Anda di halaman 1dari 2
M.01.05.01 Rev RS PERMATA BEKAS! Segends Raya No 8, Musto, Blas 1758 Tp 021-425 4748, 625 1919 Fax 2122608705 @ Nomor Rekam Medis —: = remem Jens Kelamin et Tanggal Lahir ‘Mie: 2erz1909 29708 16H FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN Dokter Pelaksana Tindakan (7 HOt (oS. WSC LETS Pember!informas lq HETIOS WBC ATH S Penerima informasi/PemberiPersetujuan | LURK 4¥AT NO JENIS INFORMAS| IS! INFORMASI TANDA (V) 1 [Diagnosa (wo & 00) RPPER Sieh Ww 2 [Dasar Diagnosis Tas 2 Appendage 3_[Tindakan Kedokteran ORTaS\ YL 4 |indikasi Tindakan TER «> ee 5) | Tata Cara: < Tipe Sedasi/Anestesi Sf ( & &C— Ureian singkat prosedur dan tahapan penting 6 [Tuan TER KZ Cc 7 [Ristko (4feZQ VY 8 | Komplikasi BR lo 245 WH 9 [Prognosis Prognosis vital Bhs a i eK Prognosis fungsi Prognosis penyembuh 10 |aiternatif & Risiko be — Co Pinan pengobatan/tatalaksana E Ufa ect 11 [alain yang akan dlakukan untuk penyelamatan pasien a Perluasan tindakan Konsultasiselama tindakan Resustas Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jeals dan memberikan kesemipatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Tanda tangan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diatas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya, ‘dalah wali atau keluarga terdekat. * Bila pasien tidak kompeten atau iidak mau menerima informasi, maka penerima informasi PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah mi Nama J ueeerat Pekerjaan so Umnur:26:.... JenisKelamin : LakFtak / perempuan*) .. No. KTP / Identitas PAWL ME Nama Pasien Jenis Keaimin : Laki-laki / Perempuan*) Umut /Tghahir Mutya Mec TAM Bun Alamat aa Dirawat di Kamar No. Rekam Medis: 103194 Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri / Suami / Istri /(Anak\/ Ayah / Ibu / Lain-lain ‘elas Saya memahami perlunya dan manfeat tindskan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwe dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah llmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada jin Tuhan Yang Maha Esa. Jakarta, tanggal tale 404 pukul 24° 28 lie Dokter pgtaksang tindakan, Aiuwetagary . ® Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & Ss sats bad Fn A POPYO anda tangan dan nama jes) 2 Reale / (tanda tangan dan nama jelas) ew 1 Sep.2008

Anda mungkin juga menyukai