ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST SECTIO CAESAREA

ATAS INDIKASI PRE EKLAMSI BERAT

A. Tinjauan Kasus

a. Data Umum
1. Nama Klien : Ny. M
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Agama :
6. Tanggal masuk RS :
7. Tanggal pengkajian :
8. Nomor rekam medik :
9. Ruangan :

b. Data Kesehan Umum

1. Masalah khusus : Tekanan darah tinggi
2. Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan/jamu-jamuan
3. Riwayat alergi
a) Obat-obatan : Klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan
b) Makanan : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan
c) Bahan kimia tertentu : Klien tidak memiliki riwayat alergi bahan kimia tertentu
d) Cuaca : Klien tidak memiliki riwayat alergi cuaca
e) Lain-lain : Klien tidak memiliki riwayat alergi lainnya
4. Diet khusus : Klien tidak melalukan diet khusus
5. Penyakit bawaan : Klien memiliki riwayat penyakit jantung seperti ibunya
6. Menggunakan alat bantu
a) Gigi tiruan : Klien tidak menggunakan gigi tiruan
b) Kaca mata : Klien tidak menggunakan kaca mata
c) Lensa kontak : Klien tidak menggunakan lensa kontak
d) Alat dengar : Klien tidak menggunakan alat dengar
e) Lain-lain :Klien tidak menggunakan alat bantu lainnya

c. Pengkajian 13 Domain NANDA

1. Health promotion
Selama hamil klien mengatakan selalu rutin memeriksakan kandungannya ke pelayanan
kesehatan yang terdekat. Setelah melahirkan klien akan menjaga kesehatannya dan menjaga
bayinya dengan baik.
2. Nutrition
Selama hamil klien makan 3 kali sehari dengan mengkonsumsi sayur-sayuran, lauk pauk, dan
buah, minum 6-7 gelas sehari air bening atau air teh. Pada saat Pada saat dikaji klien makan 3x
 sehari dengan porsi makan habis, minum kurang lebih 4-5 gelas sehari air bening atau air teh,
tidak ada keluhan dalam makan dan minum.
3. Elemination
Selama hamil klien BAK kurang lebih 3-5 kali sehari, dengan warna kuning, bau khas urin, tidak
ada keluhan. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek. Pada saat dikaji klien tidak terpasang
selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin. BAK 2-3 kali sehari. Klien belum BAB.

4. Activity / rest
Selama hamil pola istirahat tidur klien 6-7jam dengan tidur nyenyak tanpa menggunakan obat
tidur, setelah klien melakukan proses persalinan pola istirahat tidur klien menjadi 5-6jam.
5. Perception / cognition
Pada saat dikaji klien mengatakan ini adalah ke dua kalinya klien melakukan persalinan dengan
cara persalinan sesar, daya ingat klien baik, komunikasi dan bicara baik, penglihatan dan
pendengaran baik.
6. Self perception
Pada saat dikaji klien mengatakan klien menilai dirinya sangat berarti untuk keluarganya, klien
merasa dihargai oleh keluarga dan masyarakat, klien adalah seorang ibu rumah tangga, setelah
melahirkan klien senang dengan kelahiran anaknya, ingin cepat pulang bersama bayinya.
7. Role relationship
Pada saat dikaji klien dapat berinteraksi dengan perawat, bidan, dokter, keluarga, dan pasien
lainnya.
8. Sexuality
Pada saat dikaji klien mengatakan tidak mempunyai masalah seksual, dan setelah proses
persalinan klien akan menggunakan kembali KB Suntik.
9. Stress tolerance
Pada saat dikaji klien mengatakan cara klien mengatasi stress pada saat proses persalinan dengan
cara berdoa.
10. Life principle
Pada saat dikaji klien mengatakan beragama islam, sering beribadah, dan berdoa.
11. Safety / protection
Pada saat dikaji klien tidak menggunakan alat bantu, baik pendengaran, penglihatan, komunikasi
dan bicara jelas.
12. Comfort
Pada saat dikaji klien mengatakan tenang menghadapi persalinannya.
13. Growth
BB sebelum hamil : 68 kg
BB saat hamil : 79 kg

d. Data Umum Maternitas

1. Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
2. Nifas hari ke : Hari ke 1
3. Menikah : 1 kali dengan lama pernikahan sudah 5 tahun
4. Status obstetri : P2A0
5. Anak sebelumnya
 Tabel 3.1
Riwayat kehamilan dan persalinan

