Nama Mahasiswa : Army Najmuna

Tempat praktek : Ruang Ibnu Sina RS PKU Muhammadiyah

I. DATA IDENTITAS
Nama : An. K
Umur : 2 Tahun
Nama ayah/ibu : Tn. A
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Srimartani Piyungan Bantul
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk : 01 Agustus 2010

II. KELUHAN UTAMA

Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal : ibu menyatakan ketika hamil ibu tidak mengalami
sakit dan kelainan pada kehamilan. Ibu memeriksakan kehamilan di
puskesmas pada setiap bulannya
b. Intranatal : ibu menyatakan An. K dilakhirkan secara spontan di
puskesmas rawat inap
c. Intranatal : Anak lahir dengan BB 2800 kg, PB 44 cm

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

a. Penyakit waktu kecil
Ibu klien mengatakan An. Pernah mengalami diare sebelumnya kira-kira 6
bulan lalu dan diperiksakan di puskesmas sudah sembuh
b. Dirawat dirumah sakit
Ibu klien mengatakan An. K belum pernah dirawat di rumah sakit.
c. Obat-obatan yang digunakan
Ibu klien mengatakan minum obat hanya dari dokter atau puskesmas.
d. Tindakan (operasi)
Ibu klien mengatakan An. K tidak pernah dioperasi
e. Alergi
Ibu klien mengatakan An. K tidak ada alergi baik makanan maupun obat-
obatan.
f. Kecelakaan
Ibu klien mengatakan An. K tidak pernah mengalami kecelakaan paling
hanya terjatuh ketika berlarian.
g. Imunisasi
Ibu klien mengatakan An. K sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap.

IV. RIWAYAT KELUARGA DISERTAI GENOGRAM

 Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien/Klien

Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara perempuan semua. Ibu dari klien
adalah anak ke 3 dan ayah dari klien adalah anak pertama. Ibu pasien
menyatakan di dalam keluarga suami maupun keluarganya tidak ada riwayat
penyakit menurun.

V. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh : Kedua Orang Tua
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Dekat. keluarga terutama ibu
adalah orang yang terpenting
c. Hubungan dengan teman sebaya : An. K adalah anak yang aktif,
ceria. Tidak mudah dekat dengan orang baru.
d. Pembawaan secara umum : Kurus

VI.KEBUTUHAN DASAR
a. Makanan yang disukai
Ibu klien mengatakan An. K suka makan buah pisang
- Frekuensi : 2 sampai 3 kali sehari
- Porsi makan : sedikit
- Pola makan : tidak teratur
- Makan dihabiskan hanya 5-7 sendok.
- Alat makan yang digunakan : piring dan sendok
b. Pola tidur
Ibu klien mengatakan An K tidur pada jam 8/9 malam. Klien juga biasa
tidur malam.
c. Mandi
Ibu klien mengatakan selama klien sakit mandinya tidak seperti biasa hanya
di lap menggunakan air hangat, waktunya pagi dan sore.
d. Aktivitas bermain
Ibu klien mengatakan klien biasa bermain bersama kakak perempuannya
atau bersama tetangganya.
e. Eliminasi
Ibu klien mengatakan An. K BAB sebanyak 10 X pada hari sabtu lalu (2
hari lalu), untuk hari senin (hari pertama dirawat) sudah BAB 3 X kali,
 BAB nya cair dan kadang lembek. Ibu klien mengatakan hari ini An. K
sudah BAK 2 X.

VII.KESEHATAN SAAT INI

a. Diagnosa medis : Gastroenteritis Akut (GEA)
b. Tindakan operasi : Tidak ada
c. Status nutrisi : Bubur + lauk pauk + sayur + buah
d. Status cairan : Infus Asering 30 tpm
e. Obat-obatan : - Dialac 3 x 1
- Vomceram 2 x 1
- Tablet zinc 1 x 1
f. Aktivitas : rewel, minta digendong
g. Tindakan keperawatan: - Monitor frekuensi BAB
- Monitor balance cairan
- Monitor pemeriksaan labolatorium
h. Hasil laboratorium : - Pemeriksaan feses : Epitel (-), Amylum (+),
Eritrocyt (-), Leukocyt (-), Lemahk (+).
- Pemeriksaan darah : Eosinofil (0,1%), Hb
12,9 g/dl, RDW 15,2 %.
i. Hasil roentgen : Tidak ada
j. Data tambahan : Tidak ada

