanggulangan TB sesuai proses/mekanisme dalam
dengan pedoman strategi DOTS. ) program pelayanan DOTS TB
termasuk pelaporannya
Terlaksananya pelatihan
( Rumah sakit melaksanakan untuk meningkatkan kemampuan
penanggulangan TB sesuai
dengan pedoman strategi DOTS. ) teknis Tim DOTS TB sesuai standar
( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya fungsi rujukan

penanggulangan TB sesuai TB DOTS pada rumah sakit sesuai
dengan pedoman strategi DOTS. ) dengan kebijakan yang berlaku
Fakta dan Analisis LANGKAH PEMENUHAN
pendekatan sistematik belum Perbaikan Kebijakan PMKP dan
masuk di regulasi rs pedoman PMKP, penambahan
sistem peningkatan mutu yang
diterapkan di seluruh unit RS
Kramat 128
Perbaiakan CP berdasarkan hasil
evaluasi Komdis
Dari analisis variant proses dan
hasil meningkat, belum berhasil
diturunkan
Buat Program sesuai ketentuan

Fakta: Program Ponek th 2016 pembuatan program dari KARS
yang dibuat belum sesuai (Outline program: Pendahuluan,
ketentuan yang berlaku, dan Latar Belakang, Tujuan umum,
belum disetujui oleh Dir Tujuan Khusus, Sasaran, Kegiatan,
RS.Analisa: Program ponek tidak Cara Melaksanakan Kegiatan,
dapat berjalan sebagaimana Jadwal Kegiatan, Evaluasi dan
mestinya. Pelaporan, Penutup) , dan ajukan
kepada Direktur RS
Fakta: Tim ponek sudah

terbentuk, namun fungsinya
belum maksimal, karena adanya Tingkatkan fungsi tim Ponek
keterbatasan tenaga dan dengan melaksankan program
peralatan. Analisa: Pelayanan yang telah disusun dan
ponek yang berjalan dengan dokumentasikan seluruh kegiatan
keterbatasan, dan bukan
merupakan RS rujukan.
Fakta: Belum semua staf dalam

tim Ponek mendapatkan
pelatihan tentang materi yang Susun program pelatihan Ponek
harus didapat untuk dan realisasikan program
melaksanakan program ponek. pelatihan Ponek bagi seluruh Tim
Analisa: Program ponek belum Ponek
sepenuhnya berjalan
sebagaimana mestinya.
Buat Program sesuai ketentuan
Fakta: Program pelayanan DOTS pembuatan program dari KARS
(Outline program: Pendahuluan,
TB th 2016 yang dibuat belum Latar Belakang, Tujuan umum,
sesuai ketentuan yang berlaku, Tujuan Khusus, Sasaran, Kegiatan,
dan belum disetujui oleh Dir RS. Cara Melaksanakan Kegiatan,
Analisa: Pelayanan DOTS TB
berjalan, namunbelum maksimal. Jadwal Kegiatan, Evaluasi dan
Pelaporan, Penutup) , dan ajukan
kepada Direktur RS
Fakta: RS bukan merupakan

rujukan, namun memberikan
pelayanan TB. Pada regulasi:
pedoman/ panduan pelayanan
DOTS TB, belum terlihat detail di Lengkapi program pelayanan
ruang lingkup pelayanan DOTS TB DOTS TB sesuai outline, dan
yang akan diberikan, baik strategi ajukan kepada Direktur RS.
pelayanan, mekanisme
monitoring dan evaluasi, dll.
Analisa: Ada pelayanan DOTS TB,
namun bukan untuk rujukan.
Hasil dari wawancara, bahwa tim

yang menangani DOTS TB belum
sepenuhnya diberikan pelatihan Susun program pelatihan DOTS
yang sesuai. Analisa: Bagi staf TB dan realisasikan program
yang belum dapat pelatihan perlu pelatihan DOTS TB bagi seluruh
perhatian dalam pelaksanaan Tim Ponek
pelayanan DOTS
TB&amp;gt;
RS dalam pelayanannya terhadap

DOTS TB belum maksimal,
misalnya tidak ada khusus
poliklinik yang menangani kasus
TB, pojok sputum tempatnya Buat pelayanan DOTS TB Sesuai
cukup jauh dan tidak ada tulisan, Pedoman pelayanan DOTS TB
serta sarana yang ada dipojok
sputum belum lengkap. Analisa:
Pelayanan DOTS TB sudah
berjalan, namun belum maksimal.
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
Pertemuan pimpinan dengan panitia Tercantum sistem PMKP dalam
PMKP membahas sistematik regulasi kebijakan dan bukti sosialisasi
PMKP, di buat SK dan sosialisasi
Penyusunan kembali CP yang ada tersusunnya revisi 5 CP (.......) dan

dengan Komdis dan KSM terkait, varian pelayanan menurun 10 %
penetapan CP revisi dan sosialisasi
Kegiatan Waktu Kegiatan PIC
Rapat pembahasan pada Minggu I n II April 2016
bulan April 2016 ketua PMKP
Penetapan dalam kebijakan Minggu ke III April 2016 Ka.Bag. ADM Umum
Sosialisasi ke unit kerja Mei 2016 Ketua PMKP
Rapat dengan KM dan KSM Minggu ke IV April 2016 Ketua PMKP
Penetapan revisi CP Minggu ke II Mei 2016 Komite Medis
Monitoring dan evaluasi Minggu ke Juli mg ke III 2016 Ketua PMKP
Oktober mg ke III 2016 Ketua PMKP
KETERANGAN
Survei Reguler(01 Mar 2016 s/d 03 Mar 2016) - RS Kramat 128 - ( Berlaku Sampai Tanggal : 28 Feb 2019 )
Standar No urut Elemen Penilaian
PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi Program peningkatan mutu dan
dalam melaksanakan program peningkatan keselamatan pasien menerapkan pendekatan
mutu dan keselamatan pasien.) 5 sistematik
( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan

melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan
keselamatan pasien.) 5 sistematik
Pimpinan klinis dapat menunjukkan

PMKP. 2.1.( Pedoman praktek klinik dan clinical bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathway dan atau protokol klinis digunakan pathways dan atau protokol klinis telah
untuk pedoman dalam memberikan asuhan mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
klinik.) 4 (outcomes)
PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah sakit menetapkan Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci
indikator kunci untuk menilai setiap dari untuk setiap di area klinis yang disebut di 1)
struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.) 1 sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci
kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses untuk setiap di area klinis yang disebut di 1)
dan hasil setiap upaya klinik.) 1 sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari
kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses indicator international library (JCI) harus dipilih.
dan hasil setiap upaya klinik.) 2
( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari
kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses indicator international library (JCI) harus dipilih.
dan hasil setiap upaya klinik.) 2
( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator

kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses Penilaian mencakup struktur, proses dan
dan hasil setiap upaya klinik.) 4 hasil (outcome)
( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Data penilaian klinis dikumpulkan dan
kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
dan hasil setiap upaya klinik.) 6 efektivitas dari peningkatan
( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Data penilaian klinis dikumpulkan dan
kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
dan hasil setiap upaya klinik.) 6 efektivitas dari peningkatan
Pimpinan manajemen menetapkan

PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial
indikator kunci untuk menilai setiap dari yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan
struktur, proses dan outcome manajemen.) 1 Tujuan.
Pimpinan manajemen menetapkan

( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator indikator kunci untuk setiap area manajerial
kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan
dan outcome manajemen.) 1 Tujuan.

kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
dan outcome manajemen.) 3 (outcome)
( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
dan outcome manajemen.) 5 peningkatan
( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
dan outcome manajemen.) 5 peningkatan
PMKP. 3.3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
keselamatan pasien internasional.) 1 Keselamatan Pasien.
( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
kunci untuk menilai setiap dari sasaran indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
keselamatan pasien internasional.) 1 Keselamatan Pasien.

kunci untuk menilai setiap dari sasaran Data penilaian digunakan untuk menilai
keselamatan pasien internasional.) 3 efektivitas dari peningkatan
kunci untuk menilai setiap dari sasaran Data penilaian digunakan untuk menilai
keselamatan pasien internasional.) 3 efektivitas dari peningkatan
PMKP. 4.( Orang dengan pengalaman,

pengetahuan dan keterampilan cukup Hasil analisis dilaporkan kepada mereka
mengumpulkan dan menganalisis data secara yang bertanggung jawab untuk melakukan
sistematik.) 4 tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
( Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan Hasil analisis dilaporkan kepada mereka
keterampilan cukup mengumpulkan dan yang bertanggung jawab untuk melakukan
menganalisis data secara sistematik.) 4 tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan

dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan standar,
membandingkan dengan praktek yang ada.) 3 bila memungkinkan
( Analisis dari proses dilakukan dengan

membandingkan secara internal,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan standar,
membandingkan dengan praktek yang ada.) 3 bila memungkinkan

membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan praktek
membandingkan dengan praktek yang ada.) 4 yang baik

membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan praktek
membandingkan dengan praktek yang ada.) 4 yang baik
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
bahwa data yang dipublikasikan atau pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
ditempatkan di web site dapat dipercaya.) 1 hasilnya (outcome).
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
yang dipublikasikan atau ditempatkan di web pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
site dapat dipercaya.) 1 hasilnya (outcome).
( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data Data yang disampaikan kepada publik telah
yang dipublikasikan atau ditempatkan di web dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
site dapat dipercaya.) 2
PMKP. 6.( Rumah sakit menggunakan proses

untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
kejadian sentinel. ) 4 berdasarkan hasil RCA
( Rumah sakit menggunakan proses untuk

melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
sentinel. ) 4 berdasarkan hasil RCA
PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data

menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh
dari KTD.) 7 rumah sakit dianalisis
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) 7 rumah sakit dianalisis
Rumah sakit menggunakan proses yang

konsisten untuk melakukan identifikasi area
PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
pasien tercapai dan dipertahankan.) 2 ditetapkan pimpinan
Rumah sakit menggunakan proses yang

konsisten untuk melakukan identifikasi area
( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
tercapai dan dipertahankan.) 2 ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan

( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien perbaikan yang dicapai dan
tercapai dan dipertahankan.) 3 mempertahankannya.
Rumah sakit mendokumentasikan

( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien perbaikan yang dicapai dan
tercapai dan dipertahankan.) 3 mempertahankannya.
PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan

keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan
yang ditetapkan pimpinan.) 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan

pasien dilakukan diarea perbaikan yang
ditetapkan pimpinan.) 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

pasien dilakukan diarea perbaikan yang Dilaksanakan perubahan yang
ditetapkan pimpinan.) 4 menghasilkan peningkatan

pasien dilakukan diarea perbaikan yang Dilaksanakan perubahan yang
ditetapkan pimpinan.) 4 menghasilkan peningkatan
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan Tersedia data yang menunjukkan bahwa
pasien dilakukan diarea perbaikan yang peningkatan tercapai secara efektif dan
ditetapkan pimpinan.) 5 langgeng
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan Tersedia data yang menunjukkan bahwa
pasien dilakukan diarea perbaikan yang peningkatan tercapai secara efektif dan
ditetapkan pimpinan.) 5 langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan diperlukan untuk merencanakan, untuk
pasien dilakukan diarea perbaikan yang melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai,
ditetapkan pimpinan.) 6 dan mempertahankannya
Dibuat perubahan kebijakan yang

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan diperlukan untuk merencanakan, untuk
pasien dilakukan diarea perbaikan yang melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai,
ditetapkan pimpinan.) 6 dan mempertahankannya

pasien dilakukan diarea perbaikan yang Perubahan yang berhasil dilakukan,
ditetapkan pimpinan.) 7 didokumentasikan

pasien dilakukan diarea perbaikan yang Perubahan yang berhasil dilakukan,
ditetapkan pimpinan.) 7 didokumentasikan
PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan

untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
KTD yang tidak diharapkan terjadi dan Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien membuat rancang ulang dari proses yang
dan staf.) 3 mengandung risiko tinggi.
( Program manajemen risiko digunakan untuk

melakukan identifikasi dan mengurangi KTD Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi membuat rancang ulang dari proses yang
risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.) 3 mengandung risiko tinggi.
2019 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Buktikan bahwa semua unit memakai sistem yg

pendekatan sistematik belum masuk di regulasi sama dalam program peningkatan mutu dan
rs keselamatan pasien
Buktikan bahwa semua unit memakai sistem yg

pendekatan sistematik belum masuk di regulasi sama dalam program peningkatan mutu dan
rs keselamatan pasien
Upayakan membuat kesepakatan

baru/perubahan cp yang ada dengan lebih
Dari analisis variant proses dan hasil meningkat, memastikan setiap langkah cp (a.l.terapi
belum berhasil diturunkan obat2an, pemeriksaan penunjang)
Upayakan 10 IAK yang ditetapkan,konsisten

10 IAK sudah ditetapkan, namun belum dengan area prioritas yang akan diperbaiki
konsisten dengan PMKP1.2 dan PMKP2.1 (PMKP1.2) dan 5 PPK/CP (PMKP2.1)
Upayakan 10 IAK yang ditetapkan,konsisten

10 IAK sudah ditetapkan, namun belum dengan area prioritas yang akan diperbaiki
konsisten dengan PMKP1.2 dan PMKP2.1 (PMKP1.2) dan 5 PPK/CP (PMKP2.1)
Pilih IIL, buat profil/kamusny, tapi tidak perlu

pengumpulan data. Pengumpulan data dan
pengolahannya dilaksanakan 1 tahun kedepan
5 IIL belum dipilih setelh lulus akreditasi
Pilih IIL, buat profil/kamusny, tapi tidak perlu

pengumpulan data. Pengumpulan data dan
pengolahannya dilaksanakan 1 tahun kedepan
5 IIL belum dipilih setelh lulus akreditasi
evaluasi dengan menggunakan pendekatan Upayakan ada evaluasi dengan menggunakan

sistem (struktur, proses, hasil) walaupun tipe pendekatan sistem (struktur, proses, hasil) atau
indikator yang dipilih sudah ada dalam @ sesuai dengan tipe indikator yang dipilih untuk
profil/kamus indikator @ profil/kamus indikator
Laksanakan tindaklanjut dari

tindaklanjut(action)/uji perbaikan sesuai hasil perbaikan/perubahan (uji perbaikan/PDSA)
evaluasi belum dilaksanakan, belum diketahui yang direkomendasikan dari hasil evaluasi ,
efektivitas dari peningkatan untuk mengetahui efektivitas dari peningkatan
Upayakan IAM yang ditetapkan,konsisten

9 IAM sudah ditetapkan, namun belum dengan area prioritas yang akan diperbaiki
konsisten dengan PMKP1.2 dan PMKP2.1 (PMKP1.2), 5 PPK/CP (PMKP2.1) dan PMKP3.1
Upayakan IAM yang ditetapkan,konsisten

9 IAM sudah ditetapkan, namun belum dengan area prioritas yang akan diperbaiki
konsisten dengan PMKP1.2 dan PMKP2.1 (PMKP1.2), 5 PPK/CP (PMKP2.1) dan PMKP3.1
evaluasi dengan menggunakan pendekatan Upayakan ada evaluasi dengan menggunakan

sistem (struktur, proses, hasil) walaupun tipe pendekatan sistem (struktur, proses, hasil) atau
indikator yang dipilih sudah ada dalam @ sesuai dengan tipe indikator yang dipilih untuk
profil/kamus indikator @ profil/kamus indikator


Upayakan ISKP yang ditetapkan,konsisten

6 ISKP sudah ditetapkan, namun belum dengan area prioritas yang akan diperbaiki
konsisten dengan PMKP1.2; (PMKP1.2), 5 PPK/CP (PMKP2.1); PMKP3.1;
PMKP2.1;PMKP3.1;PMKP3.2 PMKP3.2
Upayakan ISKP yang ditetapkan,konsisten

6 ISKP sudah ditetapkan, namun belum dengan area prioritas yang akan diperbaiki
konsisten dengan PMKP1.2; (PMKP1.2), 5 PPK/CP (PMKP2.1); PMKP3.1;
PMKP2.1;PMKP3.1;PMKP3.2 PMKP3.2

data sudah disampaikan tapi tindaklanjut belum Upayakan data sudah disampaikan segera
dilaksanakan dilakukan tindaklanjut
data sudah disampaikan tapi tindaklanjut belum Upayakan data sudah disampaikan segera
dilaksanakan dilakukan tindaklanjut
Belum dilakukan perbandingan dengan standar Upayakan ada perbandingan dengan standar
Belum dilakukan perbandingan dengan standar Upayakan ada perbandingan dengan standar
Belum dilakukan perbandingan dengan praktek Upayakan adaperbandingan dengan praktek

yang baik yang baik
Belum dilakukan perbandingan dengan praktek Upayakan adaperbandingan dengan praktek

yang baik yang baik
BELUM ADA PUBLIKASI Agar dilakukan Publikasi
BELUM ADA PUBLIKASI Agar dilakukan Publikasi

BELUM ADA PUBLIKASI Agar dilakukanValidasi sebelum di publikasikan
Tindaklanjut atas rekomendasi sesuai hasil laksanakan Tindaklanjut atas rekomendasi

analisis belum dilaksnakan sesuai hasil analisis
Tindaklanjut atas rekomendasi sesuai hasil laksanakan Tindaklanjut atas rekomendasi

analisis belum dilaksnakan sesuai hasil analisis
belum ada ketetapan kejadian lain yang perlu tetapkan kejadian lainnya yang perlu dianalasis
dianalisis (mis kejadian outbreak)
belum ada ketetapan kejadian lain yang perlu tetapkan kejadian lainnya yang perlu dianalasis
dianalisis (mis kejadian outbreak)
Tidak ada konsistensi dalam penetapan area

prioritas yang terdapat di PMKP 1.2 EP1-2, PMKP Upayakan ada konsistensi dalam penetapan
2.1 EP4 PMKP 3.1 EP6, PMKP 3.2 EP5 PMKP 3.3 area prioritas yang terdapat di PMKP 1.2, PMKP
EP3 2.1, PMKP 3.1, PMKP 3.2 PMKP 3.3
Tidak ada konsistensi dalam penetapan area

prioritas yang terdapat di PMKP 1.2 EP1-2, PMKP Upayakan ada konsistensi dalam penetapan
2.1 EP4 PMKP 3.1 EP6, PMKP 3.2 EP5 PMKP 3.3 area prioritas yang terdapat di PMKP 1.2, PMKP
EP3 2.1, PMKP 3.1, PMKP 3.2 PMKP 3.3
Upayakan ada dokumentasi hasil uji perbaikan

Masih dalam proses uji perbaikan, belum ada (PDSA tindaklanjut) lihat juga PMKP 2.1 EP
dokumentasi ;PMKP3.1 EP6; PMKP 3.2 EP5; PMKP3.3 EP3
Upayakan ada dokumentasi hasil uji perbaikan

Masih dalam proses uji perbaikan, belum ada (PDSA tindaklanjut) lihat juga PMKP 2.1 EP
dokumentasi ;PMKP3.1 EP6; PMKP 3.2 EP5; PMKP3.3 EP3
hasil uji perubahan belum ada Upayakan ada hasil uji perubahan
hasil uji perubahan belum ada Upayakan ada hasil uji perubahan
perubahan belum dilaksanakan karena proses uji

perubahan belum tuntas upayakan ada pelaksanaan perubahan
perubahan belum dilaksanakan karena proses uji

perubahan belum tuntas upayakan ada pelaksanaan perubahan
upayakan tersedia data lengkap bahwa
data tersedia sebagian, proses uji perubahan peningkatan berjalan langgeng dan peningkatan
belum tuntas efektif
upayakan tersedia data lengkap bahwa

data tersedia sebagian, proses uji perubahan peningkatan berjalan langgeng dan peningkatan
belum tuntas efektif
perubahan kebijakan belum ada karena uji Upayakan ada bukti perubahan2 kebijakan jika
perubahan belum tuntas hasil uji perbaikan berhasil dicapai
perubahan kebijakan belum ada karena uji Upayakan ada bukti perubahan2 kebijakan jika
perubahan belum tuntas hasil uji perbaikan berhasil dicapai
upayakan tersedia dokumentasi perubahan/

dokumentasi perubahan belum ada, proses uji perbaikan lengkap bahwa peningkatan berjalan
perubahan belum tuntas langgeng dan peningkatan efektif
upayakan tersedia dokumentasi perubahan/

dokumentasi perubahan belum ada, proses uji perbaikan lengkap bahwa peningkatan berjalan
perubahan belum tuntas langgeng dan peningkatan efektif
redisain belum dilaksanakan laksanakan redisain sesuai hasil FMEA
redisain belum dilaksanakan laksanakan redisain sesuai hasil FMEA

