M.01.05.01
Rev
RS PERMATA BEKAS!
Segends Raya No 8, Musto, Blas 1758
Tp 021-425 4748, 625 1919 Fax 2122608705
@
Nomor Rekam Medis —:
= remem
Jens Kelamin et
Tanggal Lahir ‘Mie: 2erz1909 29708 16H
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN
Dokter Pelaksana Tindakan (7 HOt (oS. WSC LETS
Pember!informas lq HETIOS WBC ATH S
Penerima informasi/PemberiPersetujuan | LURK 4¥AT
NO JENIS INFORMAS| IS! INFORMASI TANDA (V)
1 [Diagnosa (wo & 00) RPPER Sieh Ww
2 [Dasar Diagnosis Tas 2 Appendage
3_[Tindakan Kedokteran ORTaS\ YL
4 |indikasi Tindakan TER «> ee
5) | Tata Cara: <
Tipe Sedasi/Anestesi Sf ( & &C—
Ureian singkat prosedur dan tahapan
penting
6 [Tuan TER KZ Cc
7 [Ristko (4feZQ VY
8 | Komplikasi BR lo 245 WH
9 [Prognosis
Prognosis vital Bhs a i eK
Prognosis fungsi
Prognosis penyembuh
10 |aiternatif & Risiko be — Co
Pinan pengobatan/tatalaksana E Ufa ect
11 [alain yang akan dlakukan untuk
penyelamatan pasien a
Perluasan tindakan
Konsultasiselama tindakan
Resustas
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jeals dan
memberikan kesemipatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diatas
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya,
‘dalah wali atau keluarga terdekat.
* Bila pasien tidak kompeten atau iidak mau menerima informasi, maka penerima informasiPERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah mi
Nama J ueeerat
Pekerjaan
so Umnur:26:.... JenisKelamin : LakFtak / perempuan*)
.. No. KTP / Identitas
PAWL ME
Nama Pasien
Jenis Keaimin : Laki-laki / Perempuan*)
Umut /Tghahir
Mutya Mec TAM Bun
Alamat
aa
Dirawat di Kamar
No. Rekam Medis: 103194
Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri / Suami / Istri /(Anak\/ Ayah / Ibu / Lain-lain
‘elas
Saya memahami perlunya dan manfeat tindskan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwe dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah llmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada jin Tuhan Yang Maha
Esa.
Jakarta, tanggal tale 404 pukul 24° 28
lie Dokter pgtaksang tindakan,
Aiuwetagary . ®
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & Ss
sats
bad Fn A POPYO anda tangan dan nama jes)
2 Reale / (tanda tangan dan nama jelas)
ew 1 Sep.2008