Anda di halaman 1dari 38

PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA

DINAS KESEHATAN
JL. Trikora Wamena Telp. 0969-31142 FAX 0969-32550

Nomor : 921 / /DINKES/2015 Kepada Yth. :


Lampiran : 1 (Satu) Bupati Kabupaten Jayawijaya
Perihal : Permintaan Penerbitan SPD ( GU ) TA. 2015 Cq. Kepala Dinas Pendapatan, Keuangan dan
Aset Kab. Jayawijaya
di Wamena
Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan penerbitan Surat Penyedian Dana (SPD) untuk keperluan SKPD
Dinas Kesehatan Kabupaten Jayawijaya, atas kegiatan Penyediaan Alat Tulis Kantor (ATK) Dinas Kesehatan
Kab. Jayawijaya tahun angaran 2015, dengan perincian sebagai berikut :

JUMLAH
KODE REKENING U R A I A N
Rp.
5 2 BELANJA LANGSUNG 47,800,000.00
5 2 2 Belanja Barang dan Jasa 47,800,000.00
5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis 47,800,000.00
5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor 47,800,000.00

JUMLAH 47,800,000.00

Dengan dasar permintaan kredit anggaran sebagai berikut :

1. Dasar penyediaan dana DPA Nomor : 1.02.1.02.01.01.10.5.2


Tanggal : 05 Januari 2015
2. Nama PPK SKPD IRWANTY PARURA, SKM / NIP. 19761103 200312 2 008
3. Nama Bendara Pengeluaran NAFTALI AWAIRARO / NIP. 19721101 199503 1 003
4. Jumlah Penyediaan dana 47,800,000Rp. 0000.-
EMPAT PULUH TUJUH JUTA DELAPAN RATUS RIBU RUPIAH

5. Untuk keperluan beban pengeluaran UP / GU / TU / LS


6. Untuk kebutuhan Juni 2015
7. Atas Beban Belanja tidak langsung / Belanja Langsung
8. Nama Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat

9. Nama Kegiatan Pengadaan ATK IFK Kegiatan Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab, terima kasih

Wamena, 4 April 2016


KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JAYAWIJAYA

AGUSTINUS ARONGGEAR
NIP. 19580809 197811 1 001
FOTOKOPI PARMA
JL. BAYANGKARA WAMENA NPWP. 15.402.990.4.952.000

PROGRAM

PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

KEGIATAN

PENGADAAN ATK IFK KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN DAN


PERBEKALAN KESEHATAN

BERKAS TAGIHAN SERATUS PERSEN (100% ) DANA ALOKASI UMUM

JUMLAH TAGIHAN 47,800,000 Rp. 0000.00

==EMPAT PULUH TUJUH JUTA DELAPAN RATUS RIBU RUPIAH==


FOTOKOPI PARMA
JL. BAYANGKARA WAMENA NPWP. 15.402.990.4.952.000

Wamena, 4 April 2016

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jayawijaya
di Wamena

FAKTUR TAGIHAN
Nomor : 05/FCS/2015

Bersama ini Kami ajukan tagihan atas Belanja Alat Tulis Kantor IFK Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya :
NILAI KONTRAK JUMLAH
No URAIAN
Rp. Rp.

1 Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK Kegiatan Pelayanan 47,800,000.00 47,800,000.00
Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan Dinas Kesehatan Tahun 2016

Berdasarkan
1. Surat Pesanan (SP)
Nomor 011/SP/ATK-IFK/DINKES/2016
Tanggal 01 MARET 2016
Jumlah Dana ### ###
2. Berita Acara Pembayaran
Nomor
Tanggal
Data Perusahaan
Nama Perusahaan FOTOKOPI PARMA
Nama Pimpinan MARTHINA S.P.
Jabatan Pimpinan PIMPINAN
No.Rekening 707.21.20.01.00086-8 Bank Papua Cab. Wamena
NPWP/NPWPD 15.402.990.4.952.000
Alamat JL. BHAYANGKARA WAMENA
JUMLAH 47,800,000.00

Terbilang EMPAT PULUH TUJUH JUTA DELAPAN RATUS RIBU RUPIAH

Mengetahui/Menyetujui : Hormat Kami,


Pengguna Anggaran SKPD Dinas PPK SKPD Dinas Kesehatan FOTOKOPI PARMA
Kesehatan Kab. Jayawijaya, Kabupaten Jayawijaya,

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P IRWANTY PARURA, SKM MARTHINA S.P.


NIP. 19700610 199101 1002 NIP. 19761103 200312 2 008 PIMPINAN
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS KESEHATAN
JALAN TRIKORA – WAMENA TELP. 0969 31142

K U ITAN S I
N omor : /KU/ATK-IFK/DINKES/2016

Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Jayawijaya Tahun Anggaran 2016

Uang Sebanyak : EMPAT PULUH TUJUH JUTA DELAPAN RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Membayar : Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK Kegiatan PelayananKefarmasian dan Perbekalan
Kesehatan Dinas Kesehatan Tahun 2016

Wamena, 4 April 2016


Yang menerima,
FOTOKOPI PARMA

MARTHINA S.P.
J U M L A H 47,800,000 Rp. 0000.00 PIMPINAN

Mengetahui / menyetujui : Lunas Dibayar


Pengguna Angaran Tanggal :
Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya Bendahara Pengeluaran

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P NAFTALI AWAIRARO, AMG


NIP. 19700610 199101 1002 NIP. 19721101 199503 1 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAWIJAYA
PROGRAM PELAYANAN ADMINISTRASI PERKANTORAN
JL. TRIKORA WAMENA TELP : 0969-31142 FAX : 0969-32550

BERITA ACARA PEMBAYARAN


Kegiatan Pengadaan ATK IFK Kegiatan Pelayanan Kefarm
Lokasi Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya Nomor 011/BAP/ATK-IFK/DINKES/2016
Sumber Dana Dana Alokasi Khusus (DAK) Tanggal 04 April 2016
Lampiran 1 (satu) lembar

Pada hari ini Kamis, Tanggal Tiga Puluh Satu, Bulan Maret Tahun Dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : GALIH C. WARDANI, AMG
NIP : 19790818 200312 2 007
Jabatan : Bendahara Aset Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
Alamat : Jl. Trikora Wamena
Selanjutnya : disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : MARTHINA S.P.
Jabatan : PIMPINAN
Perusahaan : FOTOKOPI PARMA
Alamat : Jl. Bhayangkara Wamena
Selanjutnya : disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. a. DPA Nomor : 1.02.1.02.01.16.07.5.2 Tanggal : 17 Desember 2016
b. SP Nomor : 011/SP/ATK-IFK/DINKES/2016 Tanggal : 01 MARET 2016
c. Harga Borongan : Rp. 47.800.000,- (Empat Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)

2. Prestasi Pekerjaan telah mencapai kemajuan sebesar : 100% (Seratus Persen), dengan Berita Acara Penyerahan
Pekerjaan nomor : 011/BA-PP/ATK-IFK/DINKES/2016, tanggal 31 Maret 2016.