Capaian PMKP
0.00%
No STANDAR Elemen Penilaian
1 PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit Program peningkatan mutu
berkolaborasi dalam dan keselamatan pasien
melaksanakan program menerapkan pendekatan
peningkatan mutu dan sistematik
keselamatan pasien.)
menunjukkan bagaimana
PMKP. 2.1.( Pedoman praktek penggunaan pedoman klinis,
klinik dan clinical pathway dan clinical pathways dan atau
atau protokol klinis digunakan protokol klinis telah mengurangi
untuk pedoman dalam adanya variasi dari proses dan
2 memberikan asuhan klinik.) hasil (outcomes)
Fakta dan Analisis LANGKAH PEMENUHAN
pendekatan sistematik belum Perbaikan Kebijakan PMKP dan
masuk di regulasi rs pedoman PMKP, penambahan
sistem peningkatan mutu yang
diterapkan di seluruh unit RS
Kramat 128
Perbaiakan CP berdasarkan hasil
evaluasi Komdis
Dari analisis variant proses dan
hasil meningkat, belum berhasil
diturunkan
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
Pertemuan pimpinan dengan panitia Tercantum sistem PMKP dalam
PMKP membahas sistematik regulasi kebijakan dan bukti sosialisasi
PMKP, di buat SK dan sosialisasi
Penyusunan kembali CP yang ada tersusunnya revisi 5 CP (.......) dan

dengan Komdis dan KSM terkait, varian pelayanan menurun 10 %
penetapan CP revisi dan sosialisasi
Kegiatan Waktu Kegiatan PIC
Rapat pembahasan pada Minggu I n II April 2016
bulan April 2016 ketua PMKP
Penetapan dalam kebijakan Minggu ke III April 2016 Ka.Bag. ADM Umum
Sosialisasi ke unit kerja Mei 2016 Ketua PMKP
Rapat dengan KM dan KSM Minggu ke IV April 2016 Ketua PMKP
Penetapan revisi CP Minggu ke II Mei 2016 Komite Medis
Monitoring dan evaluasi Minggu ke Juli mg ke III 2016 Ketua PMKP
Oktober mg ke III 2016 Ketua PMKP
KETERANGAN
Rekam medis pasien memuat daftar obat

yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 5 pelayanan kesehatan
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit

MPO.4.2.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas dan badan pemberi lisensi terkait, undang-
yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan undang dan peraturan dapat menuliskan resep
resep atau memesan obat-obatan.) 1 atau memesan obat
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam

area yang bersih dan aman dengan peralatan
MPO.5.( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1
dalam lingkungan yang aman dan bersih ) 1 dan 2)
Setelah disiapkan, obat diberi label secara

MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem untuk tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi,
menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan
kepada pasien yang tepat di saat yang tepat ) 2 nama pasien
Efek pengobatan terhadap pasien

dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan
MPO.7.( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 1 (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)
( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
Rumah sakit mempunyai kebijakan yang

mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan
yang harus dicatat dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga
( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 3 PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan

didokumentasikan dalam status pasien
( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
Rumah sakit menggunakan informasi

MPO.7.1.( Kesalahan obat (medication errors) pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka memperbaiki proses penggunaan obat (lihat
waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.) 4 juga PMKP.7, EP 3)
2019 )
Assesmen awal Rekonsoliasi obat dilaksanakan

Daftar obat yang dipakai dirumah(form pada saat admisi, Rawat Inap,transfer dan
rekonsoliasi) hanya dicatat jika pasien membawa discharge(kepulangan) pada semua
obat ke rs. Tidak ada interview riwayat minum pasien,dicatat pada Format rekonsiliasi obat di
obat sebelum mrs. Rekam Medis pasien
Daftar dpjp/dr/drg yang boleh menulis resep upayakan ada SK daftar petugas yang
beserta tandatangan dan paraf belum diSKkan. berwenang menulis dan memesan obat
ruangan persiapan obat baik di instalasi farmasi lengkapi ruangan persiapan obat baik di instalasi
maupun ruang persiapan kemoterapi dan iv farmasi maupun ruang persiapan kemoterapi
mixing belum dilengkapi dengan eyewash dan iv mixing dengan eyewash
lengkapi isi label/eiket obat :tanggal dikemas,

identitas pasien, nama obat, dosis, frekwensi,
rute dan ed di setiap obat yang dipesan baik
isi label/etiket tidak konsisten, nama obat dan dalam bentuk infus, injeksi maupun
ed tidak selalu ditulis tablet/puyer.
gejala pasien atau penyakitnya yang akan Upayakan KFT memilih gejala pasien atau
dilakukan PTO termasuk termasuk ROTD belum penyakitnya yang akan dilakukan PTO termasuk
ditetapkan termasuk ROTD
buatlah prosedur PTO termasuk mekanisme

Belum ada proses monitoring efek obat yg pencatatan dan pelaporan monitoring
dilakukan petugas pemberi asuhan(PPA) kolaboratif
lengkapi SPO pemantauan ROTD dengan sistem

pencatatan dan pelaporan pencatatan a.l
spo pemantauan ROTD tidak dilengkapi dengan mencatat di cppt dan form meso oleh petugas
pencatatan dalam CPPT. yang menemukan kejadian ROTD
Lengkapi SPO monitoring ROTD dengan

mekanisme pencatatan -pelaporan yg
kolaboratif. Catatlah Kejadian ROTD dalam CPPT
sehingga secara kolaboratif dapat diketahui oleh
seluruh PPA, demikian pula DPJP sebagai leader
obat ROTD belum dicatat dalam CPPT, hanya dalam asuhan berpusat pada pasien dapat
dicatat dalam form MESO memberikan instruksi kepada nurse.
Segera laksanakan tindaklanjut sesuai

tindaklanjut RCA belum dilaksanakan rekomendasi RCA
Capaian MPO
0.00%
KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk memastikan bahwa Anggota staf klinis baru dievaluasi saat
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai mereka mulai menjalankan tanggung jawab
dengan kebutuhan pasien.) 2 pekerjaannya.
( Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk memastikan bahwa Departemen/unit kerja atau pelayanan,
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dimana individu ditempatkan, melakukan
dengan kebutuhan pasien.) 3 evaluasi
KPS. 4.( Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab
persyaratan jabatan. ) 2 pekerjaannya.
KPS. 6.1.(Rencana susunan kepegawaian Efektifitas rencana penempatan

direview secara terus-menerus dan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.) 1 terus-menerus
(Rencana susunan kepegawaian direview secara

terus-menerus dan diperbaharui/di-update
sesuai kebutuhan.) 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi
kesehatan dan keselamatan staf.) 4 dan imunisasi bagi staf
Ada evaluasi praktik profesional terus-

menerus terhadap kualitas dan keamanan
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk anggota staf medis yang direview dan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
medis.) 1 juga PMKP.1.1, EP 1)
( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi praktik profesional yang terus-

berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menerus dan review tahunan dari setiap
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
medis.) 2 rumah sakit.
( Rumah Sakit menggunakan proses

berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk Evaluasi mempertimbangkan dan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan menggunakan data komparatif secara proaktif,
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf seperti membandingkan dengan ilmu literatur
medis.) 3 kedokteran berbasis literatur.
( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi mempertimbangkan dan
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
medis.) 4 TKP.3.4, EP 3)
( Rumah Sakit menggunakan proses

berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk Informasi dari proses evaluasi praktik
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan profesional tersebut didokumentasikan dalam
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf file krendensial anggota staf medis dan file
medis.) 5 lainnya yang relevan.
2019 )
Buat panduan dan SPO untuk evaluasi awal

evaluasi awal staf belum dilaksanakan kinerja staf baru
tools oppe/fppe belum dibuat, evaluasi yang

dibuat belum spesifik untuk menilai staf medis Agar dibuat SPO Kepala departemen dimana staf
sesuai dengan kompetensinya klinis ditempatkan membuat evaluasi.
Buat panduan dan tools untuk evaluasi awal

evaluasi awal staf belum dilaksanakan kinerja staf baru di tempat kerjannya yang baru
Lakukan monitoring dan evaluasi efektivitas

monitoring dan evaluasi efektivitas pola pola ketenagaan dan penempatan staf baru
ketenagaan dan penempatan kepegawaian ,Direvisi setiap tahun,harus ada bukti rapatnya
belum dilakukan. dan mutasi tenaga dipersiapkan.
belum ada revisi pola ketenagaan dan rencana

penempatan karena hasil KPS 6.1 EP 1 belum lakukan revisi pola ketenagaan dan penempatan
ada sesuai adanya mutasi,rotasi,pensiun, berhenti dll
rencana program vaksinasi ada, namun belum
dilaksanakan Laksanakan program imunisasi
belum ada OPPE/FPPE, yang ada tools penilaian

dari peer group Upayakan ada OPPE/FPPE
Belum ada proses yg seragam dari praktek Agar dibuat SPO Evaluasi pelaksanaan pelayanan
profesional dari setiap anggota staf medis kedokteran staf medis
Agar dibuat evaluasi pelayanan kedokteran

berdasarkan data dan kesesuaian dengan SPO
data komparatif untuk penilaian belum dibuat pelayanan kedokteran
Agar dibuat analisa dari hasil evaluasi dengan
bukti evaluasi tidak ditemukan melakukan Audit medik
belum ada dokumentasi karena belum Upayakan ada dokumentasi evaluasi di file
dilaksanakan kepegawaian
Capaian KPS
0.00%
TKP.1.( Tanggung jawab dan akuntabilitas

