DESNUTRIÇÃO ENERGETICO-

PROTEICA NA AMAZONIA

Profª Drª Silvana Gomes Benzecry

PEDIATRA-NUTROLOGA
 Indicadores nutricionais:
Déficit de Peso em crianças,
Brasil 1974 - 2003

Brasil 4,6%

IBGE/POF 2002 -3
 Indicadores nutricionais:
Déficit de Peso em crianças,
Regiões 1974 - 2003

Norte 6,7%

Nordeste 5,4%

IBGE/POF 2002 -3
 Déficit Déficit Déficit Excesso
Indicadores/Pesquisas
P/I E/I P/A P/A
Chamada Nutricional Norte, 2007 (AM) 9,7 25,1 3,2 8,3
Chamada Nutricional AM Capital, 2006 8,2 8,5 4,6
Chamada Nutricional AM Interior, 2006 15,8 11,5 3,5
Chamada Nutricional Semi-Árido, 2005 5,6 6,6 2,8
POF 2002 – 2003 Norte 11,4
PNDS, 1996 Norte 7,7 16,2 1,2
Diagnóstico da Situação de Saúde, Manaus,
19,9 23,7
1996 (DEP leve)
PNSN, 1989 - Norte 10,6 23,0 3,1
ENDEF, 1975 - Norte 39,0
* Fonte: Batista Filho e Rissin (2003) ** Fonte: Monteiro (2006a)
*** Fonte: IBGE (2006): POF - Medidas Antropométricas de Crianças e Adolescentes 2002/2003
(http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_impressao.php?id_noticia=625)
**** Fonte: Monteiro et al. (2006)
 DESNUTRIÇÃO

• Desequilíbrio celular entre o suprimento de nutrientes/energia e a demanda do

organismo para assegurar sua manutenção, crescimento e funções metabólicas.
• (de Onis et al. WHO 1993;71:703-712)

•“Senso amplo”: estado de deficiência ou excesso de energia,

proteína e outros nutrientes
•“Senso estrito”: entendida como subnutrição

• Nomenclatura: Desnutrição Energético Proteica (DEP)

• Carência de micronutrientes também está incluída
• Doença multifatorial envolvendo entre outros fatores: insegurança alimentar e
problemas com a moradia
• DEP: fator de risco para desenvolvimento futuro de doenças crônicas
 Desnutrição

PRIMÁRIA:
Não há outra doença associada

FOME OCULTA:
Deficiências de micronutrientes
(abordado na aula de micronutrientes)

SECUNDÁRIA:
Há doença associada relacionada (Ex: fibrose cística, cardiopatia
congênita, neuropatias) Perda anormal de nutrientes, Aumento do
gasto energético, Diminuição da ingestão alimentar

Grover Z et al. Pediatr Clin N Am 2009; 56:1055-68.

DESNUTRIÇÃO

PRIMÁRIA:não há outra doença associada

Grover Z et al. Pediatr Clin N Am 2009; 56:1055-68.

Profª SILVANA BENZECRY
Qual desnutrição?

Photo credit: Mike Golden

 Diferença entre wasted e stunted
identificar os indivíduos emagrecidos (“wasted”) e/ou com parada de crescimento (“stunded”)

Crianças desnutridas abaixo de 5 anos:

• 165 milhões apresentam parada no crescimento (stunted),
• 52 milhões são emagrecidos (wasted)
• 19 milhões gravemente emagrecidos (severely wasted)
Image:http://www.bing.com/images/search?q=Forms+Of+Malnutrition&Form=IQFRDR#view=detail&id=8D2A19491AEE9E080EF2302D4FD4004D2EA0FB5&selectedIndex=2;
 Wasting and stunting
When a population is short this points to nutritional deprivation or disease in childhood.

http://www.bing.com/images/search?q=Forms+Of+Malnutrition&Form=IQFRDR#view=detail&id=8D2A19491AEE9E080EF2302D4FD4004D2EA0FB5&selectedIndex=2;
http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/nutrition_2.pdf
Com relação a forma clinica, o tempo e a gravidade
contribuem para a definição e classificação da subnutrição.
Identifica se indivíduos emagrecidos (“wasted”) e/ou com
parada de crescimento (“stunded”)

Em 2012, a World Health Assembly Resolution aprovou um

plano de implementação global sobre saúde materna, nutrição
de lactentes e crianças pequenas, que especificava seis metas
nutricionais globais para 2025. Esta política tem como uma das
metas a redução de 40% no número de crianças menores de 5
anos que estão com alteração no comprimento (Stunting) .
• Em 2012, a World Health Assembly
Resolution aprovou um plano de
implementação global sobre saúde
materna, nutrição de lactentes e
crianças pequenas, que especificava
seis metas nutricionais globais para
2025.