3. Kepada kontraktor yang bersangkutan telah dibayarkan :


a. Angsuran I (100%) = Rp. 0000.00
b. Angsuran II (0%) = Rp. 0000.00
c. Angsuran III (0%) = Rp. 0000.00
d. Angsuran IV (0%) = Rp. 0000.00
Jumlah yang telah dibayarkan = Rp. 0000.00

4. Maka pada angsuran 100% dapat dibayarkan sebesar 47,800,000 Rp. 0000.00

5. Sisa setelah pembayaran ini sebesar Rp. 0000.00

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI/MENYETUJUI : PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :


Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Aset Dinas Kesehatan FOTOKOPI PARMA
Kabupaten Jayawijaya Kabupaten Jayawijaya

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P GALIH C. WARDANI, AMG MARTHINA S.P.


NIP. 19700610 199101 1002 NIP. 19790818 200312 2 007 PIMPINAN
FOTOKOPI PARMA
JL. BAYANGKARA WAMENA NPWP. 15.402.990.4.952.000

BERITA ACARA
Kegiatan Pengadaan ATK IFK Kegiatan Pelayanan PENYERAHAN PEKERJAAN
Lokasi Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya Nomor 011/BA-PP/ATK-IFK/DINKES/2016
Sumber Dana Dana Alokasi Khusus (DAK) Tanggal 31 Maret 2016
Lampiran 1 (satu) lembar

Pada hari ini Kamis, Tanggal Tiga Puluh Satu, Bulan Maret Tahun Dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MARTHINA S.P.


Jabatan : PIMPINAN
Perusahaan : FOTOKOPI PARMA
Alamat : Jl. Bhayangkara Wamena
Selanjutnya : disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : GALIH C. WARDANI, AMG
NIP : 19790818 200312 2 007
Jabatan : Bendahara Aset Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
Alamat : Jl. Trikora Wamena
Selanjutnya : disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan No. : 011/BA-PSP/ATK-IFK/DINKES/2016, tanggal 31 Maret 2016
sebagaiamana terlampir dengan ini kedua belah pihak sepakat mengadakan Serah Terima Pekerjaan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :
a. Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Kegiatan : Pengadaan ATK IFK Kegiatan Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
c. Lokasi : Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
d. Harga Borongan : Rp. 47.800.000,- (Empat Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
e. No. SP : 011/SP/ATK-IFK/DINKES/2016 Tanggal : 01 MARET 2016
2. PIHAK KEDUA telah menerima pekerjaan yang telah diselesaikan 100% (seratus persen) dengan baik dan lengkap
serta sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor : 011/SP/ATK-IFK/DINKES/2016
3. Segala kekurangan setelah penyerahan pekerjaan ini tidak menjadi tanggung jawab kontraktor.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI/MENYETUJUI : PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :


Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Aset Dinas Kesehatan FOTOKOPI PARMA
Kabupaten Jayawijaya Kabupaten Jayawijaya

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P GALIH C. WARDANI, AMG MARTHINA S.P.


NIP. 19700610 199101 1002 NIP. 19790818 200312 2 007 PIMPINAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAWIJAYA
PROGRAM PELAYANAN ADMINISTRASI PERKANTORAN
JL. TRIKORA WAMENA TELP : 0969-31142 FAX : 0969-32550

BERITA ACARA
Kegiatan Pengadaan ATK IFK Kegiatan Pelayanan K PERYATAAN SELESAINYA PEKERJAAN
Lokasi Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya Nomor 011/BA-PSP/ATK-IFK/DINKES/2016
Sumber Dana Dana Alokasi Khusus (DAK) Tanggal 31 Maret 2016
Lampiran 1 (satu) lembar

Pada hari ini Kamis, Tanggal Tiga Puluh Satu, Bulan Maret Tahun Dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : MARTHINA S.P.
Jabatan : PIMPINAN
Perusahaan : FOTOKOPI PARMA
Alamat : Jl. Bhayangkara Wamena
Selanjutnya : disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : GALIH C. WARDANI, AMG
NIP : 19790818 200312 2 007
Jabatan : Bendahara Aset Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
Alamat : Jl. Trikora Wamena
Selanjutnya : disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan No. : 011/BA-KPP/ATK-IFK/DINKES/2016 tanggal 31 Maret 2016
dan Kami telah meneliti kebenaran laporan kemajuan tersebut maka :
Dengan ini menyatakan :
1. Program dan kegiatan sebagai berikut :
a. Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Kegiatan : Pengadaan ATK IFK Kegiatan Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
c. Lokasi : Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
d. Harga Borongan : Rp. 47.800.000,- (Empat Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
e. No. SP : 011/SP/ATK-IFK/DINKES/2016 Tanggal : 01 MARET 2016
2. Bahwa seluruh pekerjaan sebagaimana dimaksud didalam Dokumen Pekerjaan dengan segala perubahan dan
perlengkapannya telah diselesaikan sebagaimana mestinya.

3. Berdasarkan prestasi tersebut maka pelaksanaan pekerjaan dinyatakan telah selesai.


Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

MENGETAHUI/MENYETUJUI : PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :


Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Aset Dinas Kesehatan FOTOKOPI PARMA
Kabupaten Jayawijaya Kabupaten Jayawijaya

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P GALIH C. WARDANI, AMG MARTHINA S.P.


NIP. 19700610 199101 1002 NIP. 19790818 200312 2 007 PIMPINAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAWIJAYA
PROGRAM PELAYANAN ADMINISTRASI PERKANTORAN
JL. TRIKORA WAMENA TELP : 0969-31142 FAX : 0969-32550

BERITA ACARA
Kegiatan Pengadaan ATK IFK Kegiatan Pelayanan Kef KEMAJUAN PEKERJAAN UNTUK PEMBAYARAN
Lokasi Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya Nomor 011/BA-KPP/ATK-IFK/DINKES/2016
Sumber Dana Dana Alokasi Khusus (DAK) Tanggal 31 Maret 2016
Lampiran 1 (satu) lembar

Pada hari ini Kamis, Tanggal Tiga Puluh Satu, Bulan Maret Tahun Dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : MARTHINA S.P.
Jabatan : PIMPINAN
Perusahaan : FOTOKOPI PARMA
Alamat : Jl. Bhayangkara Wamena
Selanjutnya : disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : GALIH C. WARDANI, AMG
NIP : 19790818 200312 2 007
Jabatan : Bendahara Aset Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
Alamat : Jl. Trikora Wamena.
Selanjutnya : disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan No. : 011/BA-PP/ATK-IFK/DINKES/2016 tanggal 31 Maret 2016 sebagaimana
terlampir dengan ini menyatakan telah meneliti kebenaran laporan kemajuan untuk :
1. Program dan kegiatan sebagai berikut :
a. Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Kegiatan : Pengadaan ATK IFK Kegiatan Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
c. Lokasi : Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
d. Harga Borongan : Rp. 47.800.000,- (Empat Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
e. No. SP : 011/SP/ATK-IFK/DINKES/2016 Tanggal : 01 MARET 2016

2. Prestasi Pekerjaan telah mencapai kemajuan sebesar : 100% (Seratus Persen)

3. Berdasarkan Prestasi pekerjaan tersebut Pihak Kontraktor dapat dibayarkan angsuran 100% yaitu : 100% x
Rp. 47.800.000,00 = Rp. 47.800.000,00 (Empat Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI/MENYETUJUI : PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :


Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Aset Dinas Kesehatan FOTOKOPI PARMA
Kabupaten Jayawijaya Kabupaten Jayawijaya

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P GALIH C. WARDANI, AMG MARTHINA S.P.