(badan-) pengelola digambarkan di dalam
peraturan internal (bylaws), kebijakan dan
prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana
pedoman bagaimana tanggung jawab dan kinerja badan pengelola dan para manajer
akuntabilitas dilaksanakan.) 3 dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
( Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)

pengelola digambarkan di dalam peraturan
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau
dokumen serupa yang menjadi pedoman Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas terhadap tata kelola/pengelolaan (badan
dilaksanakan.) 4 pengelola) pimpinan.
TKP.1.5.( Mereka yang bertanggung jawab atas

tata kelola, memberikan persetujuan atas Mereka yang bertanggung jawab atas tata
rencana rumah sakit dalam mutu dan kelola, secara teratur menerima dan
keselamatan pasien serta secara teratur menindaklanjuti laporan tentang program mutu
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
program mutu dan keselamatan pasien.) 2 2)
TKP.3.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan Kinerja para profesional diukur sebagai
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga
dalam konsep peningkatan mutu.) 3 KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
TKP.6.( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja

untuk manajemen etis yang menjamin bahwa Pimpinan mempertimbangkan norma etis
asuhan pasien diberikan didalam norma-norma nasional dan international dalam
bisnis, finansial, etis, dan hukum yang mengembangkan kerangka kerja kode etik
melindungi pasien dan hak mereka.) 3 rumah sakit
TKP.6.2.( Kerangka kerja rumah sakit untuk Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan manajemen etis mendukung hal-hal yang
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis
dan pelayanan nonklinis.) 1 dalam asuhan pasien
( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Kerangka kerja rumah sakit untuk
etis mendukung pengambilan keputusan secara manajemen etis mendukung hal-hal yang
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
nonklinis.) 2 pelayanan non klinis
( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen

etis mendukung pengambilan keputusan secara
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.) 3 Dukungan ini siap tersedia
( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis mendukung pengambilan keputusan secara Kerangka kerja rumah sakit
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
nonklinis.) 4 masalah etis dan hukum / legal
2019 )
Upayakan ada mekanisme penilaian badan

mekanisme penilaian kinerja tahunan badan pengelola berdasarkan kriteria tahunan yang
pengelola belum dijelaskan dalam dokukumen ditetapkan. Buat panduan dan tool penilaian
SOTK RS kinerja dimaksud dan dilaksanakan
hasil penilaian kinerja tahunan badan pengelola upayakan ada hasil penilaian kinerja tahunan
tidak ditemukan badan pengelola
laporan program PMKP sudah ada, tapi belum Segera berikan disposisi terhadap laporan pmkp
ditindaklanjuti yang sudah untuk melaksanakan tindaklanjut
oppe/fppe untuk staf medis belum dilaksanakan buat panduan oppe/fppe dan laksanakan
kembangkan norma etis nasional dan

norma etis nasional yang dikembangkan internasional
upayakan agar dibuat panduan manajemen

belum dibuat panduan manajemen dilema etis dilema etis klinis untuk mendukung hal2 yg
klinis dikonfrontir dalam asuhan pasien
upayakan ada panduan manajemen dilema etis

pelayanan non klinis untuk mendukung hal2
belum dibuat panduan manajemen dilema etis yang dikrontor dalam dilema pelayanan non
non klinis klinis
dukungan untuk ini belum siap upayakan agar disiapkan dukungan untuk ini
laporan masalah etik dan hukum belum ada,
program baru dalam tahap sosialisai upayakan ada laporan masalah etik dan hukum
Capaian TKP
0.00%
MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana Rencana untuk alat dan prosedur
tentang inventaris, penanganan, penyimpanan perlindungan yang benar dalam penggunaan,
dan penggunaan bahan berbahaya serta 5 ada tumpahan dan paparan disusun dan
pengendalian dan pembuangan bahan dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5;
limbah berbahaya.) dan AP.6.6, EP 5)
MFK. 9.1.( Rumah sakit memiliki proses

emergensi untuk melindungi penghuni rumah Rumah sakit merencanakan sumber listrik
sakit dari kejadian terganggunya, terkontaminasi 3 dan air minum alternatif dalam keadaan
atau kegagalan sistem pengadaan air minum dan emergensi.
listrik .)
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air

MFK. 9.2.( Rumah sakit melakukan uji coba minum alternatif sekurangnya setahun sekali
sistem emergensi dari air minum dan listrik 1 atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
didokumentasikan.) sumber air
( Rumah sakit melakukan uji coba sistem

emergensi dari air minum dan listrik secara Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
2 tersebut
teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya
didokumentasikan.)
MFK.11.2.( Staf rumah sakit terlatih untuk Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan
mengoperasikan dan memelihara peralatan 1 medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
medis dan sistem utiliti ) pekerjaannya.
MFK.11.3.( Secara berkala rumah sakit Pelatihan dan testing staf didokumentasikan
melakukan tes pengetahuan staf melalui 2 dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites,
peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. serta hasilnya.
Tes ini didokumentasikan.)
2019 )
cairan dalam spill kit untuk netralisasi tidak

sesuai dengan bahan tumpahan (fakta : cairan Sesuaikan cairan penetral dalam spill-kit dengan
khlorin/desinfektan untuk tumpahan bahan jenis tumpahan B3. Upyakan ada eyewash di
kimia di gudang B3 farmasi) dan tidak ada gudang/instalasi farmasi, ruang mixing
eyewash di gudang/instalasi farmasi, ruang kemoterapi, laboratorium, igd.
mixing kemoterapi, laboratorium, igd.
Buatlah perencanaansumber air minum

perencanaan untuk keadaan emergensi sumber alternatif dan spo jika terjadi keadaan
listrik sudah ada, tapi untuk emergensi sumber emergensi sumber air minum(sumur bor?MOU
air minum tidak ditemukan dg armada tangki PDAM)
uji coba sumber air minum alternatif dan spo Buat SPO uji coba sumber air minum alternatif
jika terjadi keadaan emergensi sumber air jika terjadi keadaan emergensi dan laksanakan
minum tidak ditemukan ujicoba minimal 1 tahun sekali
dokumentasi uji coba sumber air minum dokumentasikan uji coba sumber air minum
alternatif tidak ditemukan karena belum alternatif jika sudah dilaksanakan
dilaksanakan
upayakan bagi staf yang sudah dilatih dalam

staf sudah dilatih tapi belum diberi sertfikat operasional peralatan medis diberi sertfikat
pencatatan belum lengkap termasuk sertfikat kengkapi pencatatan hasil pelatihan staf
pelatihan termasuk sertfikat pelatihan
Capaian
MFK
0
APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan

dari unit pelayanan intensif atau pelayanan
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. ) 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
APK.2.(Rumah sakit mendisain dan

melaksanakan proses untuk menyediakan
pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan
didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan menentukan tata cara transfer pasien yang tepat
para tenaga medis.) 2 di rumah sakit.
APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi salinan Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
resume pelayanan medis pasien pulang. ) 1 sebelum pasien pulang.
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang

APK.4.(Pasien dirujuk ke rumah sakit lain bertanggung jawab selama proses rujukan serta
berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
pelayanan lanjutan. ) 3 selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara

langsung, staf yang mampu terus memonitor Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
kondisi pasien.) 2 dengan kondisi pasien.
2019 )
belum semua staf dilatih, karena turn over Materi pelatihan disampaikan pada karyawan
perawat yang tinggi baru saat masa orientasi.
Belum semua staf dilatih sesuai kriteria tata cara Diadakan inservice/inhause training terhadap
transfer pasien petugas sesuai kriteria yang diperlukan
Belum semua DPJP membuat/mengisi/ Diusahakan agar semua DPJP melengkapi

melengkapi resume medis resume medis secara konsisten
Belum semua dilaksanakan sesuai dengan Diusahakan agar tenaga yang ada dilatih sesuai
ketentuan, hal ini karena keterbatasan tenaga dengan kriteria serta merekrut tenaga baru
yang sesuai dengan kriteria sesuai keperluan
Belum semua petugas sesuai kompetensi yang Diusahakan secara bertahap agar kompetensi
diperlukan, karena keterbatasan SDM petugas sesuai ketentuan
Capaian
APK
0
AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam kerangka Asesmen diselesaikan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan rumah sakit.) 2 waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 1 diidentifikasi.
(Kepada pasien yang akan meninggal dan Temuan dalam asesmen mengarahkan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 2
(Kepada pasien yang akan meninggal dan

keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Temuan dalam asesmen didokumentasikan
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 3 dalam rekam medis pasien
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,

sesuai undang-undang dan peraturan yang
AP.3.(Staf yang kompeten melaksanakan berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
asesmen dan asesmen ulang.) 2 asesmen.
AP.5. 3.( Hasil pemeriksaan laboratorium Hasil laboratorium dilaporkan dalam

tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
rumah sakit.) 3 pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
AP.6. 4.( Hasil pemeriksaan radiologi dan

diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai Ketepatan waktu pelaporan hasil
ketentuan rumah sakit.) 2 pemeriksaan kasus / cito di ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik

( Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7,
rumah sakit.) 3 EP 1).
2019 )
lengkapibahwa semua asesmen diselesaikan

sesuai kerangka waktu yg ditetapkan ( tercatat di
Belum semua bukti pelaksanaan diselesaikan dok RM>tulis waktu dan jam ; tulis
dalam waktu yang ditetapkan RS waktu dan jam pemeriksaan hasil lab, radiologi)
belum semua Pasien yang akan meninggal

dan keluarganya dilakukan asesmen dan lengkapi asesmen awal dan ulang asuhan akhir
asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam kehidupan(tidak mungkin skor 10 jika PP 7.1 EP
Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka 1 belum semua staf memahami asuhan akhir
yang diidentifikasi. kehidupan)
belum semua Temuan dalam asesmen lengkapi Temuan dalam asesmen mengarahkan
mengarahkan pelayanan yang diberika pelayanan yang diberika
belum semua Temuan dalam asesmen lengkapi Temuan dalam asesmen

didokumentasikan dalam rekam medis pasien didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Belum semua bisa dilaksanakan oleh petugas Diusahakan untuk memenuhi tenaga/ petugas
yang sesuai ketentuan. yang sesuai dengan ketentuan
Belum semua hasil laborat dilaporkan sesuai Diusahakan untuk memenuhi tenaga/ petugas
kerangka waktu laborat sesuai dengan kebutuhan
Belum semua pelaporan hasil pemeriksaan bisa

tepat waktu Agar dipenuhi kecukupan tenaga radiografer
Belum semua pelaporan hasil pemeriksaan bisa

tepat waktu Agar dipenuhi kecukupan tenaga radiografer
Capaian
AP
0

PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Semua staf memahami kebutuhan pasien
kehidupan.) 1 yang unik pada akhir kehidupan.
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
kehidupan.) 3 oleh staf dan keluarga pasien.
PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa
harus meningkatkan kenyamanan dan nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
kehormatannya.) 1 HPK.2.4, EP 1)
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Sedapat mungkin dlakukan upaya
meningkatkan kenyamanan dan mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat
kehormatannya.) 2 juga AP.2, EP 2)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien

dan keluarga meliputi aspek psikososial,
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
meningkatkan kenyamanan dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
kehormatannya.) 3 kesedihan
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Intervensi yang ditujukan kepada pasien
meningkatkan kenyamanan dan dan keluarga didasarkan pada
kehormatannya.) 4 agama/kepercayaan dan budaya
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Pasien dan keluarga terlibat dalam
meningkatkan kenyamanan dan mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat
kehormatannya.) 5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
2019 )