Jenis Cara Tempat BB Masalah Umur Keadaan

No Kelamin lahir persalina lahir selama anak kesehatan
anak proses sekarang saat ini
persalinan
1. Perempuan Sesar RSUD 3500 Tidak ada 5 tahun Sehat
Banjar gram masalah
selama
proses
persalinan

6. Tinggi badan : 160 cm

7. Berat badan : 79 kg
8. Kenaikan kehamilan sekarang : 10 kg
9. Masalah kehamilan sekarang : Tekanan darah tinggi
10. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai
a) Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi
Tidak ada masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi.
b) Rencana penggunaan alat kontrasepsi setelah kehamilan ini
Menggunakan KB suntik kembali.
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan
Pada saat di kaji klien mengatakan ingin mengetahui nutrisi yang baik untuk penyembuhan luka
apa saja.

e. Data Psikososial Umum

1. Perasaan ibu dan pasangan setelah proses persalinan
Pada saat dikaji klien mengatakan senang dengan kelahiran anak ke duanya.
2. Perasaan ibu terhadap rawat gabung
Pada saat dikaji klien mengatakan senang karena dapat melihat anaknya setiap saat.
3. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Pada saat dikaji anak klien mengatakan senang atas kelahiran adiknya.

f. Pemeriksaan Fisik Umum

1. Keadaan umum : klien tampak lemah
Kesadaran : compos mentris
Tanda-tanda vital : tekanan darah 130/100mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 23x/menit, suhu
36,5c, skala nyeri 8 (0-10).
Keluhan utama : klien mengeluh nyeri di bagian abdomen, terdapat luka sayatan post sectio
caesarea ± 10 cm, nyeri dirasakan saat klien bergerak dan berkurang saat klien beristirahat, skala
nyeri yang di rasakan oleh klien 8 (0-10).
a. Kepala
Bentuk simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada lesi,
tidak ada alopesia.
b. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, ukuran pupil mengecil pada
saat diberi cahaya, pupil isokor, tidak menggunakan kaca mata dan lensa kontak.
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak terpasang alat bantu dengar, tidak ada keluhan.
d. Pipi
Tidak terdapat chloasma gravidarum, tidak terdapat jerawat.
e. Hidung
Bentuk hidung simetris, dapat mencium bau minyak kayu putih, tidak terdapat cuping hidung,
tidak terpasang alat bantu nafas, respirasi 23x/menit, tidak ada keluhan.
f. Bibir dan mulut
Tidak terdapat sianosis, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat gigi palsu, mukosa bibir kering,
tidak ada keluhan pada bibir dan mulut.
g. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba nadi karotis, tidak terdapat nyeri.
h. Thorak
Bentuk dada simetris, turgor kulit < 2 detik, suara nafas vesikuler, S1 dan S2 tidak ada suara
tambahan, irama jantung reguler, tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat luka parut, tidak terdapat
nyeri.
i. Mamae
Mamae simetris kiri dan kanan, ASI keluar, puting tidak tenggelam, tidak terdapat nyeri.
j. Abdomen
Bentuk abdomen cembung, terdapat luka sayatan post operasi secsio caesarea dengan panjang
luka sayatan ± 10 cm, turgor kulit elastis, terdapat nyeri tekan pada daerah post op SC, terdapat
stretch mark, terdapat linea nigra, bising usus 11x/menit, tinggi fundus urteri tiga jari dibawah
pusat.
k. Genitourinaria
Pada saat dikaji klien tidak terpasang selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin.
BAK 2-3 kali sehari. Klien belum BAB, perinium kotor, tidak terdapat luka epiostomi dijalan
lahir, kondisi genitalia kotor, lochea rubra, dalam sehari mengganti pembalut 3x sehari, bau
amis, tidak terdapat hemoroid.
l. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin, tidak
ada edema, kekuatan otot 4/4, terpasang infus line pada tangan kiri RL 20tpm, tidak ada kelainan
bentuk, terdapat reflek bisep dan reflek tisep, tidak terdapat fraktur, nadi radialis 88x/menit.
b. Ekstremitas bawah : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin,
tidak ada edema, kekuatan otot 4/4, terdapat reflek patela.

