Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ciptanti Cahyaningrum


Alamat : Karang Pelem, Rt. 01, Karang Pelem, Kedawung, Sragen
Tempat/ Tanggal Lahir : Karanganyar, 09 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
No. KTP : 3314034910900001
No. HP/ yang dapat dihubungi : 081393892525 / 082269144007
Email : aku.dokter.umum@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa telah kehilangan Surat Tanda Registerasi (STR) pada tanggal 12
Januari 2019 di Klinik Cahya Widya Medika yang beralamat di Dukuh, Jirapan, Masaran Sragen.
Adapun dara pada Surat Tanda Registerasi (STR) tersebut adalah :

Nomor Registerasi : 3421100116161779


Nama : Ciptanti Cahyaningrum
Tempat/ Tanggal Lahir : Karanganyar, 09 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lulus : 17 Januari 2015
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Berlaku : 15 Juni 2016 – 9 Oktober 2021

Lembar salinan STR Duplikat yang telah diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) tidak
akan saya gunakan untuk membuat foto copy/ salinan STR yang ke-4 (empat), ke-5 (lima) dan ke-6
(enam) dan seterusnya serta tidak akan dipergunakan untuk membuat Surat Ijin Praktek (SIP) yang
ke-4 (empat), ke-5 (lima) dan ke-6 (enam) dan seterusnya. Jika saya melanggar ketentuan tersebut
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Sragen, 15 Januari 2019

Ciptanti Cahyaningrum