Belum semua staf memahami kebutuhan Sosialisasi SPO Pelayanan ini secara rutin
pelayanan ini dilakukan, terutama bagi karyawan baru
Belum semua staf memahami kebutuhan lengkapi bukti kualitas asuhan akhir kehidupan
pelayanan ini dievaluasi
lengkapi bahwa staf melakukan Intervesi untuk

mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau
belum semua staf melakukan Intervensuntuk sekunder ( krn Ep 7.1 EP 1 belum semua staf
mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau memahami maka EP 2-5 implementasi masih
sekunder belum semua skor 5 bukan 10
belum semua dilakukan upaya mencegah lengkapi upaya mencegah terjadinya gejala dan
terjadinya gejala dan komplikasi komplikasi
belum semua Intervensi yang ditujukan lengkapi Intervensi yang ditujukan kepada
kepada pasien dan keluarga meliputi aspek pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial,
psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
pasien dan keluarga dalam hal menghadapi keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
kematian dan kesedihan kesedihan
belum semua Intervensi yang ditujukan lengkapi Intervensi yang ditujukan kepada
kepada pasien dan keluarga didasarkan pada pasien dan keluarga didasarkan pada
agama/kepercayaan dan budaya agama/kepercayaan dan budaya
lengkapi bukti bahwa Pasien dan keluarga

belum semua Pasien dan keluarga terlibat terlibat dalam mengambil keputusan terhadap
dalam mengambil keputusan terhadap asuha asuha
Capaian
PP
0
Rencana pasca bedah didokumentasikan di

dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh
PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan 2 DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
direncanakan dan didokumentasikan ) tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili
DPJP.
Rencana pelayanan didokumentasikan pada

( Asuhan pasien setelah pembedahan 5 rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan
direncanakan dan didokumentasikan ) bedah.
( Asuhan pasien setelah pembedahan 6 Rencana pelayanan dilaksanakan.

direncanakan dan didokumentasikan )
2019 )
Sosialisasi dan juga pelaksanaannya diadakan

Belum semua dikerjakan. monitoring dan evaluasi secara terus menerus
Sosialisasi dan juga pelaksanaannya diadakan

Belum semua dikerjakan. monitoring dan evaluasi secara terus menerus
Sosialisasi &amp;amp;
Belum semua dikerjakan. pelaksanaannya dimonitoring dan evaluasi
secara terus menerus
Capaian
PAB
0
MKI.17.( Pengambil keputusan dan staf lain yang

kompeten telah mendapat pendidikan dan Para pengambil keputusan dan yang lainnya
pelatihan tentang prinsip manajemen telah diberikan pendidikan tentang prinsip
informasi.) 1 manajemen informasi
( Pengambil keputusan dan staf lain yang

kompeten telah mendapat pendidikan dan
pelatihan tentang prinsip manajemen Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
informasi.) 2 tanggung jawab pekerjaannya
MKI.19.1.1( Rekam medis setiap pasien yang

menerima pelayanan emergensi
memuat/mencantumkan jam kedatangan,
kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi
pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi Rekam medis pasien emergensi memuat
tindak lanjut pelayanan.) 1 jam kedatangan
MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan

peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan Rekam medis pasien dIreview secara
kelengkapan berkas rekam medis pasien.) 1 reguler/teratur
2019 )
Belum semua mendapat pendidikan manajemen Diusahakan semua yang terlibat untuk mengikuti
informasi pendidikan manajemen informasi
Belum semua sesuai dengan kebutuhan dan Diusahakan semua bisa sesuai dengan
tanggungjawab pekerjaannya kebutuhan dan tanggungjawabnya
Perlu sosialisasi, monitoring dan evaluasi

Belum semua memuat jam kedatangan pelaksanaannya
Belum dilaksanakan secara teratur/berkala Perlu konsistensi dalam pelaksanaannya

Capaian
MKI
0
SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan Pasien diidentifikasi menggunakan dua

pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan 1 identitas pasien, tidak boleh menggunakan
ketelitian identifikasi pasien. ) nomor kamar atau lokasi pasien
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil

SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
pendekatan untuk meningkatkan efektivitas 2 oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
komunikasi antar para pemberi layanan.) tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan
Tujuan)
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek

( Rumah sakit mengembangkan pendekatan yang konsisten dalam melakukan verifikasi
untuk meningkatkan efektivitas komunikasi 4 terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui
antar para pemberi layanan.) telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Langkah-langkah diterapkan untuk

SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari 2 hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
cedera karena jatuh.) AP.1.6, EP 5)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

( Rumah sakit mengembangkan suatu
3 jatuh dankeberhasilan
tentang pengurangan cedera akibat
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari maupun dampak yang berkaitan
cedera karena jatuh.) secara tidak disengaja
2019 )
Fakta: Pada sebagian form pasien yang ada di

RM, maupun ditempat obat ada yang masih Edukasi staf cara identifikasi pasien, monitoring
menggunakan 1 kata untuk nama pasien. dan evaluasi kepatuhannya
Analisa: Identifikasi Pasien sudah dilaksanakan,
namun masih perlu disupervisi
Fakta: Saat untuk diminta mendemontrasikan

maka pengejaan ulang untuk pemberian obat Edukasi staf tentang komunikasi efektif , monitor
lupa dilakukan, dan penempatan huruf abjad dan evaluasi kepatuhannya
dari alfa sampai zero yang dipasang
tersembunyi/ tertutup.
Fakta: SPO tentang pelaksanaan komunikasi

efektif, khususnya di bagian prosedur/ langkah Perbaiki SPO dengan melengkapi langkah
langkah saat berkomunikasi melalui telphone langkah saat berkomunikasi melalui telphone
untuk pemberian obat kepada pasien kurang untuk pemberian obat kepada pasien. Edukasi
detail, dan kolom kebijakan belum sesuai staf dan monev implementasinya.
ketentuan.
Fakta: Selain penggunaan gelang resiko jatuh

warna kuning, juga ada tanda kuning Perbaiki SPO , serta dokumentasikan setelah
ditempatkan di tempat tidur pasien, namun melakukan pencegahan jatuh di RM pasien.
kebijakan yang ada kurang mendukung untuk
pelaksanaan tsb.
Lakukan monitor dari hasil keberhasilan/

Fakta: langkah langkah pada penerapan dampak penerapan langkah-langkah
kebijakan yang sudah dibuat belum ada yang pengurangan resiko jatuh dan dapat dibuktikan
dimonitor dalam dokumentasi pada RM
Capaian SKP
0
Para pemimpin rumah sakit memahami hak

HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab untuk pasien dan keluarga sesuai dengan undang-
memberikan proses yang mendukung hak undang dan peraturan dan dalam hubungannya
pasien dan keluarganya selama dalam dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
pelayanan.) 2 TKP.6, EP 1).
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan

HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien
penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga
pribadi dan kepercayaan pasien.) 1 PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)
( Pelayanan dilaksanakan dengan penuh Staf mempraktekan proses tersebut dan

perhatian dan menghormati nilai-nilai pribadi memberikan pelayanan yang menghormati nilai
dan kepercayaan pasien.) 2 dan kepercayaan pasien.
HPK. 1.1.1(Rumah sakit mempunyai proses

untuk berespon terhadap permintaan pasien Rumah sakit mempunyai proses untuk
dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan merespon permintaan yang bersifat rutin atau
atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kompleks yang berkenaan dengan agama atau
kepercayaan pasien.) 1 dukungan spiritual.
HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat, Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan
manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk
perlindungan yang layak.) 2 dilindungi (lihat juga PP.3.8).
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan

kebijakan dan prosedur serta peran mereka
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan dalam mendukung partisipasi pasien dan
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) 3 keluarganya dalam proses asuhan.
HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
yang tepat.) 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
HPK. 3.(Rumah sakit memberikan penjelasan

kepada pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan
berpartisipasi dalam proses ini.) 1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.
HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab
mereka dengan cara dan bahasa yang dapat pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari
mereka pahami.) 2 staf rumah sakit pada setiap saat.
HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed

Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan
bahasa yang dipahami pasien.) 2 kebijakan dan prosedur tersebut.
HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya menerima
penjelasan yang memadai tentang penyakit,
saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, Pasien mengenal identitas para dokter dan
sehingga mereka dapat membuat keputusan praktisi yang lain yang bertanggung jawab
tentang pelayanan.) 2 melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
2019 )
Fakta: Terpasang Hak pasien dan Keluarga hanya

di depan dengan banner, di ruang rawat inap Tambahkan dan Tempatkan beberapa Hak
tidak terlihat. Analisa: Hak pasien dan keluarga Pasien dan Keluarga pada tempat tempat yang
untuk di ruang rawat inap kurang terlihat, strategis, termasuk disetiap ruang rawat inap.
Fakta: regulasi untuk mengidentifikasi dan

menghormati nilai2 dan kepercayaan pasien
dalam bentuk kebijakan, panduan, dan SPO
sudah dibuat (hanya untuk 3 agama), namun
SPO yang ada perlu disempurnakan al.: pada
kolom kebijakan perlu perbaikan yg mana isinya
mengenai (lihat Panduan Pendokumentasian
Akreditasi dari KARS), dan tanda tangan Direktur
belum ada capnya, yang mana Sempurnakan SPO yang sudah dibuat, dan
pendokumentasian yang lain diberi cap disetiap lengkapi dengan semua agama yang diakui dan
tanda tangan direktur. Analisa: Regulasi sudah dianut di negara Indonesia : Islam, Kristen
dibuat, namun belum lengkap, juga SPO perlu (Protestan, Katolik, dll), Hindu, Budha, dan Kong
perbaikan dikolom kebijakan. Hu Chu.
Fakta: Dalam RM pasien tidak tertera tulisan,