g. Laporan Bayi Baru Lahir

1. Keadaan umum bayi baru lahir :
a. Berat badan : 3700 gram
b. Panjang badan : 51 cm
c. Lingkar kepala : 33 cm
d. Lingkar dada : 32 cm
e. Lingkar perut : 28 cm
 f. Lingkar lengan : 11 cm
g. Apgar score : 7/9 ( bayi normal )

h. Data Laboraturium
Tabel 3.2
Data Laboraturium
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Hasil normal Interpretasi
pemeriksaan
18 mei Hematologi
2015 - Hemoglobin 8,6 g/dL P = 12-16 Menurun
- Leukosit 5600 ribu/Ul 4.000-10.000 Normal
- Hematokrit 28% P = 37-47 Normal
- Trombosit 118.000 150.000- Menurun
ribu/Ul 450.000
- Eritrosit 3,38 juta/dL P = 4.2-5.4 Menurun

- Golongan darah A/+

Kimia darah
- Ureum
- Kreatinin 12 mg/dL 10-50 mg/dL Normal
Gula darah 1.1 mg/dL P = 0,6-1.2 Normal
- Gula darah sewaktu
Urine 75 mg/dL < 180 mg/dL Normal
- Protein urin

++ Negatif Abnormal
Positif 2

i. Terapi yang diberikan

Tabel 3.3
Therapi yang diberikan
Tanggal dan jam Jenis terapi Rute terapi Dosis
18 mei 2015
15.00-23.00- Ranitidine Intra vena 3x50 gram
07.00
15.00-23.00- Ketorolak Intra vena 3x30 gram
07.00
15.00-23.00- Cefotaxim Intra vena 3x1 gram
07.00
Nifedipin (bila
TD ≥160/100
mmHg)
19 mei 2015
Amoxicillin Oral 3x500 mg
Asam mefenamat Oral 3x500 mg
Methergin Oral 3x0,125 mg
 Sulfa Ferosus Oral 2x200 mg
(F.S)

20 mei 2015
Amoxicillin Oral 3x500 mg
Asam mefenamat Oral 3x500 mg
Methergin Oral 3x0,125 mg
Sulfa Ferosus Oral 2x200 mg
(F.S)

Analisa Data
Tabel 3.4
Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : klien mengatakan Tindakan SC Nyeri
nyeri pada daerah luka 
operasi. Luka insisi
DO : klien tampak 
meringis. Terjadinya kontinuitas
Skala nyeri 8 (0-10) jaringan
TD : 130/100mmHg 
Nadi : 88x/menit Pelepasan zat
Respirasi : 23x/menit bradikinin, histamin,
Suhu : 36,7C dan prostagladin
Terdapat luka sayatan 
post op SC. Menyampaikan ke
hipotalamus

Korteks serebri

Nyeri

2. DS : klien mengatakan Tindakan SC Gangguan

lemas, kepala kadang-  mobilitas
kadang pusing. Luka insisi
DO : klien tampak 
lemas. Terjadinya kontinuitas
ADL dibantu oleh jaringan
keluarga. 
Kekuatan otot 4/4 Pelepasan zat
bradikinin, histamin,
dan prostagladin

Menyampaikan ke
hipotalamus
 
Korteks serebri

Nyeri

Kelemahan fisik

Gangguan mobilitas
3. DS : - Tindakan SC Resiko infeksi
DO : terdapat luka 
sayatan post op SC, Luka insisi
luka tertutup rapat oleh 
balutan, PO ke-1. Terjadinya kontinuitas
jaringan