• Esta política tem como uma das

metas a redução de 40% no número de
crianças menores de 5 anos que estão
com alteração no comprimento
(Stunting) .
 WHO Conceptual Framework on Childhood
Stunting: Context, Causes, and Consequences, with
an emphasis on complementary feeding
 WHO Conceptual Framework on Childhood
Stunting: Context, Causes, and Consequences, with
an emphasis on complementary feeding

Contexto

Fatores relacionados a comunidade e sociedade

Político - Saúde e Educação Sociedade e Agricultura Água,

Econômico cuidados -Acesso cultura alimentação saneamento e
-Preço dos -Acesso -Qualidade -Normas e -Produção e meio ambiente
alimentos -Infra-estrutura -Qualidade dos crenças processamento -Serviços públicos
-Controle de do educadores -Suporte social -Alimentos ricos em -Mudança climática
-Infra-estrutura micronutrientes Urbanização
mercado sistema de -Cuidadores (pais
-Segurança e -Desastres
-Estabilidade saúde e não) qualidade
política
-Pobreza
 WHO Conceptual Framework on Childhood
Stunting: Context, Causes, and Consequences, with
an emphasis on complementary feeding

Causas
Aleitamento
Fatores domésticos e familiares materno Infecção

Fatores maternos Ambiente Falta de Infecção clínica

-Desnutrição doméstico
qualidade Segurança
-Pouca estimulação Práticas e subclínica
concepção, Práticas alimento e água
e atividade -pobre em inadequadas -Entérica
gestação e inadequadas Contaminação
-Falta saneamento micronutriente -Pouco tempo - -Enteropatia
lactação -Inadequada Higiene
e água tratada -Pouca Parada precoce ambiental
-Baixa estatura -Segurança
-Consistência Armazenamento
diversidade -Atraso início -Verminose
materna alimentar errada e preparo não
-Infecção -Baixa densidade -Malária
-Baixa escolaridade -Insuficiente seguros
-Adolescente calórica -Respiratória
Armazenamento
-Hipertensão inadequado
 WHO Conceptual Framework on Childhood
Stunting: Context, Causes, and Consequences, with
an emphasis on complementary feeding

Consequências

Consequências curto prazo Consequências longo prazo

Desenvol- Economia Saúde Desenvol- Economia

Saúde vimento   vimento 
  •Gastos com Estatura Performace •Capacidade
•Morbidade •Cognitivo, saúde  •escolar •trabalho
•Mortalidade •Motor •Tratamento •obesidade capacidade •produtividade
•Linguagem dos doentes •comorbidades •aprendizado

Parada no crescimento e desenvolvimento

Formas Clínicas
Marasmo
Kwashiorkor
 Dra Silvana Benzecry
KWASHIORKOR MARASMO
 Marasmo
Olhar vivo

Sinais de fome

Grande emagrecimento

Fascies senil
 Kwashiorkor

Face de sofrimento e/ou apatia, alterações

da cor e textura da pele e do cabelo

Edema clínico:
caracteriza desnutrição GRAVE
Kwashiorkor
 DESNUTRIÇAO
DESNUTRIÇAO MARASMO TIPO- KWASHIORKOR

DESNUTRIÇAO TIPO- MARASMO

DESNUTRIÇAO
TIPO- KWASHIORKOR
Com infecção

Foto:Benzecry e Altamiro
Vilhena
 Amazonas

INSEGURANÇA ALIMENTAR CRIADOUROS NATURAIS

DE ANOFELINOS

Foto:Benzecry e Altamiro Vilhena Locais sombreados

FMT-HVD,2009
Aspectos regionais
Condições especiais: Desnutrição

Foto: Altamiro Vilhena

 Amazonas

FONTE: Benzecry S, 2010

FONTE: Opromolla,AL 2015 FONTE: Opromolla,AL 2015

 Desnutrição

Segurança alimentar

Apetite
Absorção
Pobreza Utilização Imunidade
Excreção

condições de moradia
ambiente patogênico
enteropatia
Infecções Fatores não imunológicos
Aumentam a gravidade da doença
Acesso a saúde Musculatura respiratória
Suporte social Risco de desidratação
Função cardíaca

Mortalidade
JSC 11m. Procedente de Coari Fotos do arquivo pessoal
DOHaD x Doenças Crônicas Não
Transmissíveis (DCNT’s)
 Efeitos Clínicos da Desnutrição
Psicológica –
Ventilação – perda
Depressão e apatia
muscular e
hipóxia Aumento risco de infecção