jika pasien telah mendapat pelayanan rohani, Lengkapi SPO pelayanan rohani sesuai agama
saat wawancara dengan pasien bahwa pasien yang diakui oleh negara, perbaiki SPO yang ada/
tidak memahami jika pelayanan rohani ada di khususnya dikolom kebijakan, dan jika
RS, dan staf RS pun tidak memberikan memberikan pelayanan untuk ditulis di RM
keterangan lebih lanjut. Analisa: Pelayanan pasien. Informasikan dari awal jika RS
rohani belum penuh terlaksana. menyediakan Pelayanan Rohani bagi pasien .
Fakta: Tersedia form permintaan pasien untuk

pelayanan rohani (saat ini masih 3 agama),
namun jika ada pasien yang memerlukan
pelayanan diluar ketiga agama tsb maka RS akan Berikan informasi kepada pasien/ keluarganya
berusaha untuk mengurusnya, dan dapat bahwa RS memberikan pelayanan rohani dan
diberikan sewaktu pasien membutuhkan. Pada pihak RS akan memberikan jika pasien sewaktu
RM belum tertulis pasien pernah mendapatkan waktu membutuhkan. Informasi ini sebaiknya
pelayanan rohani. Analisa: Pelayanan rohani diberikan diawal masuk / sewaktu pasien akan
belum penuh terlaksana, karena kurang rawat inap. Serta dokumentasikan pada RM
tersosialisasi kepada pasien. pasien bila telah memberikan pelayanan rohani.
Buat identifikasi terhadap kelompok berisiko:
Fakta: Tidak ada bukti mengidentifikasi. Analisa: Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan
Identifikasi untuk anak anak, individu yang cacat, kelompok lain yang perlu mendapat perhatian
lansia, dan kelompok lain belum dilaksanakan. guna mendapat perlindungan.
Fakta: dari surat tugas untuk sekitar 6 staf, yang

pernah mendapat pelatihan untuk menunjang
pelaksanaan proses pelayanan sekitar 50% (3 Berikan pelatihan pada staf yang telah ditunjuk,
orang). Analisa: Staf dalam melaksanakan agar dalam memberikan proses pelayanan dapat
perannya dapat kurang maksimal. sempurna
Fakta: Sudah ada kebijakan, namun SPO perlu

diperbaiki, dimana kolom kebijakan belum
sesuai ketentuan, dan langkah langkahnya perlu
ditambahkan mengenai bagaimana perawat
harus berkomunikasi dengan pasien, disaat
pasien mengalami nyeri/ penyampaian nyeri di
range 1 sampai 10. Analisa: Perlu perbaikan SPO
agar tidak terjadi kesalahan komunikasi antara Lengkapi dan perbaiki SPO manajemen nyeri,
perawat dengan pasien. edukasi staf dan monev implementasinya .
Fakta: Saat telusur tidak terlihat adanya kotak

saran. Komplain yang ada dari pasien sudah
diselesaikan, namun tidak terlihat hasil analisa Berikan kotak saran pada tempat yang strategis,
dari data data yang ada untuk langkah tidak misalnya diruang tunggu Informasikan pasien
lanjut. Analisa: Penyelesaian komplain belum proses penyampaian keluhan/ komplain atau
menggunakan hasil analisa. perbedaan pendapat
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab

pasien ada didepan RS ditempat yg ramai
dikunjungi pasien dengan banner, namun tidak Buat Pernyataan tentang hak dan tanggung
terlihat di ruang rawat inap.Analisa: Pemberian jawab pasien disetiap ruang rawat inap, dan bila
informasi tentang hak dan kewajiban pasien perlu ditempel atau bisa diperoleh dari staf
belum maksimal. rumah sakit pada setiap saat.
Fakta: Belum ada staf yang mendapat pelatihan

tentang komunikasi, dan proses edukasi tetap
berjalan, namun dalam penulisan di RM pasien Berikan pelatihan kepada staf RS yang
terkadang ada yang tidak mencantumkan nama mendapatkan tugas sebagai edukator /
jelas/ hanya tanda tangan, atau sebaliknya. pelatihan komunikasi, sehingga setiap edukasi
Analisa: Pemberian edukasi yang sudah yang diberikan kepada pasien dapat lebih
dilaksanakan dapat kurang efektif. mudah sesuai harapan.
Fakta: Saat wawancara dengan pasien dan
keluarganya, bahwa mereka tidak mengenal
dokter anaestesinya, hanya mengenal dokter
bedahnya, sedangkan untuk para perawat yg
merawatnya mereka mengenal, termasuk untuk Jelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang
ahli gizinya. Analisa: Sosialisasi tentang nama siapa yang akan menangani / memberikan
staf profesional yang akan menangani pasien tindakan atas diri pasien selama mendapatkan
masih kurang. pelayanan kesehatan di RS.
Capaian
HPK
0
PPK.1.( Rumah sakit menyediakan pendidikan

untuk menunjang partisipasi pasien dan Rumah sakit merencanakan pendidikan
keluarga dalam pengambilan keputusan dan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan
proses pelayanan.) 1 populasi pasien.
( Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk

menunjang partisipasi pasien dan keluarga Tersedia mekanisme atau struktur
dalam pengambilan keputusan dan proses pendidikan yang memadai di seluruh rumah
pelayanan.) 2 sakit
PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan

pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
rekam medisnya.) 2 dicatat di rekam medis pasien
( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan

masing-masing pasien dan dicatat di rekam Tersedia sistem pencatatan pendidikan
medisnya.) 3 pasien yang seragam oleh seluruh staf
PPK.2.1.( Dilakukan asesmen kemampuan dan Temuan asesmen didokumentasikan dalam

kemauan belajar pasien dan keluarga.) 3 rekam medis pasien
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin
kerjasama dengan sumbersumber yang ada di
komunitas yang mendukung promosi kesehatan
PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan membantu berkelanjutan dan pendidikan untuk
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2,
dari pasien.) 2 dan TKP.3.1, EP 1).
PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga

termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan
pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri
teknik rehabilitasi.) 4 (lihat juga PP.6, EP 3).
PPK.5.( Metode pendidikan mempertimbangkan Informasi verbal perlu diperkuat dengan

nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan materi secara tertulis yang terkait dengan
memperkenankan interaksi yang memadai kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga
pembelajaran.) 3 HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)
PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang Mereka yang memberikan pendidikan harus
memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat
memberikan pendidikan.) 4 juga PAB.5.1, EP 2)
2019 )
Fakta: Program kerja untuk pelaksanaan PPK ini Sempurnakan program PKRS sesuai ketentuan
yang dibawah panitia PKRS masih belum sesuai (Outline program: Pendahuluan, Latar Belakang,
ketentuan dari KARS. Juga belum diajukan ke Dir Tujuan umum, Tujuan Khusus, Sasaran, Kegiatan,
RS. Analisa: Program untuk pelaksanaan PPK Cara Melaksanakan Kegiatan, Jadwal Kegiatan,
yang sudah berjalan akan dapat lebih maksimal Evaluasi dan Pelaporan, Penutup) , dan ajukan
pelaksanaannya, jika program sudah kepada Direktur RS untuk mendapat persetujuan
ditandatangani oleh Dir RS. pelaksanaannya.
Fakta: Struktur / mekanisme pendidikan untuk

pasien, keluarga, masyarakat masih kurang,
disemua tempat yang banyak pengunjung
seharusnya ada gambar yang mengandung
unsur edukasi, begitu juga leaflet yang ada / Buat Panduan tentang mekanisme pendidikan
tersedia untuk edukasi masih untuk tindakan/ untuk pasien/ keluarga / pengunjung yang
kasus tertentu. Pemberian Ante Natal Care (ANC memadai diseluruh RS termasuk Ante Natal
) juga tidak tertera di RM pasien. Analisa: Care, dan dilaksanakan. Untuk poster/ Banner
Pemberian edukasi tentang kesehatan kepada tempatkan pada tempat tempat yang banyak
pasien, keluarga, pengunjung/masyarakat belum pasien berkumpul, misalnya di ruang tunggu,
maksimal. dsb.
Fakta: Sudah tersedia form asesmen untuk

rencana pendidikan, namun pada
pelaksanaannya untuk pengisian di Form tsb ada
yang tidak lengkap, ataupun tidak jelas. Analisa: Edukasi staf cara pengisian asesmen kebutuhan
Keseriusan staf yang mengisi form tsb terkesan pendidikan, monitor dan evaluasi
kurang serius. implementasinya
Fakta: Sudah tersedia form untuk pelaksanaan

pendidikan, namun pada pelaksanaannya untuk Edukasi staf dalam pengisian pelaksanaan
pengisian di Form tsb ada yang tidak lengkap, pendidikan, lengkapi seluruh proses edukasi
ataupun tidak jelas. Analisa: Keseriusan staf yang pasien, dokumentasikan dalam RM pasien,
mengisi form tsb terkesan kurang terlihat. monitor dan evaluasi kepatuhannya
Fakta: Hasil asesmen sudah didokumentasikan,

namun ada yang belum lengkap dan tulisan ada
yang kurang jelas. Analisa: Informasi yang
tertulis dapat kurang informatif, sehingga edukasi staf dalam kelengkapan dokumentasi
terkesan staf yang mengisi form tsb dapat hasil asesmen kebutuhan edukasi dan pastikan
dikatakan kurang serius. . tulisan jelas, monev kepatuhannya
Fakta: Dari hasil wawancara dengan staf RS,
bahwa RS belum pernah memberikan tentang
pendidikan untuk promosi kesehatan pada
komunitas yang berada disekitarnya, namun ada
MUO antara RS Kramat 128 dengan Pelayanan
Kesehatan yang pernah merujuk pasiennya ke RS Identifikasi kebutuhan pendidikan dalam hal
Kramat 128, dan masih berlaku. Analisa: promosi dan pencegahan penyakit di komunitas
Pemberian edukasi tentang kesehatan kepada dan jalin kerja sama, dokumentasikan seluruh
masyarakat belum maksimal. kegiatan.
Fakta: SPO yang ada belum tertera bagaimana

tahap tahap perawat berkomunikasi dengan
pasien untuk mengetahui range nyeri yang
sedang dialami oleh pasien. Juga kolom
kebijakan yang ada di SPO tsb belum sesuai
ketentuan. Analisa: Manajemen nyeri sudah Perbaiki dan lengkapi SPO langkah dalam
dilaksanakan, namun diperlukan perbaikan pada melakukan manajemen nyeri , edukasi staf dan
SPO untuk mempermudah pelaksanaannya. monev implementasinya
Fakta: Materi untuk edukasi sudah dibuat dalam

bentuk leaflet, namun masih kasus/ tindakan
tertentu, dengan menggunakan bahasa
Indonesia. Untuk yang berbahasa Inggris tidak
terlihat. Edukasi dari dokter Anestesi tidak
tertera di RM. Analisa: Materi edukasi sudah ada Lengkapi pemberian edukasi/ informasi dengan
dan diberikan dalam bentuk leaflet, namun materi tertulis (leaflet) untuk semua kasus yang
untuk kasus tertentu. dilayani di RS sesuai kebutuhan pasien
Fakta: Dari tim sebagai edukator (sekitar 6

orang) belum pernah ada yang mengikuti
pelatihan tentang proses sebagai edukator /
ketrampilan berkomunikasi. Analisa: Edukasi
yang diberikan kepada pasien dapat kurang Susun program pelatihan tentang ketrampilan
efektif, karena belum ada staf yang mengikuti komunikasi, realisasikan pelatihan bagi staf yang
pelatihan komunikasi. memberikan pendidikan
Capaian
PPK
0
SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program Pimpinan RS berpartisipasi dalam

PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
Komprehensif) untuk menurunkan angka 2 dalam program PONEK termasuk pelaporannya
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
)
( Rumah sakit melaksanakan program PONEK

(Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK
Komprehensif) untuk menurunkan angka 4 Rumah Sakit
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
)
( Rumah sakit melaksanakan program PONEK

(Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Terlaksananya pelatihan untuk
Komprehensif) untuk menurunkan angka 5 meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. sesuai standar
)
SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan Pimpinan RS berpartisipasi dalam

penanggulangan TB sesuai dengan pedoman 1 menyusun rencana pelayanan DOTS TB
strategi DOTS. )
Pimpinan RS berpartisipasi dalam

( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
2 dalam program
sesuai dengan pedoman strategi DOTS. ) pelayanan DOTS TB termasuk
pelaporannya
Terlaksananya pelatihan untuk
( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB 5 meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB
sesuai dengan pedoman strategi DOTS. ) sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada

( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB 6 rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
sesuai dengan pedoman strategi DOTS. ) berlaku
2019 )
Buat Program sesuai ketentuan pembuatan

Fakta: Program Ponek th 2016 yang dibuat program dari KARS (Outline program:
belum sesuai ketentuan yang berlaku, dan Pendahuluan, Latar Belakang, Tujuan umum,
belum disetujui oleh Dir RS.Analisa: Program Tujuan Khusus, Sasaran, Kegiatan, Cara
ponek tidak dapat berjalan sebagaimana Melaksanakan Kegiatan, Jadwal Kegiatan,
mestinya. Evaluasi dan Pelaporan, Penutup) , dan ajukan
kepada Direktur RS
Fakta: Tim ponek sudah terbentuk, namun

fungsinya belum maksimal, karena adanya Tingkatkan fungsi tim Ponek dengan
keterbatasan tenaga dan peralatan. Analisa: melaksankan program yang telah disusun dan
Pelayanan ponek yang berjalan dengan dokumentasikan seluruh kegiatan
keterbatasan, dan bukan merupakan RS rujukan.
Fakta: Belum semua staf dalam tim Ponek

mendapatkan pelatihan tentang materi yang Susun program pelatihan Ponek dan
harus didapat untuk melaksanakan program realisasikan program pelatihan Ponek bagi
ponek. Analisa: Program ponek belum seluruh Tim Ponek
sepenuhnya berjalan sebagaimana mestinya.
Buat Program sesuai ketentuan pembuatan

Fakta: Program pelayanan DOTS TB th 2016 yang program dari KARS (Outline program:
dibuat belum sesuai ketentuan yang berlaku, Pendahuluan, Latar Belakang, Tujuan umum,
dan belum disetujui oleh Dir RS. Analisa: Tujuan Khusus, Sasaran, Kegiatan, Cara
Pelayanan DOTS TB berjalan, namunbelum Melaksanakan Kegiatan, Jadwal Kegiatan,
maksimal. Evaluasi dan Pelaporan, Penutup) , dan ajukan
kepada Direktur RS
Fakta: RS bukan merupakan rujukan, namun

memberikan pelayanan TB. Pada regulasi:
pedoman/ panduan pelayanan DOTS TB, belum
terlihat detail di ruang lingkup pelayanan DOTS Lengkapi program pelayanan DOTS TB sesuai
TB yang akan diberikan, baik strategi pelayanan, outline, dan ajukan kepada Direktur RS.
mekanisme monitoring dan evaluasi, dll. Analisa:
Ada pelayanan DOTS TB, namun bukan untuk
rujukan.
Hasil dari wawancara, bahwa tim yang
menangani DOTS TB belum sepenuhnya Susun program pelatihan DOTS TB dan
diberikan pelatihan yang sesuai. Analisa: Bagi
staf yang belum dapat pelatihan perlu perhatian realisasikan program pelatihan DOTS TB bagi
seluruh Tim Ponek
dalam pelaksanaan pelayanan DOTS
TB&amp;gt;
RS dalam pelayanannya terhadap DOTS TB

belum maksimal, misalnya tidak ada khusus
poliklinik yang menangani kasus TB, pojok Buat pelayanan DOTS TB Sesuai Pedoman
sputum tempatnya cukup jauh dan tidak ada pelayanan DOTS TB
tulisan, serta sarana yang ada dipojok sputum
belum lengkap. Analisa: Pelayanan DOTS TB
sudah berjalan, namun belum maksimal.
Capaian
MDGs
0
PPI. 2.( Ada penetapan mekanisme koordinasi

untuk seluruh kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, Ada penetapan mekanisme untuk
perawat dan tenaga lainnya sesuai ukuran dan koordinasi program pencegahan dan
kompleksitas rumah sakit.) 1 pengendalian infeksi.
( Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk

seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi yang melibatkan dokter, perawat dan
tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas Koordinasi kegiatan pencegahan dan
rumah sakit.) 2 pengendalian infeksi melibatkan dokter

infeksi yang melibatkan dokter, perawat dan
tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas Koordinasi kegiatan pencegahan dan
rumah sakit.) 3 pengendalian infeksi melibatkan perawat

infeksi yang melibatkan dokter, perawat dan Koordinasi kegiatan pencegahan dan
tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas pengendalian infeksi melibatkan profesional
rumah sakit.) 4 pencegahan dan pengendali infeksi
tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah
rumah sakit.) 5 tangga (housekeeping)

tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya
rumah sakit.) 6 sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit
PPI. 3.( Program pencegahan dan pengendalian

infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktek yang akseptabel sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang Program pencegahan dan pengendalian
berlaku, dan standar sanitasi dan kebersihan.) 1 infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini
( Program pencegahan dan pengendalian infeksi

berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, Program pencegahan dan pengendalian
pedoman praktek yang akseptabel sesuai infeksi berdasarkan standar sanitasi dan
dengan peraturan dan perundangan yang kebersihan dari badan-badan nasional atau
berlaku, dan standar sanitasi dan kebersihan.) 4 lokal.
PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan Ada sistem manajemen informasi untuk
sumber daya yang cukup untuk mendukung mendukung program pencegahan dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.) 3 pengendalian infeksi
PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan menerapkan
program yang komprehensif untuk mengurangi Ada program komprehensif dan rencana
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 1 kesehatan pada pasien
( Rumah sakit menyusun dan menerapkan Ada program komprehensif dan rencana
program yang komprehensif untuk mengurangi menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 2 KPS.8.4)
( Rumah sakit menyusun dan menerapkan

program yang komprehensif untuk mengurangi Program termasuk kegiatan surveillance
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan yang sistematik dan proaktif untuk menentukan
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 3 angka infeksi biasa (endemik)

program yang komprehensif untuk mengurangi
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan Tujuan penurunan risiko dan sasaran
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 6 terukur dibuat dan direview secara teratur.

program yang komprehensif untuk mengurangi
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan Program sesuai dengan ukuran, lokasi
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 7 geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit.
PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan pendekatan

berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait Data yang dikumpulkan a) sampai f)
pelayanan kesehatan.) 2 dievaluasi/dianalisis.
( Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
di rumah sakit adalah pencegahan, diambil tindakan memfokus atau memfokus
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait ulang program pencegahan dan pengendalian
pelayanan kesehatan.) 3 infeksi.
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.) 4 Kebijakan telah di monitor.
PPI. 7.4.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

di fasilitas yang terkait dengan kegiatan Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
pelayanan makanan dan pengendalian mekanik ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
dan permesinan.) 1 risiko infeksi
PPI.10.5.( Hasil monitoring pencegahan dan

pengendalian infeksi di rumah sakit, secara Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.) 1 staf medis
( Hasil monitoring pencegahan dan

berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.) 2 staf perawat
( Hasil monitoring pencegahan dan

berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.) 3 manajemen
2019 )
Fakta: Pada pedoman pengorganisasian,

mekanisme untuk koordinasi program
pencegahan dan pengendalian infeksi tidak
terlihat/ hubungan tata kerja dengan unit lain.
Hanya saat wawancara bahwa IPCN
melaksanakan ronde keliling ruangan. Analisa: Lengkapi pedoman pengorganisasian PPI dengan
tidak ada mekanisme untuk cara koordinasi tata hubungan kerja antar unit, dan
dengan bagian atau antar unit. dokumentasikan hasil ronde dengan lengkap.
Fakta: hasil wawancara dengan IPCN bahwa

Koordinsi al: bentuk rapat untuk kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi
melibatkan dokter belum dilakukan, dan juga
tidak ada kegiatan yang dapat ditunjukkan. Buat kegiatan PPI dengan melibatkan dokter dan
Kegiatan koordinasi dilaksanakan saat IPCN koordinasikan kegiatan PPI yang hasilnya dapat
keliling ruangan. Analisa: Koordinasi yang dibahas dengan para dokter, guna penurunan
melibatkan dokter kurang maksimal. angka infeksi.

Koordinsi al: bentuk rapat untuk kegiatan
melibatkan perawat belum dilakukan, dan juga
tidak ada kegiatan yang dapat ditunjukkan. Buat kegiatan PPI dengan melibatkan perawat
Kegiatan koordinasi dilaksanakan saat IPCN dan koordinasikan kegiatan PPI yang hasilnya
keliling ruangan. Analisa: Koordinasi yang dapat dibahas dengan para perawat, guna
melibatkan perawat dapat kurang maksimal. penurunan angka infeksi.

