Anda di halaman 1dari 207

PPOK

(Penyakit Paru Obstruktif Kronik)

Diagnosis dan
Penatalaksanaan
EDISI BUKU LENGKAP, JULI 2011
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


1
Diagnosis & Penatalaksanaan
PPOK
(Penyakit Paru Obstruktif Kronik)

Diagnosis dan Penatalaksanaan

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)

EDITOR

TIM KELOMPOK POKJA PPOK

Budhi Antariksa

Susanthy Djajalaksana

Pradjnaparamita
Joko Riyadi
Faisal Yunus
Suradi

Dianiati Kusumo Sutoyo

Wiwien Heru Wiyono


Ida Bagus Ngurah Rai

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


2
Diagnosis & Penatalaksanaan
PPOK
(Penyakit Paru Obstruktif Kronik)

Diagnosis dan Penatalaksanaan

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)

TIM KELOMPOK KERJA PPOK

Ketua: Budhi Antariksa, Anggota: Adlan N. L. Sitompul, Alexander K Ginting, Azril


Hasan, Benjamin Y. Tanuwihardja, Bobby Drastyawan, Daniel Maranatha, Dewi Wahyu
Fitrina, Dianiati Kusumo Sutoyo, Dwi Hartanto, Faisal Yunus, Ida Bagus Ngurah Rai,
Hadiarto Mangunnegoro, I Nyoman Nama Putra, Iswanto, Joko Riyadi, Joni Anwar,
Muhammad Amin, Nur Aida, Pradjnaparamita, Reviono, Rita Rogayah, Santi Rahayu,
Suradi, Susanthy Djajalaksana, Taufik, Tamsil Syafiuddin, Wiwien

Heru Wiyono, Yusrizal Chan

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


3
Diagnosis & Penatalaksanaan
Hak cipta dilindungi undang-undang

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau


seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk apapun tanpa seijin
penulis dan penerbit.

Diterbitkan pertama kali oleh:


Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
Jakarta, 2002
Revisi pertama (Edisi Buku Lengkap), Juli 2011

ISBN 978-979-96614-9-4
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


4
Diagnosis & Penatalaksanaan
BAB I
DEFINISI

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru yang


dapat dicegah dan diobati, ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak
sepenuhnya reversibel, bersifat progresif dan berhubungan dengan respons
inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun / berbahaya,
disertai efek ekstraparu yang berkontribusi terhadap derajat berat penyakit.

Karakteristik hambatan aliran udara pada PPOK disebabkan oleh


gabungan antara obstruksi saluran napas kecil (obstruksi bronkiolitis) dan
kerusakan parenkim (emfisema) yang bervariasi pada setiap individu.

PPOK seringkali timbul pada usia pertengahan akibat merokok dalam


waktu yang lama. PPOK sendiri juga mempunyai efek sistemik yang
bermakna sebagai petanda sudah terdapat kondisi komorbid lainnya.

Dampak ppok pada setiap individu tergantung derajat keluhan (khususnya


sesak dan penurunan kapasitas latihan), efek sistemik dan gejala komorbid
lainnya. Hal tersebut tidak hanya dipengaruhi oleh derajat keterbatasan
aliran udara.

Bronkitis kronik dan emfisema tidak dimasukkan definisi PPOK karena:

Emfisema merupakan diagnosis patologik


Bronkitis kronik merupakan diagnosis klinis
Selain itu keduanya tidak selalu mencerminkan hambatan aliran udara
dalam saluran napas.
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


5
Diagnosis & Penatalaksanaan
BAB II
PERMASALAHAN DI INDONESIA

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan salah satu penyakit


tidak menular yang menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia.
Penyebabnya antara lain meningkatnya usia harapan hidup dan semakin
tingginya pajanan faktor risiko, seperti faktor pejamu yang diduga
berhubungan dengan kejadian PPOK; semakin banyaknya jumlah perokok
khususnya pada kelompok usia muda; serta pencemaran udara di dalam
ruangan maupun di luar ruangan dan di tempat kerja.

Data Badan Kesehatan Dunia (WHO), menunjukkan tahun 1990 PPOK


menempati urutan ke-6 sebagai penyebab utama kematian di dunia, dan
tahun 2002 menempati urutan ke-3 setelah penyakit kardiovaskuler dan
kanker (WHO, 2002). Di negara Amerika Serikat dibutuhkan dana sekitar
18 miliar US$ setahun untuk penatalaksanaan PPOK dan biaya tak
langsung sebesar 14 miliar US$, dengan jumlah pasien sebanyak 16 juta
orang dan lebih dari 100 ribu orang meninggal.

The Asia Pacific COPD Round Table Group memperkirakan, jumlah


penderita PPOK sedang hingga berat dinegara-negara Asia pasifik tahun
2006 mencapai 56,6 Juta penderita dengan prevalensi 6,3 %. Angka
prevalensi berkisar 3,5 – 6,7%, seperti : China dengan angka kasus
mencapai 38,160 juta jiwa, Jepang (5,014 juta jiwa) dan Vietnam (2,068
juta jiwa) sementara di Indonesia diperkirakan terdapat 4,8 juta penderita
dengan prevalensi 5,6%. Angka ini bisa meningkat dengan makin
banyaknya jumlah perokok karena 90 % penderita PPOK adalah perokok
atau mantan perokok.

Di Indonesia tidak ada data yang akurat tentang kekerapan PPOK. Pada
Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986 asma, bronkitis kronik dan
emfisema menduduki peringkat ke-5 sebagai penyebab kesakitan
terbanyak dari 10 penyebab kesakitan utama. SKRT Depkes RI 1992
menunjukkan angka kematian karena asma, bronchitis kronik dan
emfisema menduduki peringkat ke-6 dari 10 penyebab tersering kematian
di Indonesia.

________________________________________________________________________
Diagnosis & Penatalaksanaan
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
6
Hasil survei penyakit tidak menular oleh Direktorat Jenderal PPM & PL di
5 rumah sakit propinsi di Indonesia (Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa
Timur, Lampung, dan Sumatera Selatan) pada tahun 2004, menunjukkan
PPOK menempati urutan pertama penyumbang angka kesakaitan (35%),
diikuti asma bronkial bronkial (33%), kanker paru (30%) dan lainnya (2%)
(Depkes RI, 2004).

Berdasarkan hasil SUSENAS (Survei Sosial Ekonomi Nasional) tahun


2001, sebanyak 54,5 % penduduk laki-laki dan 1,2% perempuan
merupakan perokok, 92,0% dari perokok menyatakan kebiasaannya
merokok di dalam rumah ketika bersama anggota rumah tangga lainnya,
dengan demikian sebagian besar anggota rumah tangga merupakan
perokok pasif (BPS, 2001). Jumlah perokok yang berisiko menderita
PPOK atau kanker paru berkisar antara 20-25%. Hubungan antara rokok
dengan PPOK merupakan hubungan dose response, lebih banyak batang
rokok yang dihisap setiap hari dan lebih lama kebiasaan merokok tersebut
maka risiko penyakit yang ditimbulkan akan lebih besar.

.....Masukan dari Pneumobile.....Prof Faisal......

Seiring dengan majunya tingkat perekomian dan industri otomotif, jumlah


kendaraan bermotor meningkat dari tahun ke tahun di Indonesia. Selain
mobil-mobil baru, mobil tua yang mengeluarkan gas buang yang banyak
dan pekat, banyak beroperasi di jalanan. Gas buang dari kendaraan
tersebut menimbulkan polusi udara. Tujuh puluh sampai delapan puluh
persen pencemaran udara berasal dari gas buang kendaraan bermotor,
sedangkan pencemaran udara akibat industri 20-30%. Dengan
meningkatnya jumlah perokok dan polusi udara sebagai faktor risiko
terhadap penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) maka diduga jumlah
penyakit tersebut juga akan meningkat. Usia Harapan Hidup (UUH) di
Indonesia pada tahun 1990 meningkat dari 60 tahun menjadi 68 tahun
pada tahun 2006, dan apabila PPOK tidak dapat ditanggulangi dengan
baik, maka UHH di Indonesia akan menjadi menurun karena perjalanan
PPOK bersifat kronik dan progresif

Faktor yang berperan dalam peningkatan penyakit tersebut, yaitu :

Kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki-laki di atas 15 tahun 60-70 %)

________________________________________________________________________
Diagnosis & Penatalaksanaan
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
7
Pertambahan penduduk

Meningkatnya usia rata-rata penduduk dari 54 tahun pada tahun 1960-an


menjadi 63 tahun pada tahun 1990-an

Industrialisasi
Polusi udara terutama di kota besar, di lokasi industri, dan di
pertambangan

Di negara dengan prevalensi TB paru yang tinggi, terdapat sejumlah besar


penderita yang sembuh setelah pengobatan TB. Pada sebagian penderita,
secara klinik timbul gejala sesak terutama pada aktiviti, radiologik
menunjukkan gambaran bekas TB (fibrotik, kalsifikasi) yang minimal, dan
uji faal paru menunjukkan gambaran obstruksi jalan napas yang tidak
reversibel. Kelompok penderita tersebut dimasukkan dalam kategori
penyakit Sindrom Obstruksi Pascatuberkulosis (SOPT).

Fasiliti Pelayanan kesehatan di Indonesia yang bertumpu di Puskesmas


sampai di rumah sakit pusat rujukan masih jauh dari fasiliti pelayanan
untuk penyakit PPOK. Disamping itu kompetensi sumber daya
manusianya, peralatan standar untuk mendiagnosis PPOK seperti
sprirometri hanya terdapat di rumah sakit besar saja, sering kali jauh dari
jangkauan Puskesmas.

Pencatatan Departemen Kesehatan tidak mencantumkan PPOK sebagai


penyakit yang dicatat. Karena itu perlu sebuah Pedoman Penatalaksanaan
PPOK untuk segera disosialisasikan baik untuk kalangan medis maupun
masyarakat luas dalam upaya pencegahan, diagnosis dini, penatalaksanaan
yang rasional dan rehabilitasi.
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


8
Diagnosis & Penatalaksanaan
BAB III
FAKTOR RISIKO

Identifikasi faktor risiko merupakan langkah penting dalam pencegahan


dan penatalaksanaan PPOK. Meskipun saat ini pemahaman faktor risiko
PPOK dalam banyak hal masih belum lengkap, diperlukan pemahaman
interaksi dan hubungan antara faktor-faktor risiko sehingga memerlukan
investigasi lebih lanjut.

Beberapa studi longitudinal telah mengikuti populasi hingga 20 tahun,


termasuk periode pra-dan perinatal yang penting dalam membentuk masa
depan individu yang berisiko PPOK. Pada dasarnya semua risiko PPOK
merupakan hasil dari interaksi lingkungan dan gen. Misalnya, dua orang
dengan riwayat merokok yang sama, hanya satu yang berkembang
menjadi PPOK, karena perbedaan dalam predisposisi genetik untuk
penyakit ini, atau dalam berapa lama mereka hidup.

Status sosial ekonomi dapat dihubungkan dengan berat badan lahir anak
yang dapat berdampak pada pertumbuhan dan pengembangan paru.
Dengan demikian beberapa hal yang berkaitan dengan risiko timbulnya
PPOK sampai saat ini dapat disimpulkan pada tabel dibawah ini:

Tabel 1. Risiko PPOK

Asap rokok
Polusi udara Dalam ruangan Diluar ruangan
Stres oksidatif
Gen
Tumbuh kembang paru
Sosial ekonomi

________________________________________________________________________
9
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatalaksanaan
Asap rokok

Kebiasaan merokok adalah satu-satunya penyebab kausal yang terpenting,


jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Asap rokok mempunyai
prevalensi yang tinggi sebagai penyebab gejala respirasi dan gangguan
fungsi paru. Dari beberapa penelitian dilaporkan bahwa terdapat
reratapenurunan VEP1.
Angka kematian pada perokok mempunyai nilai yang bermakna
dibandingkan dengan bukan perokok. Perokok dengan pipa dan cerutu
mempunyai morbiditi dan mortaliti lebih tinggi dibandingkan bukan
perokok, tetapi masih lebih rendah jika dibandingkan dengan perokok
sigaret. Tipe lain dari jenis rokok yang populer di berbagai negara tidak
dilaporkan.
Risiko PPOK pada perokok tergantung dari dosis rokok yang dihisap, usia
mulai merokok, jumlah batang rokok pertahun dan lamanya merokok
( Indeks Brinkman )
Tidak semua perokok berkembang menjadi PPOK secara klinis, karena
dipengaruhi oleh faktor risiko genetik setiap individu. Perokok pasif (atau
dikenal sebagai environmental tobacco smoke-ETS) dapat juga memberi
kontribusi terjadinya gejala respirasi dan PPOK, dikarenakan terjadinya
peningkatan jumlah inhalasi pertikel dan gas. Merokok selama kehamilan
dapat berisiko terhadap janin, mempengaruhi tumbuh kembang paru di
uterus dan dapat menurunkan sistem imun awal.

Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :


Riwayat merokok

Perokok aktif
Perokok pasif

Bekas perokok
Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian
jumlah rata-rata batang rokok yang dihisap sehari dikalikan lama merokok
dalam tahun :

Ringan : 0-200
Sedang : 200-600
Berat : > 600

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
10
Diagnosis & Penatalaksanaan
Asap rokok merupakan penyebab terpenting, jauh lebih penting dari
faktor penyebab lainnya

Identifikasi merokok sebagai faktor risiko yang paling biasa ditemui untuk
PPOK telah menyebabkan penggabungan program berhenti merokok
sebagai elemen kunci dari pencegahan PPOK, serta intervensi penting bagi
pasien yang sudah memiliki penyakit.

Polusi udara

Berbagai macam partike dan gas yang terdapat di udara sekitar dapat
menjadi penyebab terjadinya polusi udara. Ukuran dan macam partikel
akan memberikan efek yang berbeda terhadap timbulnya dan beratnya
PPOK. Agar lebih mudah mengidentifikasi partikel penyebab, polusi udara
terbagi menjadi :

Polusi di dalam ruangan


Asap rokok
Asap kompor
Polusi di luar ruangan
Gas buang kendaraan bermotor
Debu jalanan
Polusi tempat kerja (bahan kimia, zat iritasi, gas beracun)

Polusi di dalam ruangan.