NIP. 19700610 199101 1002 NIP. 19790818 200312 2 007 PIMPINAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAWIJAYA
PROGRAM PELAYANAN ADMINISTRASI PERKANTORAN
JL. TRIKORA WAMENA TELP : 0969-31142 FAX : 0969-32550

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN


Kegiatan Pengadaan ATK IFK Kegiatan Pelayanan
Lokasi Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya Nomor 011/BA-PP/ATK-IFK/DINKES/2016
Sumber Dana Dana Alokasi Khusus (DAK) Tanggal 31 Maret 2016
Lampiran 1 (satu) lembar

Pada hari ini Kamis, Tanggal Tiga Puluh Satu, Bulan Maret Tahun Dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : MARTHINA S.P.
Jabatan : PIMPINAN
Perusahaan : FOTOKOPI PARMA
Alamat : JL. BHAYANGKARA WAMENA
Selanjutnya : Pihak Pertama

2. Nama : GALIH C. WARDANI, AMG


NIP : 19790818 200312 2 007
Jabatan : Bendahara Aset Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
Alamat : Jl. Trikora Wamena.
Selanjutnya : disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :


1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas kebenaran laporan kemajuan pekerjaan untuk :
a. Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Kegiatan : Pengadaan ATK IFK Kegiatan Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
c. Lokasi : Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
d. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
e. DPA Nomor : 1.02.1.02.01.16.07.5.2 Tanggal : 17 Desember 2016
f. SP nomor : 011/SP/ATK-IFK/DINKES/2016 Tanggal : 01 MARET 2016
g. Harga Borongan : Rp. 47.800.000,- (Empat Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
h. Perusahaan : FOTOKOPI PARMA
i. Sumber Dana : Dana Alokasi Khusus (DAK)
2. Berdasarkan Surat Pesanan (SP)
3. Prestasi Pekerjaan telah mencapai kemajuan sebesar : 100% (Seratus Persen)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Pihak kedua : Pihak Pertama :


Pengguna Anggaran SKPD Dinas Bendahara Aset Dinas Kesehatan FOTOKOPI PARMA
Kesehatan Kab. Jayawijaya, Kabupaten Jayawijaya

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P GALIH C. WARDANI, AMG MARTHINA S.P.


NIP. 19700610 199101 1002 NIP. 19790818 200312 2 007 PIMPINAN
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS KESEHATAN
JL. TRIKORA WAMENA TELP : 0969-31142 FAX : 0969-32550

SURAT PERNYATAAN PPK-SKPD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P


NIP : 19700610 199101 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya

2. N a m a : IRWANTY PARURA, SKM


NIP : 19761103 200312 2 008
Jabatan : PPK-SKPD Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen SPJ yang diajukan sebesar Rp. 47.800.000,- (Empat puluh tujuh juta delapan
ratus ribu rupiah) untuk Pengadaan ATK IFK Kegiatan Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan pada SKPD
Dinas Kesehatan tahun anggaran 2016 beserta lampirannya telah diverifikasi oleh PPK-SKPD dan dinyatakan Benar dan
Sah.

Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan berkas maka kami selaku PPK - SKPD Pengguna Anggaran bertanggung
jawab.

Mengetahui / Menyetujui : Wamena, 4 April 2016


Kepala Dinas Kesehatan PPK SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Jayawijaya Kab. Jayawijaya

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P IRWANTY PARURA, SKM


NIP. 19700610 199101 1 002 NIP. 19830329 200604 2 022
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS KESEHATAN
JL. TRIKORA WAMENA TELP : 0969-31142 FAX : 0969-32550

SURAT REKOMENDASI SKPD


Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P


NIP : 19700610 199101 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
Alamat : Jl. Trikora Wamena

Dengan ini menyatakan :


bahwa Fotokopi Parma benar-benar telah menyelesaikan pekerjaan Pengadaan ATK IFK Pelayanan Kefarmasian dan
Perbekalan Kesehatan pada SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Jayawijaya dengan Kemajuan Pekerjaan 100%
(Seratus persen).

Apabila di kemudian hari ternyata pekerjaan tersebut tidak sesuai dengan kemajuan pekerjaan sebagaimana disebut
diatas maka Kontraktor Pelaksana, Pejabat Pelaksana Teknis dan Kepala Dinas Kesehatan SIAP bertanggung Jawab
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Wamena, 4 April 2016


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jayawijaya

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P


NIP. 19700610 199101 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS KESEHATAN
Jl. TRIKORA WAMENA TELP. 0969 31142

SURAT PERINTAH MULAI KERJA


NOMOR : 02/ATK-PKM/2014

Pada hari ini Senin, tanggal Sepuluh, bulan Pebruari tahun Dua ribu empat belas (10-02-2014) yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUSTINUS ARONGGEAR


NIP : 19580809 197811 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
Alamat : Jl. Trikora Wamena.
Selanjutnya disebut : Pihak Pertama;

Dengan ini memberi Surat Perintah Mulai Kerja Kepada:

Nama Perusahaan : FOTOKOPI PARMA


Nama Pimpinan : MARTHINA S.P.
Jabatan : Pimpinan
Alamat : Jl. Yos Sudarso Wamena
Selanjutnya disebut : Pihak Kedua Kedua;

Untuk melaksanakan pekerjaan jasa pengadaan barang dengan ketentuan sebagai berikut :

Pekerjaan : Penyediaan Alat Tulis Kantor (ATK) untuk Puskesmas


Volume Pekerjaan : 1 (Satu) Paket, Daftar Kebutuhan sebagaimana terlampir.
Lokasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Jayawijaya.
Sumber Dana : Dana Otonomi Khusus (DOK)
Tahun Anggaran : 2014
Harga Borongan : Rp. 120.841.500,- (Seratus dua puluh juta delapan ratus empat puluh satu ribu lima rupiah).
Termasuk Pajak-Pajak yang harus di setor ke Kas Daerah/Negara.

Waktu Pelaksanaan : 20 (Dua puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal penetapan SPMK ini.
Tanggal Penyerahan : Pekerjaan harus diserahkan paling lambat pada tanggal 04 Mei 2014 dibuktikan dengan Berita
Acara penerimaan / pemeriksaan pekerjaan.

Cara pembayaran : Dibayarkan sekaligus setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.


Lain-lain : Surat Perintah Mulai Kerja ( SPMK) ini dibuat dalam rangkap 5 (lima), 2 (dua) rangkap dibubuhi
materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah).

Demikian Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) ini dibuat untuk dilaksanakan dan berlaku sejak tanggal diterbitkan.

Ditetapkan di : Wamena
Pada Tanggal : 14 April 2014

Pihak Kedua : Pihak Pertama :


FOTOKOPI PARMA Pengguna Anggaran SKPD Dinas
Kesehatan Kab. Jayawijaya,

MARTHINA S.P. AGUSTINUS ARONGGEAR


Pimpinan NIP. 19580809 197811 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS KESEHATAN
JL. TRIKORA WAMENA TELP : 0969-31142 FAX : 0969-32550

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Jayawijaya Nama :
Drs. TINGGAL WUSONO,M.A.P, NIP. 19700610 199101 1 002 dengan ini menyatakan bahwa Saya
bertanggung Jawab atas kebenaran Laporan Penggunaan Belanja Kegiatan Pengadaan ATK IFK
Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan pada SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten
Jayawijaya tahun anggaran 2015.