Koordinai al: bentuk rapat untuk kegiatan
melibatkan para profesional belum dilakukan,
dan juga tidak ada kegiatan yang dapat
ditunjukkan. Kegiatan koordinasi dilaksanakan Buat kegiatan PPI dengan melibatkan para
saat IPCN keliling ruangan. Analisa: Koordinasi profesional dan koordinasikan kegiatan yang
yang melibatkan para profesional dapat kurang hasilnya dapat dibahas dengan para profesional,
maksimal. guna penurunan angka infeksi.
melibatkan personil urusan rumah tangga
belum dilakukan, dan juga tidak ada kegiatan
yang dapat ditunjukkan. Kegiatan koordinasi
dilaksanakan saat IPCN keliling ruangan. Analisa: Susun kegiatan PPI dengan melibatkan urusan
Koordinasi yang melibatkan personil urusan rumah tangga dan koordinasikan kegiatan PPI
rumah tangga tidak maksimal. guna penurunan angka infeksi

melibatkan tenaga lain belum dilakukan, dan
juga tidak ada kegiatan yang dapat ditunjukkan.
Kegiatan koordinasi dilaksanakan saat IPCN Buat kegiatan PPI, yang hasilnya untuk dibahas
keliling ruangan. Analisa: Koordinasi yang dengan tenaga lain, guna penurunan angka
melibatkan tenaga lain tidak maksimal. infeksi.
Fakta: Program pencegahan dan

pengendalian infesi yang ada saat ini masih
menggunakan cara manual, belum
menggunakan sistem komputer/ belum
berdasarkan ilmu pengetahuan terkini. Analisa:
SIM RS untuk kegiatan PPI belum ada, maka Buat program PPI berdasarkan ilmu
ketidak akuratan data dapat terjadi. pengetahuan terkini.
Fakta: Hasil uji sampling pemeriksaan air secara

kimia di beberapa tempat RS hasilnya masih
dalam batas normal, namun pemeriksaan air
limbah yang ditampung /akan dialirkan ke
sungai/ kemasyarakat tidak ada hasilnya, dan Buat mekanisme penanganan limbah yang
menanyakan ke staf tidak ada jawaban. Saat sesuai standar, dan pastikan limbah yang
telusur ikan yang ada di tampungan/ kolam kecil dialirkan kesungai aman dan tidak mencemari
tsb mati semua. Analisa: Pemeriksaan air pada lingkungan, Lakukan pemeriksaan ulang pada
tampungan yang akan menuju ke sungai perlu sampling air secara periodik khususnya air yang
diulang. ada di tampungan tsb/ sebelum menuju sungai.
Fakta: Belum ada sistem manajemen informasi

untuk mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi. Saat ini masih manual. Buat SIM RS untuk kegiatan PPI agar
Analisa: Hasil data data yang ada dapat kurang menghindari error dalam mengirim maupun
akurat, dan analisa dari data data tsb belum mengentri data, serta memudahkan tim PPI
dilakukan untuk mengalisa data
Fakta: Program kerja tahunan yang ada belum
terlihat adanya program yang komprehensif, dan
belum sesuai ketentuan dari KARS, dan juga
belum diajukan kepada Direktur RS karena tidak
terlihat rekomendasinya, apakah setuju atau Buat program kerja PPI yang komprehensif, dan
tidak dengan pelaksanaan program kerja tsb. sesuaikan dengan ketentuan dari KARS. Program
Program kerja tahun 2016 juga harus tsb diajukan kepada Dir RS guna mendapat
berdasarkan laporan program kerja PPI th 2015. persetujuan. Buat laporan kepada Direktur RS
Analisa: program yang ada kurang komprehensif seluruh kegiatan yang terjadwal pada program.
dalam menurunkan risiko infeksi terkait Besar biaya untuk pelaksanaan program tsb
pelayanan kesehatan pada pasien. harus terlihat pada RKA RS.
Fakta: Program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada tenaga kesehatan tidak terlihat
secara komprehensif. Analisa: Tenaga kesehatan Buat program komprehensif dan rencana
akan kurang maksimal dalam memperoleh menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
pendidikan berkelanjutan tentang PPI. kesehatan pada tenaga kesehatan.
Fakta: Program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait kegiatan
surveillance tidak terlihat secara komprehensif.
Analisa: Kegiatan surveillance yang diharapkan Buat program komprehensif dan rencana
untuk lebih baik dapat terhambat, karena menurunkan risiko infeksi terkait kegiatan
kurangnya informasi. surveillance.
Fakta: Pada program, dimana tujuan penurunan

risiko dan sasaran yang terukur, serta direview Perbaiki program kerja, dan buat tujuan
secara teratur tidak terlihat. Analisa: Pembuatan penurunan risiko dan sasaran yang terukur, dan
program belum dipahami. direview secara teratur.
Fakta: Program sesuai dengan ukuran, lokasi

geografis, pelayanan dan pasien ruma sakit juga Buat Proram yang disesuaikan dengan
tidak terlihat.Analisa: Pembuatan program ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien
kurang dipahami. rumah sakit.
Fakta: data data yang ada sebatas diketahuinya

ada penurunan/ peningkatan angka plebitis, Buat analisa dari data data yang sudah ada,
namun belum dianalisa lebih dalam. Analisa: sebagai tindak lanjut untuk program PPI
menganalisa data belum maksimal. kedepan.
Sosialisasi profil indikator angka plebitis, jelaskan
Fakta: dari hasil presentasi Dir RS, bahwa ada numerator dan denominator data. pasien yang
rencana pasien yang dilakukan khemoterapi dilakukan khemoterapi tidak akan dimasukkan
tidak akan dimasukkan sebagai denominator sebagai denominator pada penghitungan
pada penghitungan plebitis. Pada telusur plebitis. Lakukan analisa data sebagai bahan
beberapa SPO tindakan ada yang tidak untuk menyusun fokus program PPI selanjutnya.
mencantumkan cuci tangan baik sebelum Perbaiki SPO tindakan pastikan cuci tangan
maupun sesudah melakukan tindakan. Analisa: masuk sebagai prosedur sebelum melakukan
data data yang ada belum dianalisis lebih lanjut. tindakan
Fakta: tidak ada monev dari pelaksanaan Buat sistem monitoring dan evaluasi terhadap
kebijakan yang telah dibuat. Analisa: Monev pelaksanaan kebijakan alat single use yang di re
belum dilakukan. use yang telah dibuat.
Fakta: pencucian peralatan makan belum

menggunakan air panas sesuai ketentuan, dan
tidak tersedia alat pengukur suhu untuk air
panas yang digunakan sebagai pembersihan Buat pengajuan kebutuhan water heater untuk
peralatan makan pasien. Analisa: pencucian keperluan pencucian alat makan, Gunakan air
ataupun pembersihan peralatan makan untuk panas sesuai suhu yang telah distandarkan (77
pasien belum maksimal. derajat Celcius), dan sediakan peralatannya.
Fakta: ada kegiatan staf dalam bentuk lomba

hasil dari kegiatannya dalam bentuk grafik
(bentuk komunikasi), namun tidak ditunjukkan
tindak lanjutnya. Analisa: Hasil pengukuran Buat tindak lanjut dari hasil komunikasi
dikomunikasikan kepada staf medis belum mengenai kegiatan pengukuran PPI kepada staf
maksimal. medis, dan dokumentasikan kegiatan tsb.

(bentuk komunikasi), namun tidak ada tindak
lanjutnya. Analisa: Hasil pengukuran Buat tindak lanjut dari hasil komunikasi
dikomunikasikan kepada staf perawat belum mengenai kegiatan pengukuran PPI kepada staf
maksimal. perawat, dan dokumentasikan kegiatan tsb.

(bentuk komunikasi), namun tidak ada tindak Buat tindak lanjut dari hasil komunikasi
lanjutnya. Analisa: Hasil pengukuran mengenai kegiatan pengukuran PPI kepada
dikomunikasikan kepada pihak manajemen pihak manajemen, dan dokumentasikan
belum maksimal. kegiatan tsb.
Capaian
PPI

SURVEY

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURVEY

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No STANDAR Elemen Penilaian

1 PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit Program peningkatan mutu

SMDGs.I.( Rumah sakit

( Rumah sakit melaksanakan

( Rumah sakit melaksanakan

( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya fungsi rujukan

Buat Program sesuai ketentuan

Fakta: Tim ponek sudah

Fakta: Belum semua staf dalam

Fakta: RS bukan merupakan

Hasil dari wawancara, bahwa tim

RS dalam pelayanannya terhadap

Penyusunan kembali CP yang ada tersusunnya revisi 5 CP (.......) dan

Standar No urut Elemen Penilaian

( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan

( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator

Pimpinan manajemen menetapkan

Pimpinan manajemen menetapkan

( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator

( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator

PMKP. 4.( Orang dengan pengalaman,

PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan

( Analisis dari proses dilakukan dengan

( Analisis dari proses dilakukan dengan

( Analisis dari proses dilakukan dengan

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

PMKP. 6.( Rumah sakit menggunakan proses

( Rumah sakit menggunakan proses untuk

PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data

Rumah sakit menggunakan proses yang

Rumah sakit menggunakan proses yang

Rumah sakit mendokumentasikan

Rumah sakit mendokumentasikan

PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan

Dibuat perubahan kebijakan yang

Dibuat perubahan kebijakan yang

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan

PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan

( Program manajemen risiko digunakan untuk

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Buktikan bahwa semua unit memakai sistem yg

Buktikan bahwa semua unit memakai sistem yg

Upayakan membuat kesepakatan

Upayakan 10 IAK yang ditetapkan,konsisten

Upayakan 10 IAK yang ditetapkan,konsisten

Pilih IIL, buat profil/kamusny, tapi tidak perlu

Pilih IIL, buat profil/kamusny, tapi tidak perlu

evaluasi dengan menggunakan pendekatan Upayakan ada evaluasi dengan menggunakan

Laksanakan tindaklanjut dari

Upayakan IAM yang ditetapkan,konsisten

Upayakan IAM yang ditetapkan,konsisten

evaluasi dengan menggunakan pendekatan Upayakan ada evaluasi dengan menggunakan

Laksanakan tindaklanjut dari

Laksanakan tindaklanjut dari

Upayakan ISKP yang ditetapkan,konsisten

Upayakan ISKP yang ditetapkan,konsisten

Laksanakan tindaklanjut dari