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    Código:xxx

    REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS Version: xx


    Página:xxx

    Información General

    Actividad que realizaba: Fecha del Evento

    Lugar del Evento Hora del Evento

    Reportado por (Opcional): Cargo

    Descripción del evento:

    Sugerencias al evento:

    (foto)

    Clasificación del evento (Marque con X)


    Casiaccidente: Potencial de Riesgo

    Condición Insegura: Alto:

    Acto Inseguro: Medio:

    impacto ambiental Bajo:


    Cierre del Evento
    Responsable: Fecha Cierre

    Requiere o no accion? : SI NO N°:

    Hoja 1 de 1

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