Bukti-bukti Asli realisasi pembayaran Pihak Ketiga/Pihak Lain yang tercantum dalam laporan
tersebut, disimpan/diarsipkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku demi kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan inidibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wamena, 4 April 2016


Pengguna anggaran

Drs. TINGGAL WUSONO,M.A.P


NIP. 19700610 199101 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS KESEHATAN
JALAN TRIKORA WAMENA TELP. 0969-31142

FINAL HAND OVER


( FHO )

PROGRAM

PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

KEGIATAN

PENGADAAN ATK IFK KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN DAN


PERBEKALAN KESEHATAN

P E K E R JAAN

PENYEDIAAN KARTU REKAM MEDIS


PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS KESEHATAN
JL. Trikora Wamena Telp. 0969-31142 FAX 0969-32550

BERITA ACARA DINAS KESEHATAN


PEMERIKSAAN BARANG KABUPATEN JAYAWIJAYA
Nomor : /BA-PB/ATK-IFK/DINKES/2016 Tanggal : 31 Maret 2016

Paket Pekerjaan : Pengadaan ATK IFK Kegiatan Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan

Pada hari Kamis tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Dinas Kesehatan Kab.
Jayawijaya antara Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (P2HP) selaku Penerima Barang yang bertindak untuk dan atas
nama Dinas Kesehatan yang berkedudukan di Wamena serta MARTHINA S.P untuk dan atas nama FOTOKOPI PARMA
dengan jabatan Pimpinan.

Dengan ini telah melakukan pemeriksaan langsung kebenaran pekerjaan Pengadaan ATK IFK Pelayanan Kefarmasian
dan Perbekalan Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Jayawijaya Tahun Anggaran 2016 dengan prestasi telah
mencapai 100% sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor : 011/SP/ATK-IFK/DINKES/2016 Tanggal 01 Maret 2016,
dengan kesimpulan sebagai berikut :

NO Nama Barang Satuan Volume Realisasi Keterangan


1 Plakband coklat Roll 300 300 Baik, lengkap
2 Plakband bening Roll 150 150 Baik, lengkap
3 Spidol Dos 200 200 Baik, lengkap
4 Cutter besar Buah 100 100 Baik, lengkap
5 Tali pengikat Buah 100 100 Baik, lengkap

Demikian BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pekerjaan ini dilakukan dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk
digunakan sesuai dengan keperluannya

Untuk Dan Atas Nama


DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAWIJAYA
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (P2HP)

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

MONIKA MALLISA, SKM Ketua TIM P2HP


NIP. 19670303 198903 2 017

GALIH C. WARDANI, AMG Sekretaris


NIP. 19790818 200312 2 007

DORENSIUS G. PASONGLI, SKM Anggota


NIP. 19750601 199803 1 008

ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm Anggota


NIP. 19881010 201104 2 002

Mengetahui/Disetujui: Kontraktor
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN FOTOKOPI PARMA

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P MARTHINA S.P.


NIP. 19700610 199101 1002 PIMPINAN
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS KESEHATAN
JL. Trikora Wamena Telp. 0969-31142 FAX 0969-32550

BERITA ACARA DINAS KESEHATAN


SERAH TERIMA BARANG KABUPATEN JAYAWIJAYA
Nomor : /BAST/ATK-IFK/DINKES/2016 Tanggal : 31 Maret 2016

Paket Pekerjaan : Pengadaan ATK IFK Kegiatan Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan

Pada hari Kamis tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Dinas Kesehatan Kab.
Jayawijaya antara Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (P2HP) selaku Penerima Barang yang bertindak untuk dan atas
nama Dinas Kesehatan yang berkedudukan di Wamena serta MARTHINA S.P untuk dan atas nama FOTOKOPI PARMA
dengan jabatan Pimpinan.

Dengan ini telah melakukan Serah Terima Barang pekerjaan Pengadaan ATK IFK Pelayanan Kefarmasian dan
Perbekalan Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Jayawijaya Tahun Anggaran 2016 dengan prestasi telah
mencapai 100% sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor : 011/SP/ATK-IFK/DINKES/2016 Tanggal 01 Maret 2016,
dengan kesimpulan sebagai berikut :

NO Nama Barang Satuan Volume Realisasi Keterangan


1 Plakband coklat Roll 300 300 Baik, lengkap
2 Plakband bening Roll 150 150 Baik, lengkap
3 Spidol Dos 200 200 Baik, lengkap
4 Cutter besar Buah 100 100 Baik, lengkap
5 Tali pengikat Buah 100 100 Baik, lengkap

Demikian BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG Pekerjaan ini dilakukan dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab untuk digunakan sesuai dengan keperluannya

Untuk Dan Atas Nama


DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAWIJAYA
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (P2HP)

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

MONIKA MALLISA, SKM Ketua TIM P2HP


NIP. 19670303 198903 2 017

GALIH C. WARDANI, AMG Sekretaris


NIP. 19790818 200312 2 007

DORENSIUS G. PASONGLI, SKM Anggota


NIP. 19750601 199803 1 008

ULFAH LISNAWATI, Amd.Farm Anggota


NIP. 19881010 201104 2 002

Mengetahui/Disetujui: Kontraktor
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN FOTOKOPI PARMA

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P MARTHINA S.P.


NIP. 19700610 199101 1002 PIMPINAN
FOTOKOPI PARMA
JL. BAYANGKARA WAMENA NPWP. 15.402.990.4.952.000

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN (BOBOT)


Program Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
Kegiatan Penyediaan Kartu Rekam Medis NOMOR TANGGAL
Lokasi Wamena
/BA-KP/KRM/DINKES/2015 05 Agustus 2015

Instansi Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya


Rekanan FOTOKOPI PARMA
No. SP 011/SP/ATK-IFK/DINKES/2016
Harga Kontrak 47,800,000Rp. 0000.00

NO BAGIAN / JENIS PEKERJAAN VOLUME SATUAN STATUS DAN KONDISI BARANG

1 Kartu Rekam Medis 2000 Buku Baik dan Lengkap

Kemajuan Pekerjaan (Bobot) telah mencapai : 100% (Seratus Persen)


Mengetahui / Menyetujui : Pihak kedua : Pihak Pertama :
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Aset Dinas Kesehatan FOTOKOPI PARMA
Kab. Jayawijaya Kabupaten Jayawijaya

AGUSTINUS ARONGGEAR GALIH C. WARDANI MARTHINA S.P.