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Compos Mentis
b. TB/BB : 9 kg
c. Mata : Simetris, tidak ada kelainan, tidak anemis
d. Hidung : Tidak ada polip, tidak ada epistaksis
e. Mulut : membran mukosa kering, bau mulut tidak
sedap.
f. Telinga : pendengaran normal, tidak ada cairan yang
keluar.
g. Dada : simetris, tidak ada tarikan dada, tidaka ada
penonjolan, bentuk dada simetris.
h. Jantung : suara jantung normal
i. Paru-paru : suara nafas vasikuler
j. Perut : lembek
k. Genitalia : Normal, tidak ada kelainan
l. Ekstremitas : Akral teraba hangat
m. Kulit : cubit kulit perut kembali < 3 detik, tidak
sianosis, tidak ada sianosis. Sedikit pucat.
n. Tanda-tanda vital :
- Suhu : 37,7°C
- Respirasi : 26 x/mnt
- Nadi : 90x/mnt
IX. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
 Kemandirian dan bergaul : Ibu klien mengatakan An. K suka bermain bersama
kakak serta tetangga. Ketika An. K sedang sakit minta di gendong.

X. RINGKASAN RIWAYAT KESEHATAN

Ibu mengeluhakan anaknya K mengalami diare sudah 3 hari ini, pada hari pertama
diare 10 X dalam sehari. Demam, tidak mau minum, baru minum ½ gelas hari ini.
XI. ANALISA DATA

No DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : Kekurangan Kehilangan
- Ibu pasien sudah BAB 3x volume cairan volume cairan aktif
selama 4 jam ini.
- Ibu mengatakan An. K tidak
mau minum
DO:
- Mukosa bibir kering
2. DS : Ketidakseimbanga Ketidakmampuan
- Ibu klien mengatakan An. K n nutrisi: kurang pemasukan karena
tidak mau makan. dari kebutuhan faktor biologi
DO : tubuh
- Diare
- Postur tubuh kurus
- Makan tidak habis banyak
hanya 1-2 sendok.

XII. PRIORITAS MASALAH

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
aktif.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan pemasukan karena faktor biologi.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Kekurangan volume Rehidrasi dapat dicapai setelah dilakukan  Kolaborasi pemberian cairan  Untuk rehidrasi
cairan berhubungan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, IV  Mengetahui tanda-tanda
dengan kehilangan dengan kriteria hasil:  Monitor Vital Sighn dehidrasi
volume cairan aktif.  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi  Monitor keseimbangan cairan
 Membran mukosa lembab  Monitor vital sign
 Pasien tidak merasa kehausan dan  Monitor status dehidrasi
 Kolaborasi pemberian obat
mau minum
diare
 Beri oralit dan tablet zinc
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji adanya alergi makanan  Mengetahui alergi makanan
nutrisi kurang dari dapat dicapai status nutrisi lebih baik  Kolaborasi dengan gizi tentang klien
kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil : diet klien  Pemberian diet yang tepat
berhubungan dengan  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi  Berikan informasi tentang
ketidakmampuan  Nafsu makan klien meningkat kebutuhan nutrisi klien
 Kaji masukan nutrisi pada
pemasukan karena
klien
faktor biologi.
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Kekurangan volume cairan Tanggal 01 Agustus 2010 Jam 10.10 WIB Tanggal 01 Agustus 2010 Jam 13.40 WIB
berhubungan dengan  Kelola pemberian cairan IV S : Ibu Klien menyatakan An. K belum mau minum, selama
kehilangan volume cairan  Memonitor Vital Sign dirawat di RS sudah BAB 3 X masih cair
aktif.  Kelola pemberian obat diare O : KU: CM, An. K menangis, Membran mukosa kering,
 Memberikan oralit, pemberian tablet
kelola pemberian dialac, vomceram, tablet Zinc, cairan
zinc
asering
Jam 11.30
A : Masalaha belum teratasi
 Memonitor keseimbangan cairan
P : Lanjutkan intervensi
 Memonitor status dehidrasi
Monitor balance cairan
TTD
Lanjutkan pemberian anti diare (Dialac 3x1), tablet Zinc
(1x1), Vomceram (2x1
TTD
Army

