LAPORAN KASUS

ANAMESA

IDENTITAS

Nama : NySumarmi

Umur : 52 tahun

Pekerjaan : IbuRumahTangga

Alamat : PadanganKalenKidul

Status : Menikah

Agama : Islam

PendidikanTerakhir : SD TidakTamat

Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

KeluhanUtama :Sesaksejak 2 minggu

RiwayatPenyakitSekarang :Pasiendatangke IGD dengankeluhansesaknapassejak 2 minggu yang

lalu. Sesakdirasakansemakin lama
semakinmemberat.Sesakdirasakanterutamasaatbatukdanberaktivitas,
berkurangdenganistirahat.Pasiensudahtidakmampuberaktivitas yang
berat.Sesaksaatmalamharidanbilapasientidurterlentang.Pasienseringterbangunsaatmalamharikare
nasesak.Sesakakanberkurangbilapasientidurdengan 2 atau 3 bantal. Sesakdisertainyeri dada di
bagiantengah.Nyeri dada munculbilasesakdirasakansepertiditindih.Nyeri dada
tembushinggakepunggung, tidakmenjalarkelengandanleher.Tidakada rasa panas di dada.

Pasienjugamengeluhbatuksejak 1 bulan yang lalu.Batukdisertaidahak yang susahkeluar.

Dahakberwarnakuningtidakadadarahdantidakberbau.Batukdirasakanterusmenerussepanjanghari.
Batukbertambahberatsaatmalamharikarenaudaradingin.Saatbatukdansesakpasienmengatakandada
nyaberdebar – debar. Dada berdebar – debar dirasakanhilangtimbul,
menghilangbilabatuktidakterlaluberat.

Pasienjugamengalamidemamsejak 2 minggu.Demamdirasakannaikturun,
demamterutamasaatmalamharidanmenghilangsaatpagidansianghari.Demamtidaksampaimengigil.
Tidakdisertaipenurunannafsumakan
Pasienmengatakanmunculwarnakebiruanpadatepimulut, ujungjaritangandanujungjari kaki, sejak
2
mingguterakhir.Keluhaninimunculterutamasetelahmandidanakanmenghilangbeberapamenitsetela
hmandi. Pasienmengatakankeluhaniniseringmuncul.

Pasienjugamengeluhbadannyaseringbengkaksejak 1
bulanterakhir.Bengkakmunculpadakeduatelapak
kaki.Bengkakbersifathilangtimbul.Bengkakbiasanyamunculbilabatukdansesakbertambahberatdan
menghilangbilakeluhantersebutberkurang.Bengkakhanyatimbul di
kaki.Bengkaktidakterasapanas, tidakadawarnakemerahandantidaknyeri.

Pasienjugamengeluhnyerisaatbuang air kecilsejak 1

mingguterakhir.Nyeridisertaipanasdandirasakanterusmenerussaatbuang air
kecil.Warnakencingkuningtidakadadarah,
keruhdantidakberbusa.Pasientidakmerasakannyeripinggang.Pasientidakmengeluhanyang –
anyangan.

Pasientidakmengeluhmualdanmuntah, tidakadanyeritelan.Buang air besardalambatas

normal.Nyerikepalatidakada, nyeri di daerahpersendiantidakada.

RiwayatPenyakitDahulu :Pasientidakpernahmengalamisakitsepertiinisebelumnya.
Hipertensidisangkal, Diabetes Mellitus disangkal, Asmadisangkal.

RiwayatPengobatan :Pasientidakpernahberobatkedokterdanhanyamembeliobat di
apotektanparesepdokteruntukmengurangibatuknya.

RiwayatObsetridanGinekologi :Pasientidakmenstruasisejakkuranglebih 6 tahun yang lalu.

Pasienmemiliki 3 orang anakdenganpersalinan normal.

RiwayatPenyakitKeluarga :Tidakadakeluarga yang menderitasakitsepertiini

RiwayatSosialdanKebiasaan :Pasienmemilikikebiasaansukamakanan yang

bersantan.Merokokdanminum alcohol tidakada.Suamipasienseorangperokok
PEMERIKSAAN FISIK

PemeriksaanFisik

KeadaanUmum : Pasientampaklemasdansesak

Kesadaran : Compos Metis dengan GCS E4 V5 M6

Tanda – tanda Vital : Nadi : 100 x/menit regular cukup

Tensi : 120/70 mmHg

Respiratory rate : 28 x/menit

Suhu : 37,80C

Kepala :Inspeksi : Bentukkepala normal

Rambuthitamdanputih

Tidakada edema padawajah

Mata : Konjungtivatidakanemis

Ikterustidaktampak

Tidaktampakkonjungtiva injection danprekornea injection

Hidung : Tidakadadeviasi septum nasal

Tampakpernapasancupinghidung

Tidakadapolipdanepiktasis

Bibir : Mulutkering

Tidaktampaksianosis

Tidaktampak pursed lip breathing

Ronggamulut : Tidaktampakluka, benjolandansariawanpadamukosamulut

Tampak caries dangigi yang telahhilang

Telinga : Tidaktampakbenjolanpadaaurikula

Tidaktampakcairan yang keluardaridalamtelinga

Leher : Inspeksi :Tidakadabenjolanpadaleher

Ada penggunaanototbantupernapasan

Bentukleher normal

Palpasi :Tidakadapembesarankelenjargetahbening

Tidakterabapembesarankelenjar thyroid

Tampakpeningkatantekanan vena jugularis

Rongga Thorax Paru :Inspeksi : Bentuk thorax normal

Geraknapassimetris

Tampakpenggunaanototbantunapas

Tidaktampakpelebaranintercostalis

Palpasi : Fremitus suara normal padaseluruhlapangparu

Geraknapassimetris

Perkusi :Sonorpadaseluruhlapangparu

Batas heparparupada ICS VII

Auskultasi :Ronkibasahhaluspada basal parudextradansinistra

Jantung :Inspeksi : Ictus cordistidaktampak

Palpasi : Ictus cordisterabapada ICS 6 anterior axilla line sinistra

Perkusi :Batas kananjantungics 5 paraseternaldextra

Pinggangjantungics 3 parasternal sinistra

Batas kirijantungics 6 anterior axilla line sinistra

Auskultasi :Suarajantungtunggal regular, murmur (-) gallop (-)

Rongga Abdomen : Inspeksi :Bentukperutdatar, soefl, taktampakbekasoperasi

Auskultasi :Bisingusus normal

Palpasi :Hepardan lien tidakteraba

Tidakadanyeritekanpadaseluruh region abdomen

Ballotement (-)

Vesicaurinariatidakpenuh

Perkusi : Tympani padaseluruh region abdomen

Nyeriketokkostavetebra (-)

Anus Genetalia Tidakdilakukanpemeriksaan

Ekstremitas Superior :AkralHangatMerahKering

Edema (-), Sianosis (-)

Inferior :AkralHangatMerahKering

Edema (+) padakeduatungkai, Sianosis (-)

Asassement :Gagaljantung

TB Paru

PenyakitParuObstruksiKronisEkseberasiAkut

InfeksiSaluranKemih

PlaningDiagnosa

1. Darahlengkap

2. Serum elektrolit

3. Kimia darah

4. Elektrokardiogram
 5. Ekokardiografi

6. Foto Thorax

7. Profil Lipid

8. Troponin I/T dan CK-MB

PlaningTerapi

Non Farmakologis :

1. Diitrendahlemak

2. Batasiasupancairan

3. Pasangcateter urine

Farnakologis :

1. O2 Nasal Prong 2 liter

2. InfusNaCl 0,9 % 7 tetes per menit

3. Bisoprolol 1 x 1,25 mg/hari per oral

4. IsosorbideDinitrat 2 x 10 mg/hari peroral

5. InjeksiintravenaFurosemid1 x 20 mg/hari

6. Simvastatin 10 mg 0-0-1 per oral

Planing Monitoring

1. Keluhanpasien

2. Tanda – tanda vital

3. Efeksampingobat

4. Tanda – tandadehidrasi

PlaningEdukasi

1. Latihanfisik
2. Kontrolberatbadan

3. Hindarimakanan yang berlemak