NIP. 19580809 197811 1 001 NIP. 19790818 200312 2 007 PIMPINAN
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS KESEHATAN
Jl. TRIKORA WAMENA TELP. 0969 31142

SURAT PESANAN (SP)


Nomor : /SP/ATK-IFK/DINKES/2016

Paket Pekerjaan : PENGADAAN ATK KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PERBEKALAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P


NIP : 19700610 199101 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Alamat : Jl. Trikora Wamena
selanjutnya disebut : Pejabat Pembuat Komitmen

Untuk keperluan Pengadaan ATK IFK Kegiatan Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan , maka dengan ini Kami memerintahkan kepada :

Nama Perusahaan : FOTO COPY PARMA


Alamat : Jl. Bhayangkara - Wamena
Yang dalam hal ini diwakili oleh : MARTHINA S.P
selanjutnya disebut : Penyedia Barang

Untuk menyediakan dan mengirimkan Alat dan Bahan Repacking Obat dengan memperhatikan ketentuan - ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang :
HARGA SATUAN TOTAL HARGA
No. JENIS BARANG VOLUME SATUAN
Rp. Rp.

ALAT TULIS KANTOR 47,800,000.00

1 Plakband coklat 300 Roll 36,000.00 10,800,000.00


2 Plakband bening 150 Roll 36,000.00 5,400,000.00
3 Spidol 200 Dos 130,000.00 26,000,000.00
4 Cutter besar 100 Buah 49,000.00 4,900,000.00
5 Tali pengikat 100 Buah 7,000.00 700,000.00

** Semua jenis harga yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga adalah harga termasuk PPN (Pajak Pertambahan Nilai)

2. Penyerahan Barang : Penyerahan dilakukan sekaligus di Instalasi Farmas Dinas Kesehatan

3. Tanggal Barang Diterima : Penyerahan barang terakhir pada tanggal 30 Maret 2016

Wamena, 01 Maret 2016


Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) FOTO COPY PARMA

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P MARTHINA S.P


NIP. 19700610 199101 1 002 PIMPINAN
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS KESEHATAN
JALAN TRIKORA – WAMENA TELP. 0969 31142

SURAT PERINTAH KERJA SATUAN KERJA :


(SPK) DINAS KESEHATAN
NOMOR SPK : /SPK/ATK-IFK/DINKES/2016
Halaman 1 dari 1 TANGGAL SPK : 01 Maret 2016

PAKET PEKERJAAN :

PENGADAAN ATK IFK


KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN DAN
PERBEKALAN KESEHATAN TAHUN 2016 SPK ini mulai berlaku efektif terhitung tanggal
diterbitkannya SP dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan
sebagaimana diatur dalam SPK ini

NILAI PENGADAAN
HARGA JUMLAH JUMLAH
No JENIS BARANG SATUAN
SATUAN KEBUTUHAN HARGA
1 Plakband coklat Roll 36,000 300 10,800,000
2 Plakband bening Roll 36,000 150 5,400,000
3 Spidol Dos 130,000 200 26,000,000
4 Cutter besar Buah 49,000 100 4,900,000
5 Tali pengikat Buah 7,000 100 700,000
JUMLAH Rp. 47,800,000
(Empat puluh tujuh juta delapan ratus rupiah)
Instruksi Kepada Penyedia : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan
dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia Barang maka Penyedia berkewajiban untuk
membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu nilai SPK sebelum PPN setiap hari
kalender keterlambatan.

Untuk dan atas nama DINAS KESEHATAN Untuk dan atas nama Penyedia Barang
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN FOTO COPY PARMA

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P MARTHINA S.P


NIP. 19700610 199101 1 002 PIMPINAN
Waktu Pelaksanaan Pengadaan ATK Dinkes = 30 hari kalender

Mulai Maret Selasa 3 28 hari bulan Maret

Selesai April Kamis 2 2 hari bulan April


30 hari kalender
PLAFOND KENA PAJAK 47,800,000.00 <-DANA kena pajak ketik disini
PPN (110/100) 4,345,455.00
PPH ( 1,5% / 2% ) 651,818.00 <-Konstruksi 2%; pengadaan 1,5%
JUMLAH (PPN + PPH) 4,997,273.00

NPWP 1 5 4 0 2 9 9 0 4 9 5 2 0 0 0
NAMA WP FOTOKOPI PARMA
ALAMAT WP JL. BHAYANGKARA WAMENA
KODE POS 9 9 5 1 1
URAIAN UNTUK PAJAK (PPN + PPh) Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK Kegiatan
PelayananKefarmasian dan Perbekalan Kesehatan Dinas
Kesehatan Tahun 2016

URAIAN PEMBAYARAN PPN Setoran PPN Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK
Kegiatan PelayananKefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
Dinas Kesehatan Tahun 2016

URAIAN PEMBAYARAN PPh Setoran PPh 22 Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK
Kegiatan PelayananKefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
Dinas Kesehatan Tahun 2016

KODE JENIS PAJAK PPN DN 4 1 1 2 1 1


KODE JENIS SETORAN PPN DN 1 0 0
KODE JENIS PAJAK PPh 4 1 1 1 2 2
KODE JENIS SETORAN PPh 22 1 0 0
TANGGAL PEMBUATAN Wamena, 4 April 2016
TAHUN SETORAN PAJAK 2 0 1 5
NAMA PENYETOR NAFTALI AWAIRARO, AMG
NIP. PEYETOR NIP. 19721101 199503 1 003
DEPARTEMEN KEUANGAN R. I. SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 1
(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK UNTUK
WAMENA ARSIP WP

NPWPD : J W Y . 2 0 1 2 . 0 0 8 0 2 diisi sesuai kartu NPWP

Nama WP : FOTOKOPI PARMA

Alamat WP : JL. BHAYANGKARA WAMENA

Kode Pos 9 9 5 1 1

Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran *)


Kode Jenis
( MAP ) Setoran Setoran PPN Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK
Kegiatan PelayananKefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
Dinas Kesehatan Tahun 2016
4 1 1 2 1 1 1 0 0
Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran : X Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun


Beri tanda silang pada kolom yang berkenaan Diisi Tahun Pajak
setoran dimaksud
Jan Peb Mar April Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1 5
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB, SKPKBT masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu
Diisi dengan pembayaran rupiah penuh Diisi dengan huruf Empat Ratus Lima Puluh Lima Rupiah

4,345,455Rp. 0000.00

Ruang Teraan
Ditera oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro/KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal : ………………………………… Wamena, 4 April 2016


Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : NAFTALI AWAIRARO, AMG


Nama Jelas : …………………………………………………… NIP. 19721101 199503 1 003

*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1 :


Tambahan Informasi
- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh finas atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek

KP.PDIP.5.1.-98
DEPARTEMEN KEUANGAN R. I. SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 1
(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK UNTUK
WAMENA ARSIP WP

NPWP : J W . 2 0 2 . 0 8 2 0 0 0 0 0 diisi sesuai kartu NPWP

Nama WP : FOTOKOPI PARMA

Alamat WP : JL. BHAYANGKARA WAMENA

Kode Pos 9 5 5 5 2

Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran *)


Kode Jenis
( MAP ) Setoran Setoran PPh 22 Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK
Kegiatan PelayananKefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
Dinas Kesehatan Tahun 2016
4 1 1 2 1 1 1 0 0
Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran : X Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun


Beri tanda silang pada kolom yang berkenaan Diisi Tahun Pajak
setoran dimaksud
Jan Peb Mar April Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1 5
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB, SKPKBT masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Enam Ratus Lima Puluh Satu Ribu Delapan
Diisi dengan pembayaran rupiah penuh Diisi dengan huruf Ratus Delapan Belas Rupiah