2. Ketidakseimbangan nutrisi Tanggal 1 Agustus 2010 Jam 10.30 WIB
kurang dari kebutuhan tubuh  Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan  Kolaborasi dengan gizi tentang diet
ketidakmampuan pemasukan klien
karena faktor biologi.  Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi klien
Jam 11.45 WIB
 Kaji masukan nutrisi pada klien
TTD
Army
Tanggal 01 Agustus 2010 Jam 13. 50 WIB
S : Ibu klien menyatakan An.K tidak makan, tidak ada alergi
makanan, biasa makan bubur
O : An. K menangis, terapi diet yang diberikan masih utuh,
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Anjutkan kepada keluarga agar membujuk pasien untuk
mau makan sebagai sumber energi
TTD
 Army
Army

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Kekurangan volume cairan Tanggal 02 Agustus 2010 Jam 08.30 WIB Tanggal 02 Agustus 2010 Jam 13.30 WIB
berhubungan dengan  Memonitor frekuensi BAB dan S : Ibu pasien menyatakan An. K hari ini BAB 1 X lembek
kehilangan volume cairan BAK O : An. K sudah tampak tenang, Membran mukosa kering, kelola
aktif.  Kelola pemberian obat diare pemberian dialac, vomceram, tablet Zinc, cairan asering 800 cc
Jam 10.00 A : Masalah teratasi sebagian
 Memonitor Vital Sign P : Lanjutkan intervensi
Jam 11.30 Monivasi kepada ibu pasien dalam pemberian oralit
 Memonitor keseimbangan cairan Monitor balance cairan, monitor balance cairan
 Memonitor status dehidrasi Lanjutkan pemberian anti diare (Dialac 3x1), tablet Zinc (1x1),
Vomceram (2x1)
TTD
TTD

Army
Army
2. Ketidakseimbangan nutrisi Tanggal 02 Agustus 2010 Jam 09.15 WIB Tanggal 02 Agustus 2010 Jam 13. 50 WIB
kurang dari kebutuhan tubuh  Mengkaji asupan nutrisi, nafsu S : Ibu klien menyatakan An.K sudah mau makan bubur
berhubungan dengan makan klien O : habis 5 sendok makan
ketidakmampuan pemasukan A : Masalah teratasi sebagian
karena faktor biologi. TTD P : Lanjutkan intervensi
Beri motivasi kepada keluarga untuk pemberian makan serta
buah
 Army TTD

Army

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Kekurangan volume cairan Tanggal 03 Agustus 2010 Jam 14.15.30 Tanggal 03 Agustus 2010 Jam 15.50 WIB
berhubungan dengan WIB S : Ibu pasien menyatakan An. K kemaren sore sudah tiodak BAB,
kehilangan volume cairan  Memonitor frekuensi BAB dan baru tadi pagi BAB 1 kali, BAB seperti biasanya ketika sehat
aktif. BAK O : membran mukosa lembab, An. K sudah lebih tenang dan ceria,
 Kelola pemberian obat diare kelola cairan IV 700 cc
Jam 10.00 A : Masalah teratasi
 Memonitor Vital Sign P : Hentikan intervensi
Jam 11.30
 Memonitor keseimbangan cairan TTD
 Memonitor status dehidrasi
TTD
Army

Army
2. Ketidakseimbangan nutrisi Tanggal 03 Agustus 2010 Jam 14.45 WIB Tanggal 03 Agustus 2010 Jam 15. 55 WIB
kurang dari kebutuhan tubuh  Mengkaji asupan nutrisi, nafsu S : Ibu klien menyatakan An.K sudah mau makan bubur
berhubungan dengan makan klien O : An. K habis 1 porsi yang diberikan
ketidakmampuan pemasukan A : Masalah teratasi
karena faktor biologi. TTD P : Lanjutkan intervensi
Beri motivasi kepada keluarga untuk pemberian makan serta
buah
Army Motivasi kepada keluarga untuk menjaga kebersihan alat makan,
minum serta PHBS
TTD

Army
 LAPORAN KASUS GASTROENTERITIS (GEA)

RUANG IBNU SINA RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Disusun oleh:

ARMY NAJMUNA

0902 06 124

PROGRAM PROFESI NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH

YOGYAKARTA

2010