Resiko infeksi

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan

Rencana Tindakan Keperawatan

Tabel 3.5
Rencana Tindakan Keperawatan
Tang-gal Diagnosa Perencanaan Paraf
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
18/5/2015 Nyeri b.d Tujuan : setelah di1. Lakukan 1. Mengidentifikasikan
inkontinuitas lakukan tindakan pengkajian skala nyeri dan
jaringan keperawatan selama karakteristi ketidaknyamanan.
sekunder 3x24 jam klien k nyeri (P,2. Nyeri dapat
akibat mengatakan nyeri Q, R, S, menyebabkan
pembedahan. berkurang. dan T). gelisah serta Perawat
Kriteria hasil : 2. Observasi tekanan darah dan
Klien dapat tanda-tanda nadi meningkat.
DS : klien mengungkapkan vital. 3. Dapat mengurangi
mengatakan berkurangnya nyeri.3. Berikan ketidaknyamanan.
nyeri pada Klien mampu lingkungan4. Untuk melepaskan
daerah luka melakukan nafas yang tegangan emosional
operasi. dalam. nyaman dan otot.
DO : klien Klien tampak rileks. dan tenang.5. Mengurangi nyeri
tampak Skala nyeri 3 (0-10)4. Ajarkan secara farmakologi.
meringis. Tanda-tanda vital teknik
Skala nyeri 8 dalam batas normal. relaksasi
(0-10) nafas
TD : dalam.
 130/100mmHg 5. Kolaborasi
Nadi : dalam
88x/menit pemberian
Respirasi : analgetik.
23x/menit
Suhu : 36,7C
Terdapat luka
sayatan post
op SC.
18/5/2015 Gangguan Tujuan : setelah1. Kaji 1. Untuk mengetahui
mobilisasi dilakukan tindakan respon keluhan kelemahan.
berhubungan keperawatan selama klien 2. Dengan istirahat
dengan 3x24 jsm klien terhadap dapat mempercepat
kelemahan dapat meningkatkan aktifitas pemulihan. Perawat
fisik dan melakukan2. Anjurkan 3. Dapat memeberikan
DS : klien aktifitas sesuai klien untuk rasa tenang dan
mengatakan kemampuan tanpa beristirahat. aman pada klien.
lemas, kepala disertai dengan3. Bantu 4. Meningkatkan
kadang- nyeri. dalam proses
kadang pusing. Kriteria hasil : pemenuhan penyembuhan dan
DO : klien Klien dapat aktifitas kemampuan koping
tampak lemas mengidentifikasikan sehari-hari emosional.
ADL dibantu faktor-faktor yang sesuai
oleh keluarga menururnkan kebutuhan.
Kekuatan otot toleransi aktifitas4. Tingkatkan
4/4 dan klien dapat aktifitas
beristirahat dengan secara
nyaman. bertahap.
18/5/2015 Resiko infeksi Tujuan : setelah1. Monitor 1. Suhu yang
b.d trauma dilakukan tindakan tanda-tanda meningkat
pembedahan keperawatan selama vital. menunjukan
3x24jam infeksi2. Kali luka terjaidnya infeksi.
DS : - tidak terjadi. pada 2. Mengidentifikasi
DO : terdapat Kriteria hasil : abdomen apakah ada tanda- Perawat
luka sayatan Tidak ada tanda- dan tanda infeksi.
post op SC, tanda infeksi. balutan. 3. Mencegah
luka tertutup Luka kering tidak3. Jaga penyebaran
rapat oleh bengkak. kebersihan organisme infeksius.
balutan, PO Tanda-tanda vital sekitar luka4. Antibiotik untuk
ke-1. normal terutama dan mencegah terjadinya
suhu (36-37C). lingkungan infeksi.
klien serta
rawat luka
dengan
tknik
aseptik.
4. Kolaborasi
dengan
 dokter
dalam
pemberian
antibiotik.

Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.6
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan Waktu
Nyeri b.d 18/5/20151. Melakukan pengkajian S : klien mengatakan
inkontinuitas 14.50 karakteristik nyeri (P, nyeri pada luka post op
jaringan Q, R, S, dan T). SC.
sekunder R/: klien mengatakan O : terdapat luka
akibat nyeri pada luka post op sayatan post op sc, Perawat
pembedahan sc, nyeri seperti di klien tampak meringis,
tusuk-tusuk, nyeri di TD 130/100 mmHg,
14.30 rasakan pada saat nadi 88x/menit,
bergerak dan berkurang respirasi 23x/menit,
pada saat istirahat, suhu 36,7C, skala
16.20 skala nyeri 8 (0-10). nyeri 8 (0-10), PO ke-1.
2. Mengobservasi tanda- A : masalah belum
tanda vital. teratasi.
15.00 R/: TD 130/100 mmHg, P : intervensi
nadi 88x/menit, dilanjutkan.
respirasi 23x/menit,
suhu 36,7C.
3. Memberikan
lingkungan yang
nyaman dan tenang.
R/: klien tampak
nyaman.
4. Memberikan obat
analgetik :
Ranitidine 3x50gram
Ketorolak 3x30gram
R/: klien tampak
meringis menahan rasa
sakit.