651,818Rp. 0000.00

Ruang Teraan
Ditera oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro/KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal : ………………………………… Wamena, 4 April 2016


Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : NAFTALI AWAIRARO, AMG


Nama Jelas : …………………………………………………… NIP. 19721101 199503 1 003

*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1 :


Tambahan Informasi
- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh finas atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek

KP.PDIP.5.1.-98
DEPARTEMEN KEUANGAN R. I. SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 2
(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK UNTUK KPP
WAMENA MELALUI KPPN

NPWP : J W . 2 0 2 . 0 8 2 0 0 0 0 0 diisi sesuai kartu NPWP

Nama WP : FOTOKOPI PARMA

Alamat WP : JL. BHAYANGKARA WAMENA

Kode Pos 9 9 5 0 1

Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran *)


Kode Jenis
( MAP ) Setoran Setoran PPh 22 Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK
Kegiatan PelayananKefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
Dinas Kesehatan Tahun 2016
4 1 1 2 1 1 1 0 0
Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran : X Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun


Beri tanda silang pada kolom yang berkenaan Diisi Tahun Pajak
setoran dimaksud
Jan Peb Mar April Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1 5
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB, SKPKBT masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Enam Ratus Lima Puluh Satu Ribu Delapan
Diisi dengan pembayaran rupiah penuh Diisi dengan huruf Ratus Delapan Belas Rupiah

651,818Rp. 0000.00

Ruang Teraan
Ditera oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro/KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal : ………………………………… Wamena, 4 April 2016


Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : NAFTALI AWAIRARO, AMG


Nama Jelas : …………………………………………………… NIP. 19721101 199503 1 003

*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1 :


Tambahan Informasi
- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh finas atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek

KP.PDIP.5.1.-98
DEPARTEMEN KEUANGAN R. I. SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 3
(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK UNTUK DILAPORKAN
WAMENA OLEH WP KE KPP

NPWP : J W . 2 0 2 . 0 8 2 0 0 0 0 0 diisi sesuai kartu NPWP

Nama WP : FOTOKOPI PARMA

Alamat WP : JL. BHAYANGKARA WAMENA

Kode Pos 9 9 5 0 1

Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran *)


Kode Jenis
( MAP ) Setoran Setoran PPh 22 Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK
Kegiatan PelayananKefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
Dinas Kesehatan Tahun 2016
4 1 1 2 1 1 1 0 0
Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran : X Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun


Beri tanda silang pada kolom yang berkenaan Diisi Tahun Pajak
setoran dimaksud
Jan Peb Mar April Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1 5
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB, SKPKBT masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Enam Ratus Lima Puluh Satu Ribu Delapan
Diisi dengan pembayaran rupiah penuh Diisi dengan huruf Ratus Delapan Belas Rupiah

651,818Rp. 0000.00

Ruang Teraan
Ditera oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro/KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal : ………………………………… Wamena, 4 April 2016


Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : NAFTALI AWAIRARO, AMG


Nama Jelas : …………………………………………………… NIP. 19721101 199503 1 003

*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1 :


Tambahan Informasi
- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh finas atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek

KP.PDIP.5.1.-98
DEPARTEMEN KEUANGAN R. I. SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 4
(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK UNTUK BANK PERSEPSI/
WAMENA KANTOR POS & GIRO

NPWP : J W . 2 0 2 . 0 8 2 0 0 0 0 0 diisi sesuai kartu NPWP

Nama WP : FOTOKOPI PARMA

Alamat WP : JL. BHAYANGKARA WAMENA

Kode Pos 9 9 5 0 1

Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran *)


Kode Jenis
( MAP ) Setoran Setoran PPh 22 Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK
Kegiatan PelayananKefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
Dinas Kesehatan Tahun 2016
4 1 1 2 1 1 1 0 0
Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran : X Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun


Beri tanda silang pada kolom yang berkenaan Diisi Tahun Pajak
setoran dimaksud
Jan Peb Mar April Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1 5
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB, SKPKBT masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Enam Ratus Lima Puluh Satu Ribu Delapan
Diisi dengan pembayaran rupiah penuh Diisi dengan huruf Ratus Delapan Belas Rupiah

651,818Rp. 0000.00

Ruang Teraan
Ditera oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro/KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal : ………………………………… Wamena, 4 April 2016


Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : NAFTALI AWAIRARO, AMG


Nama Jelas : …………………………………………………… NIP. 19721101 199503 1 003

*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1 :


Tambahan Informasi
- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh finas atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek

KP.PDIP.5.1.-98
DEPARTEMEN KEUANGAN R. I. SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 5
(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
UNTUK ARSIP WAJIB
KANTOR PELAYANAN PAJAK PUNGUT ATAU PIHAK
WAMENA LAIN

NPWP : J W . 2 0 2 . 0 8 2 0 0 0 0 0 diisi sesuai kartu NPWP

Nama WP : FOTOKOPI PARMA

Alamat WP : JL. BHAYANGKARA WAMENA

Kode Pos 9 9 5 0 1

Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran *)


Kode Jenis
( MAP ) Setoran Setoran PPh 22 Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK
Kegiatan PelayananKefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
Dinas Kesehatan Tahun 2016
4 1 1 2 1 1 1 0 0
Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran : X Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun


Beri tanda silang pada kolom yang berkenaan Diisi Tahun Pajak
setoran dimaksud
Jan Peb Mar April Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1 5
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB, SKPKBT masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Enam Ratus Lima Puluh Satu Ribu Delapan
Diisi dengan pembayaran rupiah penuh Diisi dengan huruf Ratus Delapan Belas Rupiah

651,818Rp. 0000.00

Ruang Teraan
Ditera oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro/KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal : ………………………………… Wamena, 4 April 2016


Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : NAFTALI AWAIRARO, AMG


Nama Jelas : …………………………………………………… NIP. 19721101 199503 1 003

*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1 :


Tambahan Informasi
- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh finas atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek

KP.PDIP.5.1.-98
ANGKA KUNCI=> 47,800,000Rp. 0000.- empat puluh tujuh juta delapan ratus ribu rupiah

Rubah Angka Kunci jadi TEXT=> 000000047800000

FUNGSI SATUAN FUNGSI TIGA DIGIT

0 =VALUE(MID(F8;13;3)) 000
TERBILANG : TERBILANG :

TABEL SATUAN
0 RATUS 000 0
1 satu PULUH 00 0
2 dua SATU 0 0
3 tiga
4 empat
5 lima
6 enam
7 tujuh
8 delapan
9 sembilan

FUNGSI RIBUAN
800
800 =VALUE(MID(F8;10;3)) TERBILANG : delapan ratus
TERBILANG :
delapan ratus ribu RATUS 000 8
PULUH 00 0
SATU 0 0

delapan ratus

FUNGSI JUTAAN
047
47 =VALUE(MID(F8;7;3)) TERBILANG : empat puluh tujuh
TERBILANG :
empat puluh tujuh juta RATUS 000 0
PULUH 00 4
SATU 0 7

empat puluh tujuh


tujuh

FUNGSI MILYAR
000
0 =VALUE(MID(F8;4;3)) TERBILANG :
TERBILANG :
RATUS 000 0
PULUH 00 0
SATU 0 0

FUNGSI TRILIUN
000
0 =VALUE(MID(F8;1;3)) TERBILANG :
TERBILANG :
RATUS 000 0
PULUH 00 0
SATU 0 0
ANGKA KUNCI=> 47,800,000Rp. 0000.- empat puluh tujuh juta delapan ratus ribu rupiah