Fígado – redução
funcional, necrose, Diminuição débito cardíaco
fibrose
Função renal – perda da
Atraso na habilidade de excretar
cicatrização Na e H2O
Perda da Hipotermia
Integridade
functional e Perda de força
imunológica

Anorexia
 Fisiopatologia do edema

•Estresse oxidativo (mecanismo central):

• ↑ da produção de radicais livres e redução na defesa antioxidante em função de
esteatose hepática (kwashiorkor)
• ↓ das enzimas antioxidantes (catalase, glutationa peroxidase e superóxido-
dismutase)
• Importante: fornecimento adequado de micronutrientes (zinco e cobre são
parte integrante da superóxido-dismutase e o selênio da glutationa peroxidase)
 Kwoshiorkor com edema e achados cutâneos: A. Edema em pés (bilateral) 1+
B. Progressão edema para os braços 2+ C. Progressão do edema para a face 3+
 Avaliação do Edema

Classificação nutricional do edema

Gravidade do edema Escore Observação Classificação
Leve: dois pés +
Sem edema 0
Moderado: dois pés, mais perna Edema bilateral abaixo dos + (grau I)
++
distal, mãos ou antebraço tornozelos
Grave: edema generalizado
Edema bilateral abaixo dos joelhos ++ (grau II)
incluindo pés, pernas, mãos, +++
braços e face
Edema bilateral em pés, pernas, +++ (grau III)
braços e face
 Formulário para
exame
de paciente
desnutrido grave

Protocolo de manejo da desnutrição aguda

Professor Michael H Golden, Dr Yvonne Grellety
Version 6.6.2 January 2012 for severe malnutrition and
version 1.1 for moderate malnutrition.
Passos para a medida da circunferência do braço com a fita tape

4,5. Posicione a fita no 0cm

1. Braço esquerdo 2,3. Localize a extremidade na extremidade do cotovelo, 6. Determine o ponto
em um ângulo de 90o do cotovelo e do ombro estique até a extremidade Médio
do ombro e leia o comprimento
do braço

8,9. Envolva a fita no braço na região do ponto médio, não deixando frouxo nem apertado. 10,11. Faça a leitura na região mostrada
e observe a cor da fita referente a medida
 Como identificar desnutrição aguda na
criança para crianças acima de 6 meses

Avaliar edema Medir circunferência braço esquerdo

Desnutrição grave - Desnutrição moderada – Nutrida

internação alimentação enriquecida
e suplementação

Desnutrição grave - internação

1. Fluxograma de triagem para desnutrição na comunidade
comunidade

Avaliar circunferência
do braço e edema

CB≥115mm CB≥125mm
CB<115mm
e <125mm e e
e/ou
ausência de ausência de
edema bilateral
edema bilateral edema bilateral

Encaminhar Encaminhar
centro de centro de saúde
saúde
1. Fluxograma de triagem para desnutrição no centro de saúde

Avaliar circunferência
do braço e edema

CB≥115mm
CB<115mm e <125mm e CB≥125mm e
e/ou ausência de ausência de
edema bilateral edema bilateral edema bilateral

Avaliação
Peso/estatura

ZP/E < -3 ZP/E ≥ -3

Desnutrição grave Desnutrição Normal

moderada
 Resumo dos procedimentos de triagem no centro de saúde
Triagem

CB<115mm CB<115mm CB≥115mm

e/ou ou e <125mm e CB≥125mm
edema bilateral +++ edema bilateral +/++ ausência de
edema bilateral

Avaliação
Peso/estatura

ZP/E < -3 ZP/E ≥ -3

Avaliação apetite e
complicações médicas

Pouco apetite e/ou Apetite e sem

Complicações Complicações Orientação,
tratamento
Tratamento criança internada Tratamento Programa de doença e alta
ambulatorio Suplementação
especializado alimentar
Classificação de desnutrição aguda – Protocolo
Integrado de Manejo da Desnutrição Aguda da
República de Uganda, 2010
Algoritmo de diagnóstico, classificação e
plano de ação da desnutrição aguda
RUTF – Ready to use therapeutic food
• Utilizado em programas de intervenção médica da desnutrição de algumas populações alvo, incluindo
crianças entre 6-59 meses com desnutrição grave, livre de complicações clínicas e com apetite
preservado. (perfil nutricional similar ao F100)
• Oferece de 520 a 550 Kcal/100gramas
• Pastoso, pronto para uso, sem necessidade de misturar com água, pode ser armazenado de 3 a 4
meses sem necessidade de refrigeração
 Figura. Algoritmo do diagnóstico e tratamento da
desnutrição aguda em crianças

Verificar circunferência do
braço e escore Z de P/E

CB 115-125 CB < 115 mm CB >125mm

ou ZP/E -2 a-3 ou ZP/E < -3 e ZP/E >-2
sim sim
Edema periférico Desnutrição Edema periférico
bilateral aguda grave bilateral
não Marasmo não
Desnutrição aguda /Kwoshiorkor Sem desnutrição
moderada
Complicações?
Cuidado com monitoramento próximo. Orientação
Programa de suplementação alimentar nutricional e considerar suplementação se possível e
ambulatorial oferecendo ~75Kcal/Kg/dia
sim não apropriado
e cuidados gerais (vacinas, teste SIDA,
orientação nutricional Programa nutricional ambulatorial
Tratamento nutricional Melhora pronto para uso oferecendo
hospitalar iniciando ~125Kcal/Kg/dia, 1 semana de
Seguimento a cada 1-2 semanas com F-75 e os 10 antibióticos e cuidados gerais
CB >125 mm ou ZP/E >-2 cuidados da OMS (vacinas, teste SIDA, orientação
nutricional)
Recuperação
Seguimento a cada 1-2 semanas Recuperação
até resolução do edema e CB > 125
mm ou ZP/E>-2
 ADAPTADA E
INDIVIDUALIZADA
Brasil:
Manual para atendimento
hospitalar

Autor:
Brasil. Ministério da Saúde
OPAS
Data: 2005
Brasil:
Manual para atendimento
hospitalar

Autor:
Brasil. Ministério da Saúde
OPAS
Data: 2005
 Tratamento DEP Primária Moderada e
Grave
Reposição de micronutrientes
Ácido fólico 5 mg dia (primeiro dia) depois 1 mg/dia
Multivitaminas 1x dose recomendada + dieta
Ferro 3 mg/Kg/dia (a partir da estabilização)
Zinco 2 mg/Kg/dia (máximo 20mg/dia)
Cobre 0,2 mg/Kg/dia (máximo 3 mg/dia)
Dose única (exceto se a criança recebeu vitamina A há menos de 30
dias)
Vitamina A 50.000 UI - < 6 meses
100.000 UI - 6-12 meses
200.000 UI - > 12 meses
Desnutrido grave com lesão ocular repetir dia 2 e dia 15,
Nos desnutridos graves 5000UI de vit A diariamente durante a internação
 ANAMNESE E EXAME
FISICO DIRECIONADO
DESNUTRIÇÃO QUEM? QUANDO? ONDE

REAVALIAÇÃO E MONITORAMENTO
INTEGRAÇÃO COM EQUIPE DE SAUDE
RETORNOS PERIÓDICOS
AVALIAÇÃO SEMANAL ou QUINZENAL
ou MENSAL

ESTIMULAR :
1. ATUAÇÃO ATENCIOSA DO
PEDIATRA NA PUERICULTURA
NA NUTRIÇÃO DA CRIANÇA,
2.PUBLICAÇÕES E POLITICAS
PUBLICAS
Geografia da fome : o dilema brasileiro : pão ou aço
Josué de Castro. — Rio de Janeiro : Edições Antares,
1984.
 REAVALIAÇÃO E MONITORAMENTO
INTEGRAÇÃO COM EQUIPE DE SAUDE RETORNOS PERIÓDICOS
AVALIAÇÃO SEMANAL ou QUINZENAL ou MENSAL

Observar Falhas no tratamento:

DESNUTRIÇÃO Investigar se as metas estão sendo atingidas
A criança está sendo alimentada?
As refeições noturnas estão sendo dadas?
A quantidade da refeição é recalculada?
Aspectos da preparação: medidas, mistura, sabor, higiene?
Qualidade do cuidado da criança: amoroso, gentil, paciente?
Investigar infecção:
Trato urinário, otite média, parasitoses, HIV
Verificar deficiência específica de nutrientes:
Adequação da composição de vitaminas e minerais
 ESTIMULAR :

Atuação atenciosa do pediatra na puericultura

DESNUTRIÇÃO
nutrição e crescimento da criança,
Garantir a extensão de cuidados para o domicílio
agentes comunitários de saúde a fim de garantir o
tratamento prescrito e prevenir recaídas
Empoderamento da mãe e da familia
Publicações e políticas públicas
MA , 1a8m. Procedente de Tapaua

Desmame aos 3 meses.

Dieta oferecida: Mingau de macaxeira (1 c chá de leite

condensado e 4 c sopa de massa de macaxeira para 200ml
de água)
obrigada
ampraisan@gmail.com

Fotos: arquivos Dr Altamiro