Gangguan 18/5/20151. Mengkaji respon klien S : klien mengatakan

mobilisasi b.d 18.30 terhadap aktifitas lemas
kelemahan R/: klien tampak lemas. O : klien tampak lemas,
fisik 2. Menganjurkan klien ADL dibantu oleh
20.10 untuk beristirahat. keluarga. Perawat
R/: klien belum bisa A : masalah belum
beristirahat dengan teratasi.
nyaman karena nyeri. P : intervensi
 dilanjutkan.
Resiko infeksi 18/5/20151. Mengkaji luka pada S:-
b.d trauma 15.15 abdomen dan balutan. O : balutan masih
pembedahan R/: balutan masih tampak rapat, suhu
tampak rapat, PO ke-1. 36,7C, PO ke-1.
2. Pemberian obat A : masalah belum Perawat
15.00 antibiotik cefotaxim teratasi.
3x1gr P : intervensi
R/: klien tampak dilanjutkan.
meringis menahan
sakit.

Catatan Perkembangan
Tabel 3.7
Catatan perkembangan
Diagnosa Tanggal Catatan perkembangan Paraf
keperawatan
Nyeri b.d 19/5/2015 S : klien mengatakan masih nyeri.
inkontinuitas O : terdapat luka sayatan post op sc, klien
jaringan sekunder tampak meringis, TD 110/90 mmHg, nadi
akibat 88x/menit, respirasi 21x/menit, suhu 36,2C,
pembedahan. skala nyeri 6 (0-10), PO ke-2. Perawat
A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Melakukan pengkajian karakteristik
nyeri (P, Q, R, S, dan T).
1. Mengobservasi tanda-tanda vital.
2. Memberikan lingkungan yang nyaman dan
tenang.
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
4. Pemberian obat analgetik asam mefenamat
3x500mg
E : klien masih merasakan nyeri.
Gangguan 19/5/2015 S : klien mengatakan sudah sedikit
mobilisasi bertenaga.
b.dkelemahanfisik O : ADL dibantu sebagian oleh keluarga,
klien kooperatif dalam mengajarkan miring Perawat
kiri dan miring kanan.
A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji respon klien terhadap
aktifitas.
2. Mengajarkan klien untuk miring kana dan
miring kiri.
3. Menganjurkan klien untuk beristirahat.
E : klien sudah sedikit bertenaga, ADL
dibantu sebagian oleh keluarga.
Resiko infeksi b.d 19/5/2015 S:-
trauma O : balutan masih tampak rapat, luka sedikit
pembedahan masih basah, tidak ada tanda-tanda infeksi,
suhu 36,2C, PO ke-2.
A : masalah teratasi sebagian Perawat
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji luka pada abdomen dan
balutan.
2. Membersihkan luka dan mengganti balutan.
3. Pemberian obat antibiotik amoxicillin
3x500mg.
E : balutan masih tampak rapat, luka sedikit
basah, tidak ada tanda-tanda infeksi, PO ke-
2.
Nyeri b.d 20/5/2015 S : klien mengatakan nyeri berkurang.
inkontinuitas O : terdapat luka sayatan post op sc, klien
jaringan sekunder tampak rileks, TD 110/80 mmHg, nadi
akibat 89x/menit, respirasi 22x/menit, suhu 36,9C,
pembedahan. skala nyeri 4 (0-10), PO ke-3.
A : masalah teratasi sebagian. Perawat
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Melakukan pengkajian karakteristik
nyeri (P, Q, R, S, dan T).
2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan
tenang.
E : klien mengatakan nyeri berkurang,
terdapat luka sayatan post op sc, klien
tampak rileks, TD 110/80 mmHg, nadi
89x/menit, respirasi 22x/menit, suhu 36,9C,
skala nyeri 4 (0-10), PO ke-3.
Gangguan 20/5/2015 S : klien mengatakan sudah bisa beraktifitas.
mobilisasi b.d O : ADL sudah mandiri, klien kooperatif
kelemahan fisik dalam mengajarkan duduk dan berjalan.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji respon klien terhadap Perawat
aktifitas
2. Mengajarkan klien untuk duduk dan
berjalan.
3. Menganjurkan klien untuk beristirahat.
E : ADL sudah mandiri
Resiko infeksi b.d 20/5/2015 S:-
trauma O : balutan masih tampak rapat, luka operasi
pembedahan kering, tidak ada tanda-tanda infeksi, suhu
36,9C, PO ke-3.
A : masalah teratasi sebagian Perawat
P : intervensi dilanjutkan.
I :1. Mengkaji luka pada abdomen dan
balutan.
2.Membersihkan luka dan mengganti
balutan.
E : balutan masih rapat, luka operasi kering,
tidak terjadi tanda-tanda infeksi, suku
36,9C, PO ke-3.