Rubah Angka Kunci jadi TEXT=> 000000047800000

FUNGSI SATUAN FUNGSI TIGA DIGIT

0 =VALUE(MID(F8;13;3)) 000
TERBILANG : TERBILANG :

TABEL SATUAN
0 RATUS 000 0
1 satu PULUH 00 0
2 dua SATU 0 0
3 tiga
4 empat
5 lima
6 enam
7 tujuh
8 delapan
9 sembilan

FUNGSI RIBUAN
800
800 =VALUE(MID(F8;10;3)) TERBILANG : delapan ratus
TERBILANG :
delapan ratus ribu RATUS 000 8
PULUH 00 0
SATU 0 0

delapan ratus

FUNGSI JUTAAN
047
47 =VALUE(MID(F8;7;3)) TERBILANG : empat puluh tujuh
TERBILANG :
empat puluh tujuh juta RATUS 000 0
PULUH 00 4
SATU 0 7

empat puluh tujuh


tujuh

FUNGSI MILYAR
000
0 =VALUE(MID(F8;4;3)) TERBILANG :
TERBILANG :
RATUS 000 0
PULUH 00 0
SATU 0 0

FUNGSI TRILIUN
000
0 =VALUE(MID(F8;1;3)) TERBILANG :
TERBILANG :
RATUS 000 0
PULUH 00 0
SATU 0 0
empat juta tiga ratus empat puluh lima ribu empat ratus lima puluh
ANGKA KUNCI=> 4,345,455Rp. 0000.- lima rupiah

Rubah Angka Kunci jadi TEXT=> 000000004345455

FUNGSI SATUAN FUNGSI TIGA DIGIT

455 =VALUE(MID(F8;13;3)) 455


TERBILANG : TERBILANG : empat ratus lima puluh lima
empat ratus lima puluh lima rupiah

TABEL SATUAN
0 RATUS 000 4
1 satu PULUH 00 5
2 dua SATU 0 5
3 tiga
4 empat empat ratus
5 lima lima puluh lima
6 enam lima
7 tujuh
8 delapan
9 sembilan

FUNGSI RIBUAN
345
345 =VALUE(MID(F8;10;3)) TERBILANG : tiga ratus empat puluh lima
TERBILANG :
tiga ratus empat puluh lima ribu RATUS 000 3
PULUH 00 4
SATU 0 5

tiga ratus
empat puluh lima
lima

FUNGSI JUTAAN
004
4 =VALUE(MID(F8;7;3)) TERBILANG : empat
TERBILANG :
empat juta RATUS 000 0
PULUH 00 0
SATU 0 4

empat

FUNGSI MILYAR
000
0 =VALUE(MID(F8;4;3)) TERBILANG :
TERBILANG :
RATUS 000 0
PULUH 00 0
SATU 0 0

FUNGSI TRILIUN
000
0 =VALUE(MID(F8;1;3)) TERBILANG :
TERBILANG :
RATUS 000 0
PULUH 00 0
SATU 0 0
ANGKA KUNCI=> 651,818Rp. 0000.- enam ratus lima puluh satu ribu delapan ratus delapan belas rupiah

Rubah Angka Kunci jadi TEXT=> 000000000651818

FUNGSI SATUAN FUNGSI TIGA DIGIT

818 =VALUE(MID(F8;13;3)) 818


TERBILANG : TERBILANG : delapan ratus delapan belas
delapan ratus delapan belas rupiah

TABEL SATUAN
0 RATUS 000 8
1 satu PULUH 00 1
2 dua SATU 0 8
3 tiga
4 empat delapan ratus
5 lima delapan belas
6 enam delapan
7 tujuh
8 delapan
9 sembilan

FUNGSI RIBUAN
651
651 =VALUE(MID(F8;10;3)) TERBILANG : enam ratus lima puluh satu
TERBILANG :
enam ratus lima puluh satu ribu RATUS 000 6
PULUH 00 5
SATU 0 1

enam ratus
lima puluh satu
satu

FUNGSI JUTAAN
000
0 =VALUE(MID(F8;7;3)) TERBILANG :
TERBILANG :
RATUS 000 0
PULUH 00 0
SATU 0 0

FUNGSI MILYAR
000
0 =VALUE(MID(F8;4;3)) TERBILANG :
TERBILANG :
RATUS 000 0
PULUH 00 0
SATU 0 0

FUNGSI TRILIUN
000
0 =VALUE(MID(F8;1;3)) TERBILANG :
TERBILANG :
RATUS 000 0
PULUH 00 0
SATU 0 0
FOTOKOPI PARMA
JL. BAYANGKARA WAMENA NPWP. 15.402.990.4.952.000

Nomor : 11/ FP / 2012


Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Referensi Bank.

Kepada Yth. :
Pimpinan Bank Papua Cabang Wamena
di Wamena

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan berlansungnya kegiatan Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) untuk
pelayanan administrasi Perkantoran pada SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Jayawijaya tahun
anggaran 2012, maka dengan ini mohon diterbitkan Refernsi Bank atas nama Perusahaan berikut ini
:

Nama : MARTHINA S.P.


Perusahaan : FOTOKOPI PARMA
Nomor rekening : 707.21.20.01.00086-8 Bank Papua Cab. Wamena
NPWP : 15.402.990.4.952.000
Alamat : JL. BHAYANGKARA WAMENA

Demikian surat permohonan ini Kami buat, atas kebijaksanaan dan perhatiannya terima kasih.

Wamena, 26 Juni 2012


Hormat Kami,
FOTOKOPI PARMA

MARTHINA S.P.
PIMPINAN
Lembar 1: Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK STANDAR


Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 0 0 0 . 0 0 0 - 1 1 . 0 0 0 0 0 0 0 1

Pengusaha Kena Pajak

Nama : FOTOKOPI PARMA


Alamat : JL. BHAYANGKARA WAMENA
NPWP : 1 5 . 4 0 2 . 9 9 0 . 4 - 9 5 2 . 0 0 0
Tanggal Pengukuhan PKP :

Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak


Nama : Bendahara pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
Alamat : Jl. Trikora Wamena
NPWP : 0 0 . 6 7 3 . 1 4 9 . 6 - 9 5 2 . 0 0 0

No. Harga Jual/Penggantian/


Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Urut Uang Muka/Termin (Rp.)

1. Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK Kegiatan PelayananKefarmasian 47,800,000.00


dan Perbekalan Kesehatan Dinas Kesehatan Tahun 2016

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *) 47,800,000.00


Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 43,454,545.00
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 4,345,455.00

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM Wamena, 4 April 2016


…….. % Rp. ……………………………. Rp. ……………………. FOTOKOPI PARMA
…….. % Rp. ……………………………. Rp. …………………….
…….. % Rp. ……………………………. Rp. …………………….
…….. % Rp. ……………………………. Rp. ……………………. NAFTALI AWAIRARO, AMG
Jumlah Rp. ……………………. NIP. 19721101 199503 1 003

*) Coret yang tidak perlu


DEPARTEMEN KEUANGAN R. I. SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 1
(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK UNTUK
WAMENA ARSIP WP

NPWPD : J W Y . 2 0 1 2 . 0 0 8 0 2 diisi sesuai kartu NPWP

Nama WP : FOTOKOPI PARMA

Alamat WP : JL. BHAYANGKARA WAMENA

Kode Pos 9 9 5 1 1

Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran *)


Kode Jenis
( MAP ) Setoran Setoran PPN Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK
Kegiatan PelayananKefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
Dinas Kesehatan Tahun 2016
4 1 1 2 1 1 1 0 0
Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran : X Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun


Beri tanda silang pada kolom yang berkenaan Diisi Tahun Pajak
setoran dimaksud
Jan Peb Mar April Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1 5
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB, SKPKBT masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu
Diisi dengan pembayaran rupiah penuh Diisi dengan huruf Empat Ratus Lima Puluh Lima Rupiah

4,345,455Rp. 0000.00

Ruang Teraan
Ditera oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro/KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal : ………………………………… Wamena, 4 April 2016


Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : NAFTALI AWAIRARO, AMG


Nama Jelas : …………………………………………………… NIP. 19721101 199503 1 003

*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1 :


Tambahan Informasi
- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh finas atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek

KP.PDIP.5.1.-98
Lampiran 2 : Untuk Penjual BKP/Pemberi JKP
sebagai bukti Pajak Keluaran

FAKTUR PAJAK STANDAR


Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 0 0 0 . 0 0 0 - 1 1 . 0 0 0 0 0 0 0 1

Pengusaha Kena Pajak

Nama : FOTOKOPI PARMA


Alamat : JL. BHAYANGKARA WAMENA
NPWP : 1 5 . 4 0 2 . 9 9 0 . 4 - 9 5 2 . 0 0 0
Tanggal Pengukuhan PKP :

Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak


Nama : Bendahara pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
Alamat : Jl. Trikora Wamena
NPWP : 0 0 . 6 7 3 . 1 4 9 . 6 - 9 5 2 . 0 0 0

No. Harga Jual/Penggantian/


Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Urut Uang Muka/Termin (Rp.)

1. Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK Kegiatan PelayananKefarmasian 47,800,000.00


dan Perbekalan Kesehatan Dinas Kesehatan Tahun 2016

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *) 47,800,000.00


Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 43,454,545.00
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 4,345,455.00

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM Wamena, 4 April 2016


…….. % Rp. ……………………………. Rp. ……………………. FOTOKOPI PARMA
…….. % Rp. ……………………………. Rp. …………………….
…….. % Rp. ……………………………. Rp. …………………….
…….. % Rp. ……………………………. Rp. ……………………. NAFTALI AWAIRARO, AMG
Jumlah Rp. ……………………. NIP. 19721101 199503 1 003

*) Coret yang tidak perlu


Lampiran 3 : Arsip

FAKTUR PAJAK STANDAR


Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 0 0 0 . 0 0 0 - 1 1 . 0 0 0 0 0 0 0 1

Pengusaha Kena Pajak

Nama : FOTOKOPI PARMA


Alamat : JL. BHAYANGKARA WAMENA
NPWP : 1 5 . 4 0 2 . 9 9 0 . 4 - 9 5 2 . 0 0 0
Tanggal Pengukuhan PKP :

Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak


Nama : Bendahara pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
Alamat : Jl. Trikora Wamena
NPWP : 0 0 . 6 7 3 . 1 4 9 . 6 - 9 5 2 . 0 0 0

No. Harga Jual/Penggantian/


Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Urut Uang Muka/Termin (Rp.)

1. Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK Kegiatan PelayananKefarmasian 47,800,000.00


dan Perbekalan Kesehatan Dinas Kesehatan Tahun 2016

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *) 47,800,000.00


Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 43,454,545.00
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 4,345,455.00

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM Wamena, 4 April 2016


…….. % Rp. ……………………………. Rp. ……………………. FOTOKOPI PARMA
…….. % Rp. ……………………………. Rp. …………………….
…….. % Rp. ……………………………. Rp. …………………….
…….. % Rp. ……………………………. Rp. ……………………. NAFTALI AWAIRARO, AMG
Jumlah Rp. ……………………. NIP. 19721101 199503 1 003

*) Coret yang tidak perlu


PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS KESEHATAN
JL. TRIKORA WAMENA TELP : 0969-31142 FAX : 0969-32550

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGAJUAN SSP-LS

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) nomor : 167/1.02.01/SPM-


LS/DINKES/DOK/2013 Tanggal 29 Oktober 2013, yang Kami ajukan sebesar Rp. 305.800.000,- (Tiga
Ratus Lima Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah) untuk Pembayaran Tagihan Angsuran 100% dari Dana
Otonomi Khusus (DOK) atas Pekerjaan Pengadaan Bahan Pemeriksaan Alere Prima CD4 Test
Cartridge pada SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Jayawijaya tahun anggaran 2013, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Surat Perintah Membayar Uang bersama lampirannya, telah diverifikasi kebenarannya, maka
apabila kemudian hari ternyata kekurangan berkas maka Kami PPK SKPD dan Pengguna
Anggaran Bertanggung Jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya atas kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Mengetahui/menyetujui : Wamena, 29 Oktober 2013


Kepala Dinas Kesehatan PPK SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Jayawijaya Kabupaten Jayawijaya

AGUSTINUS ARONGGEAR IRWANTY PARURA, SKM


NIP. 195809 197811 1 001 NIP. 19830329 200604 2 022
Lembar 1: Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK STANDAR


Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 0 0 0 . 0 0 0 - 1 1 . 0 0 0 0 0 0 0 1

Pengusaha Kena Pajak

Nama : FOTOKOPI PARMA


Alamat : JL. BHAYANGKARA WAMENA
NPWP : 1 5 . 4 0 2 . 9 9 0 . 4 - 9 5 2 . 0 0 0
Tanggal Pengukuhan PKP :

Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak


Nama : Bendahara pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Jayawijaya
Alamat : Jl. Trikora Wamena
NPWP : 0 0 . 6 7 3 . 1 4 9 . 6 - 9 5 2 . 0 0 0

No. Harga Jual/Penggantian/


Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Urut Uang Muka/Termin (Rp.)

1. Pembayaran Pengadaan Alat Tulis Kantor IFK Kegiatan PelayananKefarmasian 47,800,000.00


dan Perbekalan Kesehatan Dinas Kesehatan Tahun 2016

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *) 47,800,000.00


Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 43,454,545.00
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 4,345,455.00

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah

Tarif DPP PPn BM Wamena, 4 April 2016


…….. % Rp. ……………………………. Rp. ……………………. FOTOKOPI PARMA
…….. % Rp. ……………………………. Rp. …………………….
…….. % Rp. ……………………………. Rp. …………………….
…….. % Rp. ……………………………. Rp. ……………………. NAFTALI AWAIRARO, AMG
Jumlah Rp. ……………………. NIP. 19721101 199503 1 003

*) Coret yang tidak perlu