Alamat : Karang Pelem, Rt. 01, Karang Pelem, Kedawung, Sragen Tempat/ Tanggal Lahir : Karanganyar, 09 Oktober 1990 Jenis Kelamin : Perempuan Kebangsaan : Indonesia No. KTP : 3314034910900001 No. HP/ yang dapat dihubungi : 081393892525 / 082269144007 Email : aku.dokter.umum@gmail.com
Dengan ini menerangkan bahwa telah kehilangan Surat Tanda Registerasi (STR) pada tanggal 12 Januari 2019 di Klinik Cahya Widya Medika yang beralamat di Dukuh, Jirapan, Masaran Sragen. Adapun dara pada Surat Tanda Registerasi (STR) tersebut adalah :
Nomor Registerasi : 3421100116161779
Nama : Ciptanti Cahyaningrum Tempat/ Tanggal Lahir : Karanganyar, 09 Oktober 1990 Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Lulus : 17 Januari 2015 Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Berlaku : 15 Juni 2016 – 9 Oktober 2021
Lembar salinan STR Duplikat yang telah diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) tidak akan saya gunakan untuk membuat foto copy/ salinan STR yang ke-4 (empat), ke-5 (lima) dan ke-6 (enam) dan seterusnya serta tidak akan dipergunakan untuk membuat Surat Ijin Praktek (SIP) yang ke-4 (empat), ke-5 (lima) dan ke-6 (enam) dan seterusnya. Jika saya melanggar ketentuan tersebut maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