Kayu, serbuk gergaji, batu bara dan minyak tanah yang merupakan bahan
bakar kompor menjadi penyebab tertinggi polusi di dalam ruangan.
Kejadian polusi di dalam ruangan dari asap kompor dan pemanas ruangan
dengan ventilasi kurang baik merupakan faktor risiko terpenting timbulnya
PPOK, terutama pada perempuan di negara berkembang(Case control
studies).
Hampir 3 milyar penduduk dunia memakai biomass dan batubara sebagai
sumber utama energi untuk memasak, pemanas ruangan, dan keperluan
rumah tangga lainnya, sehingga populasi yang berisiko menjadi sangat
banyak.
Polusi di dalam ruangan memberikan risiko lebih besar terjadinya PPOK
dibandingkan dengan polusi sulfat atau gas buang kendaraan.

________________________________________________________________________
11
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatalaksanaan
Bahan bakar biomass yang digunakan oleh perempuan untuk memasak
sehingga meningkatkan prevalensi PPOK pada perempuan bukan perokok
di Asia dan Afrika.
Polusi di dalam ruangan diperkirakan akan membunuh 2 juta perempuan
dan anak-anak setiap tahunnya (GOLD, 2010)

Polusi di luar ruangan


Tingginya polusi udara dapat menyebabkan gangguan jantung dan paru.
Mekanisme polusi di luar ruangan seperti polutan di atmosfer dalam waktu
lama sebagai penyebab PPOK belum jelas, tetapi lebih kecil prevalensinya
jika dibandingkan dengan pajanan asap rokok. Efek relatif jangka pendek,
puncak pajanan tertinggi dalam waktu lama dan pajanan tingkat rendah
adalah pertanyaan yang harus dicari solusinya.

Stres oksidatif
Paru selalu terpajan oleh oksidan endogen dan eksogen. Oksidan endogen
timbul dari sel fagosit dan tipe sel lainnya sedangkan oksidan eksogen dari
polutan dan asap rokok.
Oksidan intraseluler (endogen) seperti derivat elektron mitokondria
transportermasuk dalam mekanisme seluler signaling pathway. Sel paru
dilindungi oleh oxydative chalenge yang berkembag secara sistem
enzimatik atau non enzimatik.
Ketika keseimbangan antara oksidan dan antioksidan berubah bentuk,
misalnya ekses oksidan dan atau deplesi antioksidan akan menimbulkan
stres oksidatif. Stres oksidatif tidak hanya menimbulkan efek kerusakan
pada paru tetapi juga menimbulkan aktifitas molekuler sebagai awal
inflamasi paru.
Jadi, ketidakseimbangan antara oksidan dan anti oksidan memegang
peranan penting pada patogenesi PPOK.

Infeksi saluran napas bawah berulang


Infeksi virus dan bakteri berperan dalam patogenesis dan progresifitas
PPOK. Kolonisasi bakteri menyebabkan inflamasi jalan napas, berperan
secara bermakna menimbulkan eksaserbasi. Infeksi saluran napas berat
pada anak akan menyebabkan penurunan fungsi paru dan meningkatkan
gejala respirasi padasaat dewasa.

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


12
Diagnosis & Penatalaksanaan
Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat menjelaskan penyebab
keadaaan ini, karena seringnya kejadian infeksi berat pada anak sebagai
penyebab dasar timbulnya hiperesponsif jalan napas yang merupakan
faktor risiko pada PPOK.
Pengaruh berat badan lahir rendah akan meningkatkan infeksi viral
yangjuga merupakan faktor risiko PPOK.
Kebiasaan merokok berhubungan dengan kejadian emfisema. Riwayat
infeksi tuberkulosis berhubungan dengan obstruksi jalan napas pada usia
lebih dari 40 tahun.

Sosial ekonomi
Sosial ekonomi sebagai faktor risiko terjadinya PPOK belum dapat
dijelaskan secara pasti. Pajanan polusi di dalam dan luar ruangan,
pemukinan yang padat, nutrisi yang jelek, dan faktor lain yang
berhibungan dengan status sosial ekonomi kemungkinan dapat
menjelaskan hal ini.

Peranan nutrisi sebagai faktor risiko tersendiri penyebab berkembangnya


PPOK belum jelas. Malnutrisi dan penurunan berat badan dapat
menurunkan kekuatan dan ketahanan otot respirasi, karena penurunan
masa otot dan kekuatan serabut otot. Kelaparan dan status
anabolik/katabolik berkembang menjadi empisema pada percobaan
binatang. CT scan paru perempuan dengan kekurangan nutrisi akibat
anoreksia nervosa menunjukkan seperti empisema.

Tumbuh kembang paru


Pertumbuhan paru ini berhubungan dengan proses selama kehamilan,
kelahiran, dan pajanan waktu kecil. Kecepatan maksimal penurunan fungsi
paru seseorang adalah risiko untuk terjadinya PPOK. Studi metaanalias
menyatakan bahwa berat lahir mempengaruhi nilai VEP1 pada masa anak.

Asma
Asma kemungkinan sebagai faktor risiko terjadinya PPOK, walaupun
belum dapat disimpulkan. Pada laporan “The Tucson Epidemiological
Study” didapatkan bahwa orang dengan asma 12 kali lebih tinggi risiko
terkena PPOK daripada bukan asma meskipun telah berhenti merokok.
Penelitian lain 20% dari asma akan

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


13
Diagnosis & Penatalaksanaan
berkembang menjadi PPOK dengan ditemukannya obstruksi jalan napas
ireversibel.

Gen
PPOK adalah penyakit poligenik dan contoh klasik dari interaksi gen-
lingkungan. Faktor risiko genetik yang paling sering terjadi adalah
kekurangan alpha-1 antitrypsin sebagai inhibitor dari protease serin. Sifat
resesif ini jarang, paling sering dijumpai pada individu origin Eropa Utara.
Ditemukan pada usia muda dengan kelainan emphysema panlobular
dengan penurunan fungsi paru yang terjadi baik pada perokok atau bukan
perokok dengan kekurangan alpha-1 antitripsin yang berat. Banyak variasi
individu dalam hal beratnya emfisema dan penurunan fungsi paru.

Meskipun kekurangan -1 antitrypsin yang hanya sebagian kecil dari


populasi di dunia, hal ini menggambarkan adanya interaksi antara gen dan
pajanan lingkungan yangmenyebabkan PPOK. Gambaran di atas
menjelaskan bagaimana faktor risiko genetik berkontribusi terhadap
timbulnya PPOK.

Risiko obstruksi aliran udara yang di turunkan secara genetik telah diteliti
pada perokok yang mempunyai keluarga dengan PPOK berat. Hasil
penelitian menunjukkan keterkaitan bahwa faktor genetik mempengaruhi
kerentanan timbulnya PPOK. Telah diidentifikasi kromosom 2q7 terlibat
dalam patogenesis PPOK, termasuk TGF-1, mEPHX1dan TNF.
Gen-gen di atas banyak yang belum pasti kecuali kekurangan alpha-1
antitrypsin.

Faktor risiko PPOK mungkin juga dihubungkan dengan cara yang lebih
kompleks, karena harapan hidup manusia yang menjadi lebih lama,
memungkinkan terjadinya paparan seumur hidup yang lebih besar
terhadap berbagai faktor risiko.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK)
14
Diagnosis & Penatalaksanaan
BAB IV
PATOGENESIS DAN PATOLOGI

Inhalasi asap rokok dan partikel berbahaya lainnya menyebabkan


inflamasi di saluran napas dan paru seperti yang terlihat pada pasien
PPOK. Respon inflamasi abnormal ini menyebabkan kerusakan jaringan
parenkim yang mengakibatkan emfisema), dan mengganggu mekanisme
pertahanan yang mengakibatkan fibrosis saluran napas kecil. Perubahan
patologis menyebabkan udara perangkap dan keterbatasan aliran udara
progresif.

Sebuah gambaran singkat berikut memperlihatkan perubahan patologis


dalam PPOK, mekanisme mereka seluler dan molekuler, dan bagaimana
mendasari kelainan fisiologis dan gejala karakteristik penyakit.

PATOGENESIS

Inflamasi saluran napas pasien PPOK merupakan amplifikasi dari respon


inflamasi normal akibat iritasi kronis seperti asap rokok. Mekanisme untuk
amplifikasi ini belum dimengerti, kemungkinan disebabkan faktor genetik.
Beberapa pasien menderita PPOK tanpa merokok, respon inflamasi pada
pasien ini belum diketahui. Inflamasi paru diperberat oleh stres oksidatif
dan kelebihan proteinase. Semua mekanisme ini mengarah pada
karakteristik perubahan patologis PPOK.

Gambar 1. Patogenesis PPOK


(Dikutip dari Gold 2010)

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


15
Diagnosis & Penatalaksanaan
Sel inflamasi PPOK ditandai dengan pola tertentu peradangan yang
melibatkan neutrofil, makrofag, dan limfosit. Sel-sel ini melepaskan
mediator inflamasi dan berinteraksi dengan sel-sel struktural dalam
saluran udara dan parenkim paru-paru.

Tabel 2. Sel inflamasi pada PPOK

Neutrofil: meningkat dalam dahak perokok. Peningkatan neutrofil pada


PPOK sesuai dengan beratnya penyakit. Neutrofil ditemukan sedikit pada
jaringan. Keduanya mungkin berhubungan dengan hipersekresi lendir dan
pelepasan protease.

Makrofag: banyak ditemukan di lumen saluran napas, parenkim paru dan


cairan bronchoalveolar lavage (BAL). Berasal dari monosit yang
mengalami diferensiasi di jaringan paru. Makrofag meningkatkan
mediator inflamasi dan protease pada pasien PPOK sebagai respon
terhadap asap rokok dan menunjukkan fagositosis yang tidak sempurna.

+ +
Limfosit T: sel CD4 dan CD8 meningkat pada dinding saluran napas
+ +
dan parenkim paru, dengan peningkatan rasio CD8 : CD4 . Peningkatan
+
sel T CD8 (Tc1) dan sel Th1 yang mensekresikan

interferon- dan mengekspresikan reseptor kemokin CXCR3, mungkin


merupakan sel sitotoksik untuk sel-sel alveolar yang berkontribusi
terhadap kerusakan alveolar.

Limfosit B meningkat dalam saluran napas perifer dan folikel limfoid


sebagai respon terhadap kolonisasi kuman dan infeksi saluran napas

Eosinofil meningkat di dalam sputum dan dinding saluran napas selama


eksaserbasi.

Sel epitel: mungkin diaktifkan oleh asap rokok sehingga menghasilkan


mediator inflamasi.

(Dikutip dari Gold 2010)

________________________________________________________________________
16
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatalaksanaan
Mediator inflamasi
Berbagai macam mediator inflamasi yang telah terbukti meningkat pada
pasien PPOK menarik sel inflamasi dari sirkulasi (faktor kemotaktik),
menguatkan proses inflamasi (sitokin pro inflamasi), dan mendorong
perubahan struktural (faktor pertumbuhan).

Tabel 3. Mediator inflamasi dalam PPOK

Faktor kemotaktik:
Lipid mediator: misalnya, leukotriene B4 (LTB4) menarik neutrofil dan
limfosit T
Kemokin: misalnya, interleukin-8 (IL-8) menarik neutrofil dan monosit.

Sitokin proinflamasi: misalnya tumor necrosis factor- (TNF-),

IL-1, dan IL-6 memperkuat proses inflamasi dan berkontribusi terhadap


efek sistemik PPOK.

Faktor pertumbuhan: misalnya, TGF-ß dapat menyebabkan fibrosis pada


saluran napas perifer.

(Dikutip dari Gold 2010)

Stres oksidatif

Stres oksidatif dapat menjadi mekanisme penguatan penting dalam PPOK.


Biomarker stres oksidatif (misalnya, peroksida hidrogen, 8-isoprostan)
meningkat dalam dahak, kondensat hembusan napas dan sirkulasi sistemik
pada pasien PPOK. Stres oksidatif lebih lanjut meningkat pada
eksaserbasi.
Oksidan yang dihasilkan oleh asap rokok dan partikulat yang dihirup
lainnya yang dilepaskan dari sel-sel inflamasi ( seperti makrofag dan
neutrophil ) diaktifkan. Mungkin juga ada penurunan antioksidan endogen
pada pasien PPOK.

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


17
Diagnosis & Penatalaksanaan
Stres oksidatif memiliki beberapa konsekuensi yang merugikan di paru,
termasuk aktivasi gen inflamasi, inaktivasi antiproteases, stimulasi sekresi
lendir, dan stimulasi eksudasi plasma meningkat. Banyak dari efek
samping dimediasi oleh peroxynitrite, yang dibentuk melalui interaksi
antara anion superoksida dan oksida nitrat. Oksida nitrat yang dihasilkan
oleh sintase oksida nitrat induktif, terdapat pada saluran udara perifer dan
parenkim paru pasien PPOK. Stres oksidatif juga dapat mencakup
pengurangan dalam kegiatan histone deacetylase pada jaringan paru dari
pasien PPOK, yang dapat menyebabkan peningkatan ekspresi gen
inflamasi dan juga pengurangan tindakan anti-inflamasi
glukokortikosteroid.

Tabel 4. Protease dan Antiproteases pada PPOK


Sekretori
Peningkatan Protease MMP-8, MMP- leukoprotease
9, MMP-12 inhibitor Elafin

Serin protease Penurunan Cystatins


Neutrofil elastase Antiprotease
Cathepsin G
Proteinase 3
Alpha-1 Tissue inhibitor of
Sistein proteinase antitrypsin MMP 1-4 (TIMP1-
B Cathepsins, K, L, S Alpha-1 4)
antichymotrypsin
Matrix metaloproteinase (MMPs) (Dikutip dari Gold
2010)
melindung pasien paru-paru, adalah faktor
Ketidakseimbangan inya. PPOK. penting dari emphysema
protease-Antiprotease Beberapa Protease- dan kemungkinan tidak
Ada bukti kuat protease, mediated dapat diubah
mengenai berasal perusakan
ketidakseimbangan dari sel elastin,
protease dan inflamasi komponen
antiprotease pasien dan sel jaringan _______________________
PPOK, yaitu protease epitel, utama _______________________
_______________________
yang memecah yang penghubun ___
komponen jaringan ikat meningkat g dalam
dan antiproteases yang pada parenkim
Obstrukt 18 Penatalaksanaan
Penyakit Paru if Kronik Diagnosis
(PPOK) &
PATOLOGI

Perubahan patologis karakteristik PPOK ditemukan di saluran napas


proksimal, saluran napas perifer, parenkim dan vascular paru. Perubahan
patologis akibat inflamasi kronis terjadi karena peningkatan sel inflamasi
kronis di berbagai bagian paru yang menimbulkan kerusakan dan
perubahan struktural akibat cedera dan perbaikan berulang. Secara umum,
perubahan inflamasi dan struktural saluran napas akan tetap berlangsung
sesuai dengan beratnya penyakit walaupun sudah berhenti merokok.

Tabel 5. Perubahan patologis pada PPOK

Saluran napas proksimal (trakea, bronkus diameter > 2 mm)


Sel inflamasi: makrofag , limfosit T CD8 + (sitotoksik) , sedikit neutrofil atau eosinofil

Perubahan struktural: sel goblet , pembesaran kelenjar submukosa (keduanya


menyebabkan hipersekresi lendir) metaplasia sel epitel skuamosa
Saluran napas perifer (bronkiolus diameter < 2 mm)
Sel inflamasi: makrofag, limfosit T (CD8 +> CD4 +), limfosit B, folikel limfoid,
fibroblas, sedikit neutrophils atau eosinofil.
Parenkim paru (bronchioles pernapasan dan alveoli)
Sel inflamasi: makrofag, limfosit T CD8+ .

Perubahan struktural: kerusakan dinding alveolus, apoptosis sel epitel dan endotel
Emfisema sentrilobular: dilatasi dan kerusakan bronkiolus; paling sering terlihat pada
perokok
Emfisema panacinar: perusakan alveolus dan bronkiolus; paling sering terlihat pada

kekurangan -1 antitrypsin

Pembuluh darah paru


Sel inflamasi: makrofag, limfosit T

Perubahan struktural: penebalan intima, disfungsi sel endotel, penebalan otot polos
(hipertensi pulmonal).

(Dikutip dari Gold 2010)


________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


19
Diagnosis & Penatalaksanaan
PATOFISIOLOGI

Saat ini telah diketahui dengan jelas tentang mekanisme patofisiologis


yang mendasari PPOK sampai terjadinya gejala yang karakteristik.
Misalnya penurunan FEV1 yang terjadi disebabkan peradangan dan
penyempitan saluran napas perifer, sementara transfer gas yang menurun
disebabkan kerusakan parenkim yang terjadi pada emphysema.

Gambar 2. Patofisiologi PPOK

(Dikutip dari: Rahman, Oxidative Stress, 2005)

Keterbatasan Aliran Udara dan Air Trapping

Tingkat peradangan, fibrosis, dan eksudat luminal dalam saluran udara


kecil berkorelasi dengan penurunan FEV1 dan rasio FEV1/FVC.
Penurunan FEV1 merupakan gejala yang khas pada PPOK, obstruksi jalan
napas perifer ini menyebabkan udara terperangkap dan mengakibatkan
hiperinflasi.

Meskipun emfisema lebih dikaitkan dengan kelainan pertukaran gas


dibandingkan dengan FEV1 berkurang, hal ini berkontribusi juga pada
udara yang terperangkap yang terutama terjadi pada alveolar. Ataupun
saluran napas kecil akan menjadi hancur ketika penyakit menjadi lebih
parah.

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


20
Diagnosis & Penatalaksanaan
Hiperinflasi mengurangi kapasitas inspirasi seperti peningkatan kapasitas
residual fungsional, khususnya selama latihan (bila kelainan ini dikenal
sebagai hiperinflasi dinamis), yang terlihat sebagai dyspnea dan
keterbatasan kapasitas latihan. Hiperinflasi yang berkembang pada awal
penyakit merupakan mekanisme utama timbulnya dyspnea pada aktivitas.
Bronkodilator yang bekerja pada saluran napas perifer mengurangi
perangkap udara, sehingga mengurangi volume paru residu dan gejala
serta meeningkatkan dan kapasitas berolahraga.

Mekanisme Pertukaran Gas


Ketidak seimbangan pertukaran gas menyebabkan kelainan hipoksemia
dan hypercapnia yang terjadi karena beberapa mekanisme. Secara umum,
pertukaran gasakan memburuk selama penyakit berlangsung. Tingkat
keparahan emfisema berkorelasi dengan PO2 arteri dan tanda lain dari
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (VA / Q).

Obstruksi jalan napas perifer juga menghasilkan ketidakseimbangan VA /


Q, dan penggabungan dengan gangguan fungsi otot ventilasi pada
penyakityang sudah parah akan mengurangi ventilasi, yang menyebabkan
retensi karbon dioksida. Kelainan pada ventilasi alveolar dan
berkurangnya pembuluh darah paru akan lebih memperburuk kelainan
VA / Q.

Hipersekresi lendir
Hipersekresi lendir, yang mengakibatkan batuk produktif kronis, adalah
gambaran dari bronkitis kronis tidak selalu dikaitkan dengan keterbatasan
aliran udara. Sebaliknya, tidak semua pasien dengan PPOK memiliki
gejala hipersekresi lendir. Hal ini disebabkan karena metaplasia mukosa
yang meningkatkan jumlah sel goblet dan membesarnya kelenjar
submukosa sebagai respons terhadap iritasi kronis saluran napas oleh asap
rokok atau agen berbahaya lainnya. Beberapa mediator dan protease
merangsang hipersekresi lendir melalui aktivasi reseptor faktor EGFR.

________________________________________________________________________
21
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatalaksanaan
Hipertensi Paru
Hipertensi paru ringan sampai sedang mungkin terjadi pada PPOK akibat
proses vasokonstriksi yang disebabkan hipoksia arteri kecil pada paru
yang kemudian mengakibatkan perubahan struktural yang meliputi
hiperplasia intimal dan kemudian hipertrofi otot polos / hiperplasia.

Respon inflamasi dalam pembuluh darah sama dengan yang terlihat di


saluran udara dengan bukti terlihatnya disfungsi sel endotel. Hilangnya
kapiler paru pada emfisema juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan
dalam sirkulasi paru sehingga terjadi. pulmonary hypertension yang
bersifat progresif dapat mengakibatkan hipertrofi ventrikel kanan dan
akhirnya gagal jantung kanan (cor pulmonale).

Gambaran Dampak Sistemik


Dari beberapa laporan penelitian, ternyata pasien PPOK memberikan pula
beberapa gambaran dampak sistemik, khususnya pada pasien dengan
penyakit berat, hal ini berdampak besar terhadap kualitas hidup dan
penyakit penyerta.

Kakeksia umumnya terlihat pada pasien dengan PPOK berat. Disebabkan


karena hilangnya massa otot rangka dan kelemahan sebagai akibat dari
apoptosisyang meningkat dan / atau tidak digunakannya otot-otot
tersebut.Pasien dengan PPOK juga mengalami peningkatan proses
osteoporosis, depresi dan anemia kronis.

Peningkatan konsentrasi mediator inflamasi, termasuk TNF- IL-6, dan


radikal bebas oksigen dengan keturunannya, dapat beberapa efek sistemik.
Peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler, berkorelasi dengan
peningkatan protein C-reaktif (CRP).

Berikut ini adalah gambar tentang POOK dengan berbagai penyakit yg


bisa berkolerasi.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK)
22
Diagnosis & Penatalaksanaan
Gambar 3. PPOK dengan berbagai penyakit penyerta

Dikutip dari: Lusuardi et.al, Monaldi Arch Chest Dis, 2008,69[1]: 11-7)

Eksaserbasi
Eksaserbasi merupakan amplifikasi lebih lanjut dari respon inflamasi
dalam saluran napas pasien PPOK, dapat dipicu oleh infeksi bakteri atau
virus atau oleh polusi lingkungan. Mekanisme inflamasi yang
mengakibatkan eksaserbasi PPOK, masih banyak yang belum diketahui.
Dalam eksaserbasi ringan dan sedang terdapat peningkatan neutrophil,
beberapa studi lainnya juga menemukan eosinofil dalam dahak dan
dinding saluran napas. Hal ini berkaitan dengan peningkatan konsentrasi

mediator tertentu, termasuk TNF-, LTB4 dan IL-8, serta peningkatan


biomarker stres oksidatif.

Padaeksaserbasi berat masih banyak hal yang belum jelas, meskipun salah
satu penelitian menunjukkan peningkatan neutrofil pada dinding saluran
nafas dan peningkatan ekspresi kemokin. Selama eksaserbasi terlihat
peningkatan hiperinflasi dan terperangkapnya udara, dengan aliran
ekspirasi berkurang, sehingga terjadi sesak napas yang meningkat.
Terdapat juga memburuknya abnormalitas VA / Q yang mengakibatkan
hipoksemia berat.

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


23
Diagnosis & Penatalaksanaan
BAB V
DIAGNOSIS

Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanda dan gejala
ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan
sampai ditemukan kelainan yangjelas dan tanda inflasi paru.

Diagnosis PPOK dipertimbangkan bila timbul tanda dan gejala yang


secara rinci diterangkan pada tabel 5 berikut:

Tabel 6. Indikator kunci untuk mendiagnosis PPOK


P p
Gejala er sepanjanghari)
si Dijelaskan oleh
Sesak yaitu: st bahasapasien
e sebagai "Perlu
Keterangan nt usaha untuk
( bernapas,"
m Berat, sukar
Progresif (sesak bertambah berat e bernapas,
seiring berjalannya waktu) n terengah-engah
et
Bertambah berat dengan aktivitas a
mungki berda K.
Batuk Kronik H n tidak hak
berdah dapat Asap rokok.
Batuk kronik berdahak: ak. meng Debu dan
indik bahan kimia
Setiap asika di tempat
Riwayat terpajan factor batuk n kerja Asap
resiko, terutama kronik PPO dapur
b da a pada tik pasti, tetapi
n sal individu keberadaan
Pertimbangkan lak ah di atas beberapa indikator
PPOK dan uk sat usia 40 kunci
lakukan uji an u tahun. meningkatkan
spirometri, jika uji ind Indikato kemungkinan
salah satu spi ika r ini diagnosis PPOK.
indikator ini ada ro tor bukan Spirometri
pada individu di me ini merupa diperlukan untuk
atas usia 40 tahun. tri, ad kan memastikan
Indikator ini jik a diagnos diagnosis PPOK.
__________________
__________________
__________________
__________________
Penyakit Paru
Obstruktif
Kronik (PPOK)
24
Diagnosis &
Penatalaksanaan
Untuk menegakkan diagnosis PPOK secara rinci diuraikan sebagai
berikut:

Gambaran Klinis
Anamnesis
Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan
Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja
Riwayat penyakit emfisema pada keluarga
Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir
rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok
dan polusi udara
Batuk berulang dengan atau tanpa dahak
Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi

Pemeriksaan Fisis
PPOK dini umumnya tidak ada kelainan

Inspeksi

Pursed-lips breathing (mulut setengah terkatup / mencucu)

Barrel chest (diameter antero-posterior dan transversal sebanding)


Penggunaan otot bantu napas
Hipertropi otot bantu napas
Pelebaran sela iga
Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di
leher dan edema tungkai
Penampilan pink puffer atau blue bloater

Palpasi
Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar

Perkusi
Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma
rendah, hepar terdorong ke bawah
Auskultasi
Suara napas vesikuler normal, atau melemah
Terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada
ekspirasi paksa

________________________________________________________________________
25
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatalaksanaan
Ekspirasi memanjang
Bunyi jantung terdengar jauh

Pink puffer

Gambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan


dan pernapasan pursed-lips breathing

Blue bloater

Gambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis, terdapat


edema tungkai dan rongki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer

Pursed-lips breathing

Adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulutmencucu dan


ekspirasi yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh
untuk mengeluarkan retensi CO2 yangterjadi pada gagal napas kronik.

Pemeriksaan rutin
Faal Paru

Spirometri (VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1/KVP


Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi (%) dan atau VEP1/KVP
(%).
Obstruksi : % VEP1 (VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) <
75%
VEP1 % merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai
beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit
Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE
meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan
memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20%

________________________________________________________________________
26
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatalaksanaan
Tabel 7. Pemeriksaan spirometri

Persiapan
Spirometer perlu di kalibrasi secara teratur.
Spirometer harus menghasilkan hard copy /rekaman secara otomatis untuk
mendeteksi kesalahan teknis atau untuk mengidentifikasi apakah uji sudah
memenuhi syarat.
Petugas yang melakukan uji spirometri perlu pelatihan untuk mendapatkan
hasil yang efektif .
Usaha maksimal dari pasien diperlukan dalam melaksanakan uji ini guna
menghindari kesalahan diagnosis maupun manajemen.

Kinerja

Spirometri harus dilakukan menggunakan teknik yang memenuhi standar


Volume ekspirasi dilakukan dengan benar
Rekaman harus dilakukan cukup waktu untuk mencatat suatu kurva
volume/waktu yang dicapai, mungkin memerlukan waktu lebih dari 15
detik pada penyakit berat.
Baik KVP maupun VEP1 harus merupakan nilai terbesar yang diperoleh
dari salah satu 3 kurva dengan teknis yang benar, nilai KVP dan nilai
VEP1 dalam tiga kurva harus bervariasi dengan perbedaan tidak lebih dari
5% atau 100 ml.
Rasio VEP1/KVP harus diambil dari kurva yang secara teknis dapat
diterima dengan nilai terbesar dari KVP maupun VEP1.

Evaluasi
Pengukuran spirometri dievaluasi dengan membandingkan hasil
pengukuran terhadap nilai acuan yang tepat berdasarkan usia, tinggi
badan, jenis kelamin dan ras
Nilai VEP1 pasca bronkodilator < 80% prediksi serta nilai VEP1/KVP
<0,70 memastikan ada hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya
reversibel

________________________________________________________________________
27
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatalaksanaan
Uji bronkodilator
Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE
meter.
Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15-20 menit
kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau
APE <20% nilai awal dan <200 ml
Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil

Tabel 8. Uji bronkodilator pada PPOK

Persiapan
Uji harus dilakukan ketika pasien secara klinis stabil dan bebas dari infeksi
pernapasan.
Pasien sebaiknya tidak menggunakan bronkodilator inhalasi kerja cepat
enam jam sebelum uji, bronkodilator kerja lama 12 jam sebelum uji, atau
teofilin lepas lambat 24 jam sebelum uji.

Spirometri

VEP1 harus diukur sebelum diberikan bronkodilator


Bronkodilator harus diberikan dengan inhaler dosis terukur melalui
perangkat spacer atau nebulizer untuk meyakinkan telah dihirup

Dosis bronkodilator harus ditentukan untuk mendapatkan kurva tertinggi


pada dosis tertentu

Protokol dosis yang memungkinkan adalah 400 g 2-agonis, hingga 160


g antikolinergik, atau gabungan keduanya. VEP1 harus diukur lagi 10-15
menit setelah diberikan bronkodilator kerja singkat atau 30-45 menit
setelah diberikan bronkodilator kombinasi.

Kesimpulan:
Peningkatan VEP 1 yang baik dan dianggap bermakna bila lebih besar dari
200 ml atau 12% di atas VEP1 sebelum pemberian bronkodilator. Hal ini
sangat membantu untuk melihat perubahan serta perbaikan klinis.
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


28
Diagnosis & Penatalaksanaan
Laboratorium darah Hb, Ht, Tr, Lekosit Analisis Gas Darah

Radiologi
Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru
lain
Pada emfisema terlihat gambaran :

Hiperinflasi

Hiperlusen
Ruang retrosternal melebar
Diafragma mendatar
Jantung menggantung (jantung pendulum/tear drop / eye drop
appearance)

Pada bronkitis kronik :

Normal
Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21% kasus

Pemeriksaan penunjang lanjutan


Faal paru lengkap

Volume Residu (VR), Kapasiti Residu Fungsional (KRF), Kapasiti Paru


Total (KRT), VR/KRF, VR/KPT meningkat

DLCO menurun pada emfisema


Raw meningkat pada bronkitis kronik
Sgaw meningkat
Variabiliti Harian APE kurang dari 20%

Uji latih kardiopulmoner

Sepeda statis (ergocycle)

Jentera (treadmill)
Jalan 6 menit, lebih rendah dari normal

Uji provokasi bronkus


Untuk menilai derajat hipereaktivitas bronkus, pada sebagian kecil PPOK
terdapat hipereaktivitas bronkus derajat ringan
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


29
Diagnosis & Penatalaksanaan
Analisis gas darah Terutama untuk menilai :
Gagal napas kronik stabil

Gagal napas akut pada gagal napas kronik

Radiologi

CT-Scan resolusi tinggi


Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema atau
bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos

Scan ventilasi perfusi Mengetahui fungsi respirasi paru

Elektrokardiografi (EKG)
Mengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh P pulmonal dan
hipertrofi ventrikel kanan

Ekokardiografi
Menilai fungsi jantung kanan

Bakteriologi
Pemeriksaan bakteriologi sputum pewarnaan Gram dan kultur resistensi
diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik
yang tepat. Infeksi saluran napas berulang merupakan penyebab utama
eksaserbasi akut pada penderita PPOK di Indonesia

Kadar -1 antitripsin

Kadar antitripsin -1 rendah pada emfisema herediter (emfisema pada usia
muda), defisiensi antitripsin -1 jarang ditemukan di Indonesia

________________________________________________________________________
Diagnosis & Penatalaksanaan
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
30
BAB VI

DIAGNOSIS BANDING

Tabel 9. Diagnosis banding PPOK

Diagnosis

Gejala

PPOK
Onset pada usia pertengahan.

Gejala progresif lambat.

Lamanya riwayat merokok.

Sesak saat aktivitas

Sebagian besar hambatan aliran udara ireversibel.

Asma

Onset awal sering pada anak.

Gejala bervariasi dari hari ke hari.


Gejala pada malam / menjelang pagi.
Disertai alergi, rinitis atau eksim .
Riwayat keluarga dengan asma.

Sebagian besar keterbatasan aliran udara reversibel


me
Gagal Jantung kongestif nun Sputum produktif
juk danpurulen.
kan Umumnya terkait
Bronkiektasis rest dengan infeksi bakteri.
riks Auskultasi terdengar
Auskultasi,terdengar ronchi halus di i ronki kasar
bagian basal. buk Foto toraks/CT-scan
an toraks menunjukkan
Foto torakstampak jantungmembesar, obst pelebaran dan
edema paru. Uji fungsi paru ruk penebalan bronkus.
si.
si
Tuberkulosis P tuberkulosis
Onset segala usia r tinggi di
e daerah
Foto toraks menunjukkan v endemis
infiltrat diparu. a
l ________________________
Konfirmasi mikrobiologi e ________________________
(sputum BTA) n ________________________
O Diagnosis Penatalaksanaan
Penyakit Paru b3 &
1
Diagnosis Gejala

Bronkiolitis obliterans Onset pada usia muda, bukan perokok.


Mungkin memiliki riwayat rheumatoid arthritis atau
pajanan asap.
CT-scan toraks pada ekspirasi menunjukkan daerah
hypodense
Lebih banyak pada laki-laki bukan perokok.
Panbronkiolitis diffusa Hampir semua menderita sinusitis kronis.

Foto toraks dan HRCT toraks menunjukkan nodul opak


menyebar kecil di centrilobular dan gambaran hiperinflasi
PPOK (terutama di negara obstruksi saluran napas lain misal :
berkembang di mana bronkiektasis, destroyed lung
Gejala faktor risiko lain mungkin
gejala lebih penting daripada Asma dan PPOK adalah penyakit
diatas ini merokok); asma dapat obstruksi saluran napas yang sering
sesuai berkembang di usia
ditemukan di Indonesia, karena itu
karakteris dewasa dan bahkan pasien
lanjut usia. diagnosid yang tepat harus
tik
ditegakkan karena terapi dan
penyakit
masing- (Dikutip dari: Gold, 2010) prognosisnya berbeda.
masing,
tetapi Asma Perbedaan antara Inflamasi PPOK
tidak SOPT (Sindroma dan Asma.
terjadi Obstruksi Meskipun PPOK dan asma
pada Pascatuberkulosis) berhubungan dengan inflamasi kronis
setiap Adalah penyakit saluran napas namun terdapat
kasus. obstruksi saluran napas perbedaan dalam hal sel inflamasi
Misalnya, yang ditemukan pada dan mediator yang terlibat di
seseorang
penderia dalamnya, yang akan menyebabkan
yang
pascatuberkulosis dengan perbedaan dalam efek fisiologis,
tidak
pernah
lesi paru yang minimal gejala, dan respon terhadap terapi.
merokok Pneumotoraks Terdapat kemiripan
dapat
menderita Gagal Jantung kronik ____________________________________
Penyakit paru dengan ____________________________________
Paru Obstruktif Diagnosis &
Penya Kronik (PPOK) Penatalaksanaan
kit 32
inflamasi antara asma berat dan PPOK. Beberapa pasien PPOK memiliki
gambaran seperti asma dan mungkin memiliki pola inflamasi yang ditandai
dengan peningkatan eosinofil. Sebaliknya, pasien asma yang merokok
memiliki gambaran patologis mirip dengan PPOK.

Tabel 10. Perbedaan sel inflamasi asma dan PPOK

PPOK

Asma

Asma berat
Sel

Neutrophils ++

Eosinophils ++

Neutrophils +

Macrophages +++

Macrophages +

Macrophages

CD8+ T cells (Tc1)

CD4+ T cells (Th2)

CD4+ T cells (Th2),


CD8+

T cells (Tc1)
Mediator kunci

IL-8

Eotaxin

IL-8

TNF-_, IL-1_, IL-6

IL-4, IL-5, IL-13

IL-5, IL-13

NO +
NO +++

NO ++
Stres oksidatif

+++

+++

Lokasi

Saluran napas

Saluran napas

Saluran napas

perifer

proksimal

proksimal

Parenkim paru
Saluran napas

Pembuluh darah

perifer

paru

Dampak anatomis

Metaplasia

Epitel yang rapuh


skuamosa

Metaplasia mukosa

Metaplasia mukosa

Penebalan

Fibrosis saluran

membrana basalis

napas kecil

Bronkokonstriksi
Destruksi parenkim

Remodelling

pembuluh darah
paru

Respons terapi

Kurang respon

Respon baik

Kurang respon

terhadap

terhadap
terhadap

bronkodilator

bronkodilator

bronkodilator

Kurang respons

Respon baik

Kurang respon

terhadap steroid

terhadap steroid

terhadap steroid

(Dikutip dari: Gold, 2010)


________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


33
Diagnosis & Penatalaksanaan
Gambar 4. Inflamasi di asma dan PPOK

(Dikutip dari: Gold, 2010)


________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


34
Diagnosis & Penatalaksanaan
BAB VII
KLASIFIKASI

Terdapat ketidak sesuaian antara nilai VEP1 dan gejala penderia, oleh
sebab itu perlu diperhatikan kondisi lain. Gejala sesak napas
mungkin tidak bisa diprediksi dengan VEP1.

Tabel 11. Klasifikasi PPOK


i tidak sering. tanda-tanda
Gold 2010 San Pada derajat gagal napas
gat ini pasien atau gagal
sering tidak jantung
Bera menyadari kanan dan
Derajat
bahwa fungsi ketergantung
t
paru mulai an oksigen.
menurun Pada derajat
ini kulitas
Klin Gejala sesak hidup pasien
is mulai memburuk
Derajat I: dirasakan saat dan jika
aktivitas dan eksaserbasi
PPOK Geja kadang dapat
la ditemukan mengancam
klini gejala batuk jiwa
Ringan
s dan produksi
sputum. Pada
(bat derajat ini Faal Paru
Derajat II : biasanya
uk,
prod pasien mulai
PPOK memeriksakan
uksi Normal
kesehatannya
sput
Sedang um)
Gejala sesak
lebih berat, VEP1 / KVP
Geja penurunan < 70 %.
la aktivitas, rasa
Derajat III batu lelah dan VEP1  80%
PPOK k serangan
Berat kron prediksi
eksaserbasi
ik semakin sering
dan dan berdampak
prod pada kualitas
uksi hidup pasien VEP1 /KVP
sput
um < 70 %
Derajat IV: ada
PPOK tetap Gejala di atas 50% < VEP1
ditambah
< 80% prediksi < 70 % napas kronik

VEP1< 30%
prediksi atau (Dikutip dari:
VEP Gold, 2010)
VEP1 /KVP < 70 % VEP1 < 50%
1/ prediksi
30% < VEP1 < 50% prediksi KVP disertai gagal
__ _______ ______ _______________________
__ _______ ______ ___________________
( OK) nosis alaksanaan
Penyakit Paru P 35 &
Obstruktif Kronik P Diag Penat
BAB VIII
PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan PPOK mencakup beberapa komponen yaitu:

Mengurangi gejala

Mencegah progresifitas penyakit


Meningkatkan toleransi latihan

Meningkatkan status kesehatan


Mencegah dan menangani komplikasi
Mencegah dan menangani eksaserbasi

Menurunkan kematian

PENATALAKSANAAN SECARA UMUM

Tabel 12. Penatalaksanaan menurut derajat PPOK


DERAJAT I
DERAJAT II**
DERAJAT III

DERAJAT IV

VEP1 /KVP < 70%


VEP1/KVP < 70%
VEP1 /KVP  70%

VEP1 /KVP < 70%

VEP1  80 %
50 % < VEP1<80 %
30 % VEP1 50 %

VEP1 < 30 %

prediksi
prediksi
prediksi

prediksi
 Hindari faktor risiko : BERHENTI MEROKOK, PAJANAN KERJA

 Dipertimbangkan pemberian vaksinasi influenza

 Tambakan bronkodilator kerja pendek (bila diperlukan)

 Berikan pengobatan rutin dengan satu atau lebih bronkodilator kerja

lama

 Tambahkan rehabilitasi fisis

 Tambahkan inhalasi glukokortikosteroid

jika terjadi eksaserbasi berulang-ulang



Tambahkan

pemberian

oksigen jangka

panjang kalau

terjadi gagal

napas kronik


Lakukan
tindakan

operasi bila

diperlukan

(Dikutip

dari: Gold, 2010)

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


36
Diagnosis & Penatalaksanaan
Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :

Edukasi

Berhenti merokok
Obat-obatan
Rehabilitasi
Terapi oksigen
Ventilasi mekanik
Nutrisi

Edukasi
Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada
PPOK stabil. Edukasi pada PPOK berbeda dengan edukasi pada asma.
Karena PPOK adalah penyakit kronik yang ireversibel dan progresif, inti
dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktiviti dan mencegah
kecepatan perburukan fungsi paru. Berbeda dengan asma yang masih
bersifat reversibel, menghindari pencetus dan memperbaiki derajat
penyakit adalah inti dari edukasi atau tujuan pengobatan dari asma.

Tujuan edukasi pada pasien PPOK :

Mengenal perjalanan penyakit dan pengobatan


Melaksanakan pengobatan yang maksimal
Mencapai aktiviti optimal
Meningkatkan kualiti hidup

Edukasi PPOK diberikan sejak ditentukan diagnosis dan berlanjut secara


berulang pada setiap kunjungan, baik bagi penderita sendiri maupun bagi
keluarganya. Edukasi dapat diberikan di poloklonik, ruang rawat, bahkan
di unit gawat darurat ataupun di ICCU dan di rumah. Secara intensif
edukasi diberikan di klinik rehabilitasi atau klinik konseling, karena
memerlukan waktu yang khusus dan memerlukan alat peraga. Edukasi
yang tepat diharapkan dapat mengurangi kecemasan pasien PPOK,
memberikan semangat hidup walaupun dengan keterbatasan aktiviti.
Penyesuaian aktiviti dan pola hidup merupakan salah satu cara untuk
meningkatkan kualiti hidup pasien PPOK. Bahan dan cara pemberian
edukasi harus disesuaikan

________________________________________________________________________
37
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatalaksanaan
dengan derajat berat penyakit, tingkat pendidikan, lingkungan soaial,
kultural dan kondisi ekonomi penderita.

Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah :

Pengetahuan dasar tentang PPOK

Obat-obatan, manfaat dan efek sampingnya


Cara pencegahan perburukan penyakit
Menghindari pencetus (berhenti merokok)
Penyesuaian aktiviti

Agar edukasi dapat diterima dengan mudah dan dapat dilaksanakan


ditentukan skala prioriti bahan edukasi sebagai berikut :
Berhenti merokok
Disampaikan pertama kali kepada penderita pada waktu diagnosis PPOK
ditegakkan
Penggunaan obat-obatan
Macam obat dan jenisnya
Cara penggunaannya yang benar (oral, MDI atau nebuliser)
Waktu penggunaan yang tepat (rutin dengan selang waktu tertentu atau
kalau perlu saja)
Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya

Penggunaan oksigen
Kapan oksigen harus digunakan
Berapa dosisnya
Mengetahui efek samping kelebihan dosis oksigen

Mengenal dan mengatasi efek samping obat atau terapi oksigen

Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya


Tanda eksaserbasi :
Batuk atau dan sesak bertambah
Sputum bertambah
Sputum berubah warna

Mendeteksi dan menghinddari pencetus eksaserbasi


Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktiviti
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


38
Diagnosis & Penatalaksanaan
Edukasi diberikan dengan bahasa yang sederhana dan mudah diterima,
langsung ke pokok permasalahan yang ditemukan pada waktu itu.
Pemberian edukasi sebaiknya diberikan berulang dengan bahan edukasi
yang tidak terlalu banyak pada setiap kali pertemuan. Edukasi merupakan
hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil, karena
PPOK merupakan penyakit kronik progresif yang ireversibel.

Pemberian edukasi berdasar derajat penyakit.

Berhenti merokok
Berhenti merokok merupakan satu-satunya intervensi yang paling efektif
dalam mengurangi risiko berkembangnya PPOK dan memperlambat
progresivitas penyakit (Bukti A).

Strategi untuk membantu pasien berhenti merokok 5A:


Ask (Tanyakan)

Mengidentifikasi semua perokok pada setiap kunjungan.


Advise (Nasihati)

Dorongan kuat padasemua perokok untuk berhenti merokok.


Assess (Nilai)

Keinginan untuk usaha berhenti merokok (misal: dalam 30 hari ke depan).


Assist (Bimbing)

Bantu pasien dengan rencana berhenti merokok, menyediakan konseling


praktis, merekomendasikan penggunaan farmakoterapi.
Arrange (Atur)

Buat jadwal kontak lebih lanjut.

Obat-Obatan

Bronkodilator
Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator
dan disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit. Pemilihan
bentuk obat diutamakan inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada
penggunaan jangka panjang.

________________________________________________________________________
39
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatalaksanaan
Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat (slow release)
atau obat berefek panjang (long acting).

Macam-macam bronkodilator :
Golongan antikolinergik
Digunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping sebagai
bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir (maksimal 4 kali perhari).

Golongan agonis -2


Bentuk inhaler digunakan unttuk mengatasi sesak, peningkatan jumlah
penggunaan dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. Sebagai obat
pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek panjang.
Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut, tidak
dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang. Bentuk injeksi subkutan
atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat.

Kombinasi antikolinergik dan agonis -2


Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi,
karena keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda. Disamping itu
penggunaan obat kombinasi lebih sederhana dan mempermudah penderita.
Golongan xantin
Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka
panjang, terutama pada derajat sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau
puyer untuk mengatasi sesak (pelega napas), bentuk suntikan bolus atau
drip untuk mengatasi eksaserbasi akut.

Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin


darah.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
40
Diagnosis & Penatalaksanaan
Tabel 13. Derajat dan rekomendasi pengobatan PPOK

DERAJAT

KARAKTERISTIK

REKOMENDASI PENGOBATAN

Semua derajat E kerja cepat, Xantin)


dB bila perlu
r
Vaksinasi influenza
me nutri eliharaan
Derajat I : V Pengob mb si, (LABA)
E eri reha
PPOK Ringan V atan
ka bilit
E reguler n Antikolinergik
dengan res asi kerja lama
5 resp
0 1 atau po sebagai terapi
Derajat II : lebih ns irasi pemeliharaan
PPOK Sedang D bronko kli )
e dilator: nis Pengobatan
V Agonis ata Pen komplikasi
E -2 u gob Kortikosteroid
3 kerja ek atan inhalasi bila
0 panjang sas regu memberikan
sebagai erb ler respons klinis
d
Derajat III: terapi asi den atau eksaserbasi
e
pemelih ber gan berulang
araan ula 1
PPOK Berat ng
(LABA atau PDE-4 inhibitor
) lebi Rehabilitasi
P h (edukasi, nutrisi,
D bron rehabilitasi
V Anti
E- kodi respirasi)
E koliner
4 lator Terapi oksigen
V gik
in : jangka panjang
E kerja
hi Ago bila gagal napas
lama
B bit nis Ventilasi
sebagai
r or -2 mekanis
terapi
Re kerj noninvasif
P pemelih
ha a
Derajat IV: e araan
bil panj
A ita ang Pertimbangkan
PPOK Sangat g Simpto si seba terapi
matik (e gai pembedahan
A
Berat Kortiko du tera
n
steroid ka
S pi (Dikutip dari:
inhalasi si,
iR pem Gold, 2010)
VEP1 /KVP < 70% bila
e

__________________
__________________
__________________
__________________
O g o is & aksanaan
Penyakit Paru b4 n s Penatal
1
Tabel 14. Obat-obatan PPOK berdasarkan gejala

Gejala

Golongan Obat

Obat & Kemasan

Dosis
Tanpa gejala

Tanpa obat

Gejala intermiten

Agonis 2
Inhalasi kerja cepat

Bila perlu

(pada waktu

aktivitas)

Gejala terus

Antikolinergik
Ipratropium bromida
2
– 4 semprot

menerus

kerja singkat

20 gr
3
– 4 x / hari

Antikolinergik

Tiotropium bromida

1 hisap

kerja lama

80 gr

1 x / hari
Inhalasi Agonis

Fenoterol
2
– 4 semprot

2 kerja cepat

100 gr/ semprot

3 – 4 x/ hari

salbutamol
2
– 4 semprot
100 gr / semprot

3 – 4 x/hari

Terbutalin
2
– 4 semprot

0,5 mgr/ semprot

4 x/ hari
Prokaterol
2
– 4 semprot

10 gr/ semprot

3 x/hari

Kombinasi terapi

Indicaterol

1 hisap, 1x/hari
Ipratropium bromida
2
– 4 semprot

20 gr + salbutamol
3
– 4 x/ hari

100 gr per semprot

(Dikutip dari: Gold, 2010)


________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


42
Diagnosis & Penatalaksanaan

Gejala

Golongan Obat

Obat & Kemasan


Dosis

Pasien memakai

Inhalasi Agonis

Formoterol

1-2 semprot
inhalasi agonis 2

2 kerja lama`

6 gr, 12 gr/ semprot

2 x / hari

kerja singkat
rutin

(tidak dipakai

tidak melebihi 2 x/

Atau

untuk eksaserbasi)

hari
Indacaterol

1x sehari

timbul gejala
pada

1-2 semprot

waktu malam atau


pagi hari

Salmeterol

2 x/ hari

25 gr/ semprot

tidak melebihi 2 x/
hari

Teofilin

Indicaterol

1 hisap, 1x/hari

Teofilin lepas lambat

400 – 800 mg / hari


Teofilin/ aminofilin

3 – 4 x/ hari

150 mg x 3-4x/hari

Anti oksidan

N asetil sistein

600 mg/ hr

Pasien tetap mem-

Kortikosteroid
Prednison

30 – 40 mg/ hr

punyai gejala dan

oral

Metil prednisolon

selama 2 mg

atau terbatas dalam

( uji

aktiviti harian

kortikosteroid )
meskipun

mendapat pengobatan bron-kodilator maksimal

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


43
Diagnosis & Penatalaksanaan
Tabel 15. Obat-obatan PPOK

Obat

IDT

Nebulizer

Oral (mg)
Vial

Lama

*/ISK *

(mg)

injeksi

kerja

( ugr )
( jam )

Antikolinergik
Ipratropium

40 – 80

0,25 – 0,50
-

6–8

Tiotropium
18

24

Agonis 2 kerja singkat


Fenoterol

100 – 200

0,5 – 2,0
-

4–6

Salbutamol

100 – 200
2,5 – 5.0

2–4

4–6

Terbutalin

250 – 500

5 – 10
2,5 - 5

4–6

Prokaterol

10

0,03 – 0,05
0,25 – 0,5

6–8

Agonis 2 kerja lama


Formoterol

4,5 – 12
-

12

Indacaterol

150 – 300
-

24
Salmeterol

50 – 100
-

12

Terapi kombinasi
Fenoterol
+

200 + 20

4–8
Ipratropium

Salbutamol
+

75 + 15

2,5 + 0,5

4–8
Ipratropium

Flutikason
+

50/125 +
12

salmeterol

25

Budesonid
+

80/160 +
12

formoterol

4,5
Metilxantin

Aminofillin

-
-

200

240

4–6

Teofilin LL ***

100 - 400

Bervarias,
bisa

sampai
24 jam

(Dikutip
dari: Gold, 2010)

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


44
Diagnosis & Penatalaksanaan
Antiinflamasi
Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi
intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan
metilprednisolon atau prednison. Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka
panjang diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaitu terdapat
perbaikan VEP1 pascabronkodilator meningkat > 20% dan minimal 250
mg.

Digunakan pada PPOK stabil mulai derajat III dalam bentuk


glukokortikoid, kombinasi LABACs dan PDE-4.

Antibiotika
Hanya diberikan bila terdapat eksaserbasi. Antibiotik yang digunakan
(lihat di halaman 52, tentang penatalaksanaan eksaserbasi)

Antioksidan
Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup, digunakan
N-asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang
sering, tidak dianjurkan sebagai pemberian yang rutin

Mukolitik
Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat
perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum
yang viscous (misalnya ambroksol, erdostein). Mengurangi eksaserbasi
pada PPOK bronkitis kronik, tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian
rutin.

Antitusif
Diberikan dengan hati-hati.

Phosphodiesterase-4 inhibitor
Diberikan kepada pasien dengan derajat III atau derajat IV dan memiliki
riwayat eksaserbasi dan bronkitis kronik. Phosphodiesterase-4 inhibitor,
roflumilast dapat mengurangi eksaserbasi, diberikan secara oral dengan
glukokortikosteroid.

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


45
Diagnosis & Penatalaksanaan
Roflumilast juga dapat mengurangi eksaserbasi jika dikombinasikan
dengan LABA. Sejauh ini belum ada penelitian yang membandingakan
Roflumilast dengan glukokortikosteroid inhalasi.

Gambar dibawah ini memperlihatkan target terapi masa depan yang


kemungkinan akan ada.

Gambar 5. Target terapi masa depan

(Dikutip dari: Barnes PJ. Chest 2008;134:1278-86)

Rehabilitasi PPOK

Tujuan program rehabilitasi untuk meningkatkan toleransi letihan dan


memperbaiki kualiti hidup penderita PPOK. Penderita yang dimasukkan
ke dalam program rehabilitasi adalah mereka yang telah mendapatkan
pengobatan optimal yang disertai :
Simptom pernapasan berat
Beberapa kali masuk ruang gawat darurat
Kualiti hidup yang menurun
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


46
Diagnosis & Penatalaksanaan
Program dilaksanakan di dalam maupun di luar rumah sakit oleh suatu tim
multidisiplin yang terdiri dari dokter, ahli gizi, respiratori terapis dan
psikolog.
Program rehabilitasi terdiri dari 3 komponen yaitu : latihan fisis,
psikososial dan latihan pernapasan.
Latihan fisis

Ditujukan untuk memperbaiki efisiensi dan kapasiti sistem transportasi


oksigen. Latihan fisis yang baik akan menghasilkan :
Peningkatan VO2 max
Perbaikan kapasiti kerja aerobik maupun anaerobik
Peningkatan cardiac output dan stroke volume

Peningkatan efisiensi distribusi darah


Pemendekkan waktu yang diperlukan untuk recovery

Latihan jasmani pada PPOK terdiri dari dua kelompok :


Latihan untuk meningkatkan kemampuan otot pernapasan
Endurance exercise

Latihan untuk meningkatkan kemampuan otot pernapasan: Latihan ini


diprogramkan bagi penderita PPOK yang mengalami kelelahan otot
pernapasannya sehingga tidak dapat menghasilkan tekanan inspirasi yang
cukup untuk melakukan ventilasi maksimal yang dibutuhkan. Latihan
khusus pada otot pernapasan akan mengakibatkan bertambahnya
kemampuan ventilasi maksimal, memperbaiki kualiti hidup dan
mengurangi sesak napas.

Pada penderita yang tidak mampu melakukan latihan endurance, latihan


otot pernapasan ini akan besar manfaatnya. Apabila kedua bentuk latihan
tersebut bisa dilaksanakan oleh penderita, hasilnya akan lebih baik. Oleh
karena itu bentuk latihan pada penderita PPOK bersifat indivudual.
Apabila ditemukan kelelahan otot pernapasan, maka porsi latihan otot
pernapasan diperbesar, sebaliknya apabila didapatkan CO2 darah tinggi
dan peningkatan ventilasi pada waktu latihan maka latihan endurance yang
diutamakan.

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


47
Diagnosis & Penatalaksanaan
Endurance exercise

Respons kardiovaskuler tidak seluruhnya dapat terjadi pada pendrita


PPOK. Bertambahnya cardiac output maksimal dan transportasi oksigen
tidak sebesar pada orang sehat.

Latihan jasmani pada penderita PPOK berakibat meningkatnya toleransi


latihan karena meningkatnya kapasiti kerja maksimal dengan rendahnya
konsumsi oksigen. Perbaikan toleransi latihan merupakan resultante dari
efisiensinya pemakaian oksigen di jaringan dan toleransi terhadap asam
laktat.

Sesak napas bukan satu-satunya keluhan yang menyebabkan penderita


PPOK menghentikan latihannya, faktor lain yang mempengaruhi ialah
kelelahan otot kaki. Pada penderita PPOK berat, kelelahan kaki mungkin
merupakan faktor yang dominan untuk menghentikan latihannya.

Berkurangnya aktiviti kegiatan sehari-hari akan menyebabkan penurunan


fungsi otot skeletal. Imobilisasi selama 4-6 minggu akan menyebabkan
penurunan kekuatan otot, diameter serat otot, penyimpangan energi dan
aktiviti enzim metabolik. Berbaring di tempat tidur dalam jangka waktu
yang lama menyebabkan menurunnya oxygen uptake dan kontrol
kardiovaskuler.

Latihan fisis bagi penderita PPOK dapat dilakukan di dua tempat :


Di rumah
Latihan dinamik
Menggunakan otot secara ritmis, misal : jalan, jogging, sepeda
Rumah sakit

Program latihan setiap harinya 15 -30 menit selama 4-7 hari per minggu.
Tipe latihan diubah setiap hari. Pemeriksaan denyut nadi, lama latihan dan
keluhan subyektif dicatat. Pernyataan keberhasilan latihan oleh penderita
lebih penting dari pada hasil pemeriksaaan subyektif atau obyektif.

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


48
Diagnosis & Penatalaksanaan
Pemeriksaan ulang setelah 6-8 minggu di laboratorium dapat memberikan
informasi yang objektif tentang beban latihan yang sudah dilaksanakan.

Dua bentuk latihan dinamik yang tampaknya cocok untuk penderita di


rumah adalah ergometri dan walking-jogging. Ergometri lebih baik
daripada walking-jogging. Begitu jenis latihan sudah ditentukan, latihan
dimulai selama 2-3 menit, yang cukup untuk menaikkan denyut nadi
sebesar 40% maksimal. Setelah itu dapat ditingkatkan sampai mencapai
denyut jantng 60%-70% maksimal selama 10 menit. Selanjutnya diikuti
dengan 2-4 menit istirahat. Setelah beberapa minggu latihan ditambah
sampai 20- 30 menit/hari selama 5 hari perminngi. Denyut nadi maksimal
adalah 220 – umur dalam tahun.

Apabila petunjuk umum sudah dilaksanakan, risiko untuk menderita dapat


diperkecil. Walaupun demikian latihan jasmani secara potensial akan dapat
berakibat kelainal fatal, dalam bentuk aritmia atau iskemi jantung.

Hal-hal yang perlu diperhatian sebelum latihan :


Tidak boleh makan 2-3 jam sebelum latihan
Berhenti merokok 2-3 jam sebelum latiham
Apabila selama latihan dijumpai angina, gangguan mental, gangguan
koordinasi atau pusing latihan segera dihentikan
Pakaian longgar dan ringan

Psikososial:

Status psikologi penderita perlu diamati dengan cermat dan apabila


diperlukan dapat diberikan obat

Latihan Pernapasan:

Tujuan latihan ini adalah untuk mengurangi dan mongontrol sesak napas.
Teknik latihan meliputi pernapasan diafragma dan pursed lips breathing
guna memperbaiki ventilasi dan mensinkronkan kerja otot abdomen dan
toraks.

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


49
Diagnosis & Penatalaksanaan
Terapi Oksigen

Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang


menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen
merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi
seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ-organ
lainnya.

Manfaat oksigen:

Mengurangi sesak

Memperbaiki aktiviti
Mengurangi hipertensi pulmonal
Mengurangi vasokonstriksi
Mengurangi hematokrit
Memperbaiki fungsi neuropsikiatri
Meningkatkan kualiti hidup

Indikasi:

PaO2 < 60 mmHg atau Sat O2 < 90 %


PaO2 diantara 55-59 mmHg atau Sat O2 > 89% disertai Korpulmonal,
perubahan P pulmonal, Ht > 55 % dan tanda-tanda gagal jantung kanan,
sleep apnea, penyakit paru lain

Macam terapi oksigen :

Pemberian oksigen jangka panjang


Pemberian oksigen pada waktu antiviti
Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak
Pemberian oksigen secara intensif pada waktu gagal napas

Terapi oksigen dapat dilaksanakan di rumah maupun di rumah sakit.


Terapi oksigen di rumah diberikan kepada penderita PPOK stabil derajat
berat dengan gagal napas kronik. Sedangkan di rumah sakit oksigen
diberikan pada PPOK aksesarbasi akut di unit gawat darurat, ruang rawat
ataupun ICU. Pemberian oksigen untuk penderita PPOK yang dirawat di
rumah dibedakan :

Pemberian oksigen jangka panjang (Long Term Oxygen Therapy = LTOT)


________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


50
Diagnosis & Penatalaksanaan
Pemberian oksigen pada waktu aktiviti

Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak

Terapi oksigen jangka panjang yang diberikan di rumah pada keadaan


stabil terutama bila tidar atau sedang aktiviti, lama pemberian 15 jam
setiap hari, pemberian oksigen dengan nasal kanul 1-2 L/mnt. Terapi
oksigen pada waktu tidur bertujuan mencegah hipoksemia yang sering
terjadi bila penderita tidur.

Terapi oksigen pada waktu aktiviti bertujuan menghilangkan sesak napas


dan meningkatkan kemampuan aktiviti. Sebagai parameter digunakan
analisis gas darah atau pulse oksimetri. Pemberian oksigen harus mencapai
saturasi oksigen di atas 90%.

Alat bantu pemberian oksigen

Nasal kanul
Sungkup venturi
Sungkup rebreathing
Sungkup nonrebreathing

Pemilihan alat bantu harus dilakukan secara hati-hati, disesuaikan dengan


tujuan terapi oksigen dan kondisi analisis gas darah pada waktu tersebut.
Pemberian okisgen yang terlalu tinggi dapat menyebabkan peningkatan
kadar CO2. Bila terdapat kenaikan PCO2 dipilih sungkup nonrebreathing.

Ventilasi Mekanik

Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal


napas akut, gagal napas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien
PPOK derajat berat dengan gagal napas kronik. Ventilasi mekanik dapat
digunakan di rumah sakit di ruang ICU atau di rumah.
Ventilasi mekanik dapat dilakukan dengan cara :

Ventilasi mekanik tanpa intubasi


Ventilasi mekanik dengan intubasi

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
51
Diagnosis & Penatalaksanaan
Ventilasi mekanik tanpa intubasi:
Ventilasi mekanik tanpa intubasi digunakan pada PPOK dengan gagal
napas kronik dan dapat digunakan selama di rumah. Bentuk ventilasi
mekanik tanpa intubasi adalah noninvasive intermitten positif pressure
(NIPPV) atau Negative pressure Ventilation (NPV).

NIPPV dapat diberikan dengan tipe ventilasi :


Volume control
Pressure control
Bilevel positive airway pressure (BiPAP)
Continous positive airway pressure (CPAP)

NIPPV bila digunakan bersamaan dengan terapi oksigen terus menerus


(LTOT/Long Term Oxygen Therapy) akan memberikan perbaikan yang
signifikasi pada :
Analisis gas darah
Kualiti dan kuantiti tidur
Kualiti hidup
Analisis gas darah

Indikasi Penggunaan NIPPV :


Sesak napas sedang sampai berat dengan penggunaan muskulus respirasi
dan abdominal paradoksal
Asidosis sedang sampai berat pH < 7.30 – 7.35
Frekuensi napas > 25 kali per menit

NPV tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan obstruksi saluran napas


atas, disamping harus menggunakan peerlengkapan yang tidak sederhana.

Ventilasi mekanik dengan intubasi

Pasien PPOK dipertimbangkan untuk menggunakan ventilasi mekanik di


rumah sakit bila di temukan keadaan sebagai berikut :
Gagal napas yang pertama kali
Perburukan yang belum lama terjadi dengan penyebab yang jelas dan
dapat diperbaiki, misalnya pneumonia

Aktiviti sebelumnya tidak terbatas

________________________________________________________________________
Diagnosis & Penatalaksanaan
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
52
Indikasi penggunaan ventilasi mekanik invasif :

Sesak napas berat dengan penggunaan muskulus respirasi tambahan dan


pergerakan abdominal paradoksal

Frekuensi napas > 35 permenit


Hipoksemia yang mengancam jiwa (PaO2 < 40 mmHG)
Asidosis berat pH < 7,25 dan hiperkapni (PCO2 > 60 mmHg)
Henti nafas
Somnolen, gangguan kesadaran
Komplikasi kardiovaskuler (hipotensi, syok, gagal jantung)

Komplikasi lain (gangguan metabolisme, sepsis, pneumonia, emboli paru,


barotrauma, efusi pleura masif)

Telah gagal dalam penggunaan NIPPV

Ventilasi mekanik sebaiknya tidak diberikan pada pasien PPOK dengan


kondisi sebagai berikut :

PPOK derajat berat yang telah mendapat terapi maksimal sebelumnya

Terdapat ko-morbid yang berat, misalnya edema paru, keganasan

Aktiviti sebelumnya terbatas meskipun terapi sudah maksimal

Komplikasi penggunaan ventilasi mekanik :

Ventilator-acquired pneumonia (VAP)

Barotrauma
Kesukaran weaning

Kesukaran dalam proses weaning dapat diatasi dengan

Keseimbangan antara kebutuhan respirasi dan kapasiti muskulus respirasi

Bronkodilator dan obat-obatan lain adekuat


Nutrisi seimbang
Dibantu dengan NIPPV
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


53
Diagnosis & Penatalaksanaan
Nutrisi

Malnutrisi sering terjadi pada PPOK, kemungkinan karena bertambahnya


kebutuhan energi akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena
hipoksemia kronik dan hiperkapni menyebabkan terjadi hipermetabolisme.
Kondisi malnutrisi akan menambah mortaliti PPOK karena berkorelasi
dengan derajat penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah.

Malnutrisi dapat dievaluasi dengan:

Penurunan berat badan

Kadar albumin darah


Antropometri
Pengukuran kekuatan otot (MVV, tekanan diafragma, kekuatan otot pipi)

Gizi penting sebagai penentu gejala, cacat dan prognosis dalam PPOK,
baik kelebihan berat badan dan kurus bisa menjadi masalah. Khusus
rekomendasi gizi untuk pasien dengan PPOK didasarkan pada pendapat
ahli. Kira-kira 25% dari pasien dengan PPOK derajat II sampai derajat IV
menunjukkan penurunan baik indeks massa tubuh dan massa lemak bebas.
Pengurangan indeks massa tubuh merupakan faktor risiko independen
untuk mortalitas PPOK (Bukti A).

Gangguan keseimbangan elektrolit sering terjadi pada PPOK karena


berkurangnya fungsi muskulus respirasi sebagai akibat sekunder dari
gangguan ventilasi. Gangguan elektrolit yang terjadi adalah :

Hipophospatemi
Hiperkalemi
Hipokalsemi
Hipomagnasemi

Gangguan ini dapat mengurangi fungsi diafragma. Dianjurkan pemberian


nutrisi dengan komposisi seimbang, yaitu porsi kecil dengan waktu
pemberian yang lebih sering.

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


54
Diagnosis & Penatalaksanaan
PPOK merupakan penyakit paru kronik progresif dan tidak sepenuhnya
reversibel, sehingga penalataksaan PPOK terbagi atas (1) penatalaksanaan
pada keadaan stabil dan (2) penatalaksanaan pada eksaserbasi akut.

PENATALAKSANAAN PADA KEADAAN STABIL Kriteria PPOK


stabil adalah :
Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gafal napas kronik

Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil analisis gas
darah menunjukkan PH normal PCO2 > 60 mmHg dan PO2 < 60 mmHg

Dahak tidak berwarna atau jernih


Aktiviti terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK (hasil
spirometri)

Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan


Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan

Tujuan penatalaksanaan pada keadaan stabil :

Mempertahankan fungsi paru

Meningkatkan kualiti hidup


Mencegah eksaserbasi

Penatalaksanaan PPOK stabil dilaksanakan di poliklinik sebagai evaluasi


berkala atau dirumah untuk mempertahankan PPOK yang stabil dan
mencegah eksaserbasi.

Penatalaksaan rawat jalan di poliklinik meliputi :

Mengatasi eksaserbasi ringan sampai sedang


Menjaga tidak terjadi gagal napas akut pada gagal napas kronik

Mengatasi komplikasi ringan

Penatalaksanaan di rumah:
Penatalaksanaan di rumash ditujukan untuk mempertahankan PPOK stabil.
Mempertahankan PPOK yang stabil. Beberapa hal harus diperhatikan
selama di rumah, baik oleh pasien sendiri maupun keluarganya.
Penatalaksanaan di rumah ditujukan juga bagi
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


55
Diagnosis & Penatalaksanaan
penderita PPOK berat yang harus menggunakan oksigen atau ventilasi
mekanik.

Tujuan penatalaksanaan di rumah :

Menjaga PPOK tetap stabil

Melaksanakan pengobatan pemeliharaan jangka panjang


Mengevaluasi dan mengatasi eksaserbasi dini
Mengevaluasi dan mengatasi efek samping pengobatan
Menjaga penggunaan ventilasi mekanik
Meningkatkan kualiti hidup

Penatalaksanaan di rumah meliputi :

Penggunaan obat-obatan dengan tepat


Obat-obatan sesuai klasifikasi. Pemilihan obat dapat dalam bentuk
dishaler, nebuhaler, turbuhaler atau breezhaler karena penderita PPOK
biasanya berusia lanjut, koordinasi neurologis dan kekuatan otot sudah
berkurang. Penggunaan bentuk MDI menjadi kurang efektif. Nebuliser
sebaiknya tidak digunakan secara terus menerus, hanya bila timbul
eksaserbasi.

Terapi oksigen
Dibedakan untuk PPOK derajat sedang dan berat. Pada PPOK derajat
sedang dan berat. Pada PPOK derajat sedang oksigen hanya digunakan
bila timbul sesak yang disebabkan pertambahan aktiviti. Pada PPOK
derajat berat yang menggunakan terapi oksigen di rumah pada waktu
aktiviti atau terus menerus selama 15 jam terutama pada waktu tidur.
Dosis oksigen tidak lebih dari 2 liter

Penggunaan mesin bantu napas dan pemeliharaannya Beberapa penderita


PPOK dapat menggunakan mesin bantu napas di rumah.

Rehabilitasi
Menyesuaikan aktiviti
Latihan ekspektorasi atau batuk yang efektif (huff cough)
”pursed-lips breathing”

Latihan ekstremiti atas dan otot bantu napas

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
56
Diagnosis & Penatalaksanaan
Evaluasi & monitor
Tanda eksaserbasi
Efek samping obat
Kecukupan dan efek samping penggunaan oksigen B.
PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUT

Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan


dengan kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau
faktor lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi.

Gejala eksaserbasi :

Sesak bertambah
Produksi sputum meningkat
Perubahan warna sputum (sputum menjadi purulent)

Eksaserbasi akut dibagi menjadi tiga :

Tipe I (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas


Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas
Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi
saluran napas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan
batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan > 20%
baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline

Penyebab paling umum dari suatu eksaserbasi adalah infeksi


trakeobronkial dan polusi udara, 1/3 penyebab dari eksaserbasi berat tidak
dapat diidentifikasi (Bukti B). Peran infeksi bakteri masih kontroversial,
tetapi baru-baru ini penelitian menggunakan teknik baru telah memberikan
informasi penting, yaitu penelitian dengan bronkoskopi yang
menunjukkan bahwa sekitar 50% dari pasien eksaserbasi terdapat bakteri
dalam konsentrasi tinggi pada saluran napas bawah, hal ini menunjukkan
bukti kolonisasi bakteri.

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


57
Diagnosis & Penatalaksanaan
Penanganan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah (untuk
eksaserbasi yang ringan) atau di rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang
dan berat).

Penatalaksanaan eksaserbasi akut ringan dilakukan di rumah oleh


penderita yang telah diedukasi dengan cara :

Menambahkan dosis bronkodilator atau dengan mengubah bentuk


bronkodilator yang digunakan dari bentuk inhaler, oral menjadi bentuk
nebuliser.

Menggunakan oksigen bila aktiviti dan selama tidur


Menambahkan mukolitik
Menambahkan ekspektoran
Bila dalam 2 hari tidak ada perbaikan penderita harus segera ke dokter.

Penatalaksanaan eksaserbasi akut di rumah sakit dapat dilakukan secara


rawat jalan atau rawat inap dan dilakukan di :
Poliklinik rawat jalan
Unit gawat darurat
Ruang rawat

Ruang ICU

Penatalaksanaan di poliklinik rawat jalan

Indikasi :

Eksaserbasi ringan sampai sedang


Gagal napas kronik
Tidak ada gagal napas akut pada gagal napas kronik
Sebagai evaluasi rutin meliputi :
Pemberian obat-obatan yang optimal
Evaluasi progresifiti penyakit
Edukasi

Penatalaksanaan rawat inap

Indikasi rawat :

Eksaserbasi sedang dan berat


Terdapat komplikasi
Infeksi saluran napas berat

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


58
Diagnosis & Penatalaksanaan
Gagal napas akut pada gagal napas kronik

Gagal jantung kanan

Selama perawatan di rumah sakit harus diperhatikan :

Menghindari intubasi dan penggunaan mesin bantu napas dengan cara


evaluasi klinis yang ketat dan terapi adekuat

Terapi oksigen dengan cara yang tepat


Obat-obatan maksimal, diberikan dengan dril, intravena dan nebuliser

Perhatikan keseimbangan asam basa


Nutrisi enteral atau parenteral yang seimbang

Rehabilitasi awal
Edukasi untuk pasca rawat

Penanganan di gawat darurat


Tentukan masalah yang menonjol misalnya :
Infeksi saluran napas
Gangguan keseimbangan asam basa
Gawat napas

Triase untuk ke ruang rawat atau ICU

Penanganan di ruang rawat Untuk eksaserbasi sedang dan berat (belum


memerlukan ventilasi mekanik) :
Obat-obatan adekuat diberikan secara intravena dan nebuliser
Terapi oksigen dengan dosis yang tepat, gunakan venture mask

Evaluasi ketat tanda-tanda gagal napas


Segera pindah ke ICU bila ada indikasi penggunaan ventilasi mekanik

Indikasi perawatan ICU

Sesak berat setelah penanganan adekuat di ruang gawat darurat atau ruang
rawat

Kesadaran menurun, lethargi, atau kelemahan otot-otot respirasi


________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


59
Diagnosis & Penatalaksanaan
Setelah pemberian oksigen tetap terjadi hipoksemia atau perburukan

Memerlukan ventilasi mekanik (invasif atau non invasif)

Tujuan perawatan ICU :

Pengawasan dan terapi intensif


Hindari intubasi, bila diperlukan intubasi gunakan pola ventilasi mekanik
yang tepat

Mencegah kematian

Prinsip penatalaksanaan PPOK pada eksaserbasi akut adalah mengatasi


segeran eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya gagal napas.
Bila telah terjadi gagal napas segera atasi untuk mencegah kematian.
Beberapa hal harus diperhatikan meliputi :
Diagnosis beratnya eksaserbasi
Derajat sesak, frekuensi napas, pernapasan paradoksal
Kesadaran
Tanda vital
Analisis gas darah
Pneumonia

Terapi oksigen adekuat


Pada eksaserbasi akut terapi oksigen merupakan hal yang pertama dan
utama, bertujuan untuk memperbaiki hipoksemi dan mencegah keadaan
yang mengancam jiwa. Dapat dilakukan di ruang gawat darurat, ruang
rawat atau di ICU. Sebaiknya dipertahankan PaO2 > 60 mmHg atau Sat O2
> 90%, evaluasi ketat hiperkapnia. Gunakan sungkup dengan kadar yang
sudah ditentukan (venturi masks) 24%, 28% atau 32%. Perhatian apakah
sungkup rebreathing atau nonrebreathing, tergantung kadar PaCO2 dan
PaO2. Bila teapi oksigen tidak dapat mencapai kondisi oksigenasi adekuat,
harus digunakan ventilasi mekanik. Dalam penggunaan ventilasi mekanik
usahakan dengan Nonivansive Positive Pressure Ventilation (NIPPV), bila
tidak berhasil ventilasi mekanik digunakan dengan intubasi.

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


60
Diagnosis & Penatalaksanaan
Pemberian obat-obatan yang optimal
Obat yang diperlukan pada eksaserbasi akut:

Diberikan bila terdapat 2 atau lebih dari gejala di bawah ini :


Peningkatan sesak
Peningkatan jumlah sputum
Sputum berubah menjadi purulen
Pemilihan antibiotik disesuaikan dengan pola kuman setempat dan
komposisi antibiotik yang mutakhir. Pemberian antibiotik di rumah sakit
sebaiknya per drip atau intravena, sedangkan untuk rawat jalan bila
eksaserbasi sedang sebaiknya kombinasi dengan makrolide, bila ringan
dapat diberikan tunggal.

Antibiotik bermanfaat untuk pasien PPOK eksaserbasi dengan tanda klinis


infeksi saluran napas (misalnya, meningkatnya dahak purulen) (Bukti B).

Hasil beberapa penelitian PPOK eksaserbasi yang menggunakan


pengobatan antibiotik memiliki hasil berbeda, bercampur dengan hasil
fungsi paru. Hasil penelitian randomized controlled trial (RCT)
menunjukkan hasil yang cukup bermakna apabila antibiotik diberikan
pada pasien PPOK yang memiliki tiga atau dua dari gejala gejala kardinal
dibawah ini:

Sesak napas yang bertambah

Bertambahnya jumlah/volume sputum


Purulensi sputum

Penelitian pada pasien PPOK eksaserbasi rawat jalan menunjukkan


hubungan antara purulensi sputum dengan terdapatnya bakteri. Antibiotik
dapat diberikan pada pasien yang memiliki satu dari dua gejala kardinal
(sesak napas yang bertambah atau jumlah sputum) namun kriteria PPOK
eksaserbasi tersebut belum tervalidasi pada penelitian lain. Pada sebuah
penelitian PPOK ekaserbasi menggunakan ventilasi mekanis yang tidak
diberikan antibiotik akan meningkatkan mortalitas dan meningkatnya
angka kejadan pneumonia nosokomial. Antibiotik diberikan pada:

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


61
Diagnosis & Penatalaksanaan
Pasien PPOK eksaserbasi dengan semua gejala kardinal (sesak napas yang
bertambah, meningkatnya jumlah sputum dan bertambahnya purulensi
sputum) (Bukti B)

PAsien PPOK eksasebasi dengan dua dari gejala kardinal, apabila salah
satunya adalah bertambahnya purulensi sputum (Bukti C)

Pasien PPOK eksaserbasi berat yang membutuhkan ventilasi mekanis


(invasif atau non-invasif) (Bukti B)

Agen penyebab PPOK eksaserbasi adalah virus atau bacterial. Bakteri


yang sering ditemukan dari saluran napas bawah pada pasien PPOK
eksaserbasi adalah H. influenza, S, pneumonia dan M. catarrhalis. Dapat
juga ditemukan pathogen atipik seperti Mycoplasma pneumonia dan
Chlamydia penumoniae. Pasien PPOK berat yang memerlukan ventilasi
mekanis sering ditemukan bakteri pathogen Gram negatif dan P.
aeruginosa. Berat ringannya derajat PPOK berhubungan dengan pola
kuman. Pada pasien PPOK eksaserbasi ringan ditemukan S. pnumoniae.
Seiring dengan menurunnya VEP1, eksaserbasi akan bertambah sering dan
atau disertai penyakit komorbid maka akan lebih sering dijumpai H.
influenza dan M. catarrhalis . Apabila pasien dengan fungsi paru yang
berat maka akan sering dijumpai P. aeruginosa. Infeksi saluran napas
bagian bawah yang disebabkan P. aeruginosa lebig sering dijumpai pada
pasien PPOk dengan riwayat perawatan di rumah sakit, penggunaan
antibiotic (4 kali pemberian di tahun sebelumnya), PPOK eksaserbasi
berat, ditemukannya P.aeruginosa pada eksaserbasi sebelumnya atau P.
aeruginosa merupakan kolonisasi selama stabil.

Keputusan untuk memilih penggunaan antibiotik oral atau intravena


berdasarkan kemampuan pasien untuk makan dan farmakokinetik
antibiotik tersebut. Disarankan adalah pemakaian oral. Apabila digunakan
antibiotik intravena maka segera untuk switch therapy apabila kondisi
pasien membaik. Lama pemberian antibiotik pada pasien PPOK
eksaserbasi adalah 3-7 hari (Bukti D)

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


62
Diagnosis & Penatalaksanaan
Tabel 16. Pembagian kelompok derajat PPOK berdasarkan patogen
penyebab potensial

Kelompok

Definisi

Kuman patogen

Kelompok A

Eksaserbasi ringan


H. influenza


Tidak
memiliki
faktor


S. pneumonia

risiko
untuk
prognosis


M. catarrhalis

buruk


Chlamydia pneumonia


Virus

Kelompok B


Ekserbasi sedang


Kuman pathogen


Memiliki
faktor
risiko

kelompok A + pathogen

untuk prognosis buruk


resisten (-lactamase

producing penicillin-

resistant S. pneumonia),
enterobactericeae

(E.coli, protus,

enterobacter)

Kelompok C


Eksaserbasi berat


Kelompok B dengan P

Dengan
faktor
risiko P.

aeruginosa

ae ugi
osa

(Dikutip dari: Priyanti dkk, Pola Kuman PPOK RS Persahabatan 2007)


________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


63
Diagnosis & Penatalaksanaan
Tabel 17. Pemilihan antibiotik pada PPOK eksaserbasi
Trimetoprim Makro
sulfametoksasol lid
(azitro
misin, Pe
Pengobatan claritr ng
oral Alternatif omisin ob
pengobatan ) ata
n
Kelompok A Pasien dengan Sefalo
satu gejala kardinal sebaiknya oral sporin
Tidak mendapatkan antibiotik genera pe
si 2 re
dan 3 nte
-lactam/-
Ketoli ral
Bila ada indikasi dapat lactamase
d
diberikan: inhibitor (co-
(telitro
-lactam (penisilin, ampisilin, amoxyclav)
misin)
amoksilin) Tetrasiklin

Kelompok B - a
lactam/- m
o
x
y
cl
a
 lactamase v) m)

a
-lactam/- m
(gemiflox m p
acin, o i
xi s
lactamase fl i
o l
k i
sa n
si /
n) sSefalosporin
inhibitor u
 (co- a l
levofloxa m b
cin, o a
Flurokuinolon x k
inhibitor y t
(co- cl a
 a
v,
levofloxa s
cin dosis
generasi 2 dan 3 fl 
u -lactam
or dengan
o
k d
ui o
n stinggi
ol i
o s
n
t
 tinggi) i
Fluorokuinolon n
Kelompo gaktivitas
k gP.
i
aeruginosa

Pasien le )(Dikutip dari: Priyanti


dengan v dkk, Pola Kuman PPOK
risiko of 
lo lRS Persahabatan
x e2007)
a v
 ci o
(ciprofloxacin, Fluorokui n f
nolon l
C o
(c x
ip a
infeksi c
pseudom ro
fl i
onas: n
o
x d
a o____________________
(ciproflo ci s____________________
xacin, n, i____________________
____________
Kroni K
Penyakit Paru k )
Obstruktif (PPO 6
Penelitian Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
(2007) menemukan pola kuman pada pasien PPOK eksaserbasi dengan
hasil sebagai berikut :


Streptococcus pyogenes
: 37.5%

Steptococcus pneumonia
: 18.8%

S. haemolyticus
: 15.6%

Pseudomonas aeruginosa
: 14.6%

Klebsiela penumoniae
: 7.8%

Acinobacter baumanii
: 6.25%

Penelitian mengenai pola kuman pada PPOK eksaserbasi yang dilakukan


di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi (2008)
dengan jumlah 69 patogen yang berhasil diisolasi memiliki pola kuman
sebagai berikut:

Klebsiela pneumonia
: 26.1%

Pseudomonas aeruginosa
: 14.5%

Staphylococcus aureus
: 14.5%

Enterobacter aerogenes
: 11.5%

Streptococcus pneumonia
: 1.2%

Berdasarkan hasil diatas, sebagian besar pasien PPOK eksaserbasi


memiliki pola kuman Gram negatif (dengan prognosis risiko buruk)
dengan pengobatan oral adalah:

-lactam/-lactamase inhibitor (co-amoxyclav)


alternatif: Flurokuinolon (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloksasin)

-lactam/-lactamase inhibitor (co-amoxyclav, ampisilin/sulbaktam)

Pengobatan perenteral :
Sefalosporin generasi 2 dan 3
Fluorokuinolon (ciprofloxacin, levofloxacin dosis tinggi)

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


65
Diagnosis & Penatalaksanaan
Bronkodilator

Bila rawat jalan β-2 agonis dan antikolinergik harus diberikan dengan
peningkatan dosis. Inhaler masih cukup efektif bila digunakan dengan cara
yang tepat, nebuliser dapat digunakan agar bronkodilator lebih efektif.
Hati-hati dengan penggunaan nebuliser yang memakai oksigen sebagai
kompressor, karena penggunaan oksigen 8-10 liter untuk menghasilkan
uap dapat menyebabkan retensi CO2. Golongan xantin diberikan bersama-
sama dengan bronkodilator lainnya karena mempunyai efek memperkuat
otot diafragma. Dalam perawatan di rumah sakit, bronkodilator diberikan
secara intravena dan nebuliser, dengan pemberian lebih sering perlu
monitor ketat terhadap timbulnya palpitasi sebagai efek samping
bronkodilator.

Pengobatan yang efektif untuk PPOK eksaserbasi adalah

inhalasi bronkodilator (terutama inhalasi 2-agonis dengan atau tanpa


antikolinergik) dan glukokortikosteroid oral (Bukti A).

Kortikosteroid

Tidak selalu diberikan tergantung derajat berat eksaserbasi. Pada


eksaserbasi derajat sedang dapat diberikan prednison 30 mg/hari selama 1-
2 mingg, pada derajat berat diberikan secara intravena. Pemberian lebih
dari 2 minggu tidak memberikan manfaat yang lebih baik, tetapi lebih
banyak menimbulkan efek samping.

Nutrisi adekuat untuk mencegah starvation yang disebabkan hipoksemia


berkepanjangan, dan menghindari kelelahan otot bantu napas

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


66
Diagnosis & Penatalaksanaan
Ventilasi mekanik
Penggunaan ventilasi mekanik pada PPOK eksaserbasi berat akan
mengurangi mortaliti dan morbiditi, dan memperbaiki simptom.
Dahulukan penggunaan NIPPV, bila gagal dipikirkan penggunaan ventilasi
mekanik dengan intubasi.

Ventilasi mekanik noninvasif pada PPOK eksaserbasi akan memperbaiki


asidosis respiratorik, meningkatkan pH, mengurangi kebutuhan untuk
intubasi endotrakeal dan menurunkan PaCO2, menurunkan frekuensi
napas, beratnya sesak, lamarawat dan kematian (Evidence A).

Kondisi lain yang berkaitan


Monitor balams cairan elektrolit
Pengeluaran sputum
Gagal jantung atau aritmia

Evaluasi ketat progresivitas penyakit


Penanganan yang tidak adekuat akan memperbutuk eksaserbasi
danmenyebabkan kematian. Monitor dan penanganan yang tepat dan
segera dapat mencegah gagal napas berat dan menghindari penggunaan
ventilasi mekanik.

Indikasi penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi


Sesak napas, pernapasan > 35 x/menit
Penggunaan otot respiratori dan pernapasan abdominal
Kesadaran menurun
Hipoksemia berat Pao2 < 50 mmHg
Asidosis pH < 7,25 dan hiperkapnia Paco2 > 60 mmHg
Komplikasi kardiovaskuler, hipotensi
Komplikasi lain, gangguan metabolik, sepsis, pneumonia, barotrauma,
efusi pleura dan emboli masif
Penggunaan NIPPV yang gagal

________________________________________________________________________
Diagnosis & Penatalaksanaan
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
67
TERAPI PEMBEDAHAN

Bertujuan untuk :

Memperbaiki fungsi paru

Memperbaiki mekanik paru


Meningkatkan toleransi terhadap eksaserbasi
Memperbaiki kualiti hidup

Operasi paru yang dapat dilakukan yaitu :

Bulektomi
Bedah reduksi volume paru (BRVP) / lung volume reduction surgery
(LVRS)
Transplantasi paru
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


68
Diagnosis & Penatalaksanaan
BAB IX
KOMPLIKASI

PPOK merupakan penyakit progresif, fungsi paru memburuk dari waktu


ke waktu, bahkan dengan perawatan yang terbaik. Gejala dan perubahan
obstruksi saluran napas harus dipantau untuk menentukan modifikasi
terapi dan menentukan adanya komplikasi. Pada penilaian awal saat
kunjungan harus mencakup gejala khususnya gejala baru atau perburukan
dan pemeriksaan fisik.

Komplikasi pada PPOK merupakan bentuk perjalanan penyakit yang


progresif dan tidak sepenuhnya reversibel seperti:
Gagal napas

Gagal napas kronik


Gagal napas akut pada gagal napas kronik

Infeksi berulang’
Kor pulmonal

Gagal napas kronik


Hasil analisis gas darah PO2 < 60 mmHg dan Pco2 > 60 mmHg, dan pH
normal, penatalaksanaan :
Jaga keseimbangan PO2 dan PCO2
Bronkodilator adekuat
Terapi oksigen yang adekuat terutama waktu aktiviti atau waktu tidur

Antioksidan
Latihan pernapasan dengan pursed lips breathing

Gagal napas akut pada gagal napas kronik, ditandai oleh :

Sesak napas dengan atau tanpa sianosis


Sputum bertambah dan purulen
Demam
Kesadaran menurun
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


69
Diagnosis & Penatalaksanaan
Infeksi berulang :
Pada pasien PPOK produksi sputum yang berlebihan menyebabkan
terbentuk koloni kuman, hal ini memudahkan terjadinya infeksi berulang,
pada kondisi kronik ini imuniti menjadi lebih rendah, ditandai dengan
menurunnya kadar limposit darah.

Kor pulmonal:
Ditandai oleh P pulmonal pada EKG, hematokrit > 50%, dapat disertai
gagal jantung kanan

Pemantauan timbulnya komplikasi

Fungsi paru
Penurunan fungsi paru dapat diketahui melalui pengukuran spirometri
secara berkala. Spirometri harus dilakukan jika ditemukan peningkatan
gejala atau komplikasi. Uji fungsi paru lainnya, seperti loop flow-volume,
pengukuran DLCO, kapasitas inspirasi dan pengukuran volume paru tidak
rutin dikerjakan tetapi mampu memberikan informasi tentang dampak
keseluruhan dari penyakit ini dan dapat berharga dalam menyelesaikan
ketidakpastian diagnostik dan penilaian toleransi operasi.

Pengukuran gas darah arteri


Kriteria gagal napas adalah bila PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa) dengan atau
tanpa PaCO2 > 50 mmHg (6,7 kPa). Bila penilaian skrining pasien
menggunakan pulse oksimeter ditemukan saturasi oksigen (SaO2) <92%
diperlukan pemeriksaan analisis gas darah arteri.

Pulse oksimeter tidak memberikan informasi tentang PaCO2. Tanda klinis


gagal napas atau gagal jantung kanan termasuk sianosis sentral,
pergelangan kaki bengkak dan peningkatan tekanan vena jugularis.

Penilaian hemodinamik paru


Hipertensi pulmonar ringan sampai sedang (tekanan arteri pulmonar > 30
mm Hg) merupakan informasi penting pada pasien yang telah mengalami
gagal napas. Pengukuran tekanan arteri pulmonar tidak

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


70
Diagnosis & Penatalaksanaan
dianjurkan dalam praktek klinis karena tidak menambah informasi praktis.

Diagnosis gagal jantung kanan atau korpulmonal


Peningkatan tekanan vena jugular dan pitting edema pergelangan kaki
merupakan temuan yang berguna untuk memperkirakan kor pulmonal
dalam praktek klinis. Namun tekanan vena jugularis seringkali sulit dinilai
pada pasien PPOK karena perubahan besar dalam tekanan intratorakal.
Diagnosis korpulmonal dapat melalui sejumlah pemeriksaan diantaranya
radiografi, elektrokardiografi, ekokardiografi, skintigrafi radionukleotida,
dan pencitraan resonansi magnetik (MRI). Pemeriksaan di atas tidak serta
merta dapat menegakkan diagnosis korpulmonar secara akurat.

CT dan ventilation-perfusion scanning


CT dan ventilation-perfusion scanning hanya dipergunakan terbatas pada
penilaian pasien PPOK untuk operasi. HRCT saat ini sedang diteliti
sebagai cara visualisasi menilai patologi saluran napas dan parenkim lebih
tepat.

Hematokrit.

Polisitemia (hematokrit > 55%) dapat terjadi oleh karena hipoksemia arteri
terutama pada perokok. Nilai hematokrit yang rendah menunjukkan
prognosis yang buruk pada pasien PPOK dan memerlukan pengobatan
oksigen jangka panjang. Anemia juga ditemukan pada penderita PPOK.

Fungsi otot pernapasan


Fungsi otot pernapasan biasanya diukur dengan tekanan inspirasi dan
ekspirasi maksimum dalam mulut. Pengukuran kekuatan otot inspirasi
berguna dalam menilai pasien ketika dyspnea atau hypercapnia tidak
mudah dijelaskan oleh pengujian fungsi paru lainnya atau saat di duga ada
kelemahan otot perifer. Pengukuran ini dapat digunakan pada pasien
PPOK (misalnya, setelah rehabilitasi paru).

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


71
Diagnosis & Penatalaksanaan
Sleep studies.

Sleep studies dapat diindikasikan bila terdapat hipoksemia atau gagal


jantung kanan ditandai oleh keterbatasan aliran udara yang relatif ringan
atau ketika pasien memiliki gejala-gejalasleep apnea.

Uji latih

Beberapa jenis uji latih untuk mengukur kapasitas latihan antara lain
treadmill dan sepeda statis (cycle ergometry) di laboratorium atau uji jalan
enam menit, tetapi ini terutama digunakan bersama dengan program
rehabilitasi paru

Pemantauan pengobatan
Penentuan terapi yang sesuai dengan derajat penyakit setiap kunjungan
harus dipantau mencakup rejimen terapi saat ini, dosis obat, kepatuhan,
teknik penggunaan obat hirup, efektivitas pengendalian gejala dan
pemantauan efek samping pengobatan.

Riwayat Pemantauan Eksaserbasi

Setiap kunjungan pasien harus ditanyakan riwayat eksaserbasi yaitu


peningkatan jumlah dahak, perubahan warna dahak, perburukan sesak
napas, konsultasi ke dokter atau kunjungan ke layanan kesehatan di luar
jadwal. Perburukan dapat diperkirakan dari peningkatan kebutuhan
bronkodilator atau steroid dan antibiotik. Riwayat rawat inap
didokumentasikan termasuk lama rawat dan pemakaian fasilitas ICU.

Pemantauan penyakit penyerta


Penyakit penyerta yang sering terdapat pada PPOK sebagian merupakan
akibat penyakit PPOK dan sebagian sudah ada sebelumnya, misalnya
penyakit jantung iskemik, kanker paru, osteoporosis dan depresi. Penyakit
penyerta lain dapat bersamaan dengan PPOK karena proses penuaan,
misalnya, artritis, diabetes, refluks esofagus dan depresi. Penanganan
penyakit penyerta menjadi lebih sulit bila ada PPOK, karena PPOK
memperberat kecacatan selain itu efek samping obat PPOK dapat
memperberat penyakit penyerta.

________________________________________________________________________
72
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatalaksanaan
BAB X
KONDISI KHUSUS

Pertimbangan Khusus

Tindakan bedah pada pasien PPOK

Komplikasi pada organ paru pascaoperasi harus dipertimbangkan seperti


komplikasi pada organ jantung pascaoperasi. Faktor potensi utama
penyebab timbulnya risiko antara lain rokok, status kesehatan, usia,
obesitas dan derajat PPOK. Komplikasi paru pascabedah mencakup
pneumonia, atelektasis dan peningkatan obstruksi aliran udara. Semua
berpotensi mengakibatkan gagal napas akut dan perburukan penyakit
penyerta.

Peningkatan risiko terjadinya komplikasi paru pascabedah pada pasien


PPOK sesuai dengan derajat PPOK. Lokasi pembedahan merupakan
prediktor yang paling penting, sebagai indikator adalah diafragma, operasi
yang paling dekat dengan diafragma seperti misalnya abdomen bagian atas
dan toraks mempunyai risiko yang lebih besar. Anestesi epidural atau
spinal memiliki risiko yang lebih rendah daripada anestesi umum,
meskipun hasilnya tidak benar-benar seragam

Faktor risiko pembedahan diperkirakan dari riwayat penyakit,


pemeriksaan fisik, ronsen toraks dan uji faal paru. Meskipun uji faal paru
masih diperdebatkan dalam reseksi paru ada kesepakatan bahwa semua
pasien PPOK yang akan menjalani reseksi paru harus dilakukan
pemeriksaan spirometri disertai uji bronkodilator, volume statis paru,
kapasitas difusi dan analisis gas darah arteri pada saat istirahat. Kontra
indikasi pembedahan bila ditemukan hasil fungsi paru yang buruk.

Beberapa penelitian yang dilakukan pada pasien PPOK yang dilakukan


pneumonektomi akan mengalami risiko gagal napas pascaoperasi apabila
memiliki nilai VEP1 praoperasi < 2 lt atau 50% prediksi dan / atau DLCO
< 50% prediksi. Pasien PPOK dengan derajat berat memiliki risiko tinggi,
oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan faal paru lebih lanjut,
misalnya uji perfusi paru (lung perfussion scannning) dan kapasitas
latihan.

________________________________________________________________________
73
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatalaksanaan
Pasien PPOK stabil yang masih memiliki gejala klinis dan keterbatasan
aktivitas sebelum pembedahan harus mendapatkan terapi maksimal untuk
mencegah komplikasi paru pascabedah. Pembedahan harus ditunda jika
timbul eksaserbasi.

Pembedahan pada pasien dengan PPOK yang bertujuan untuk


meningkatkan fungsi paru dan menurunkan gejala PPOK adalah
bulektomi, pembedahan pengurangan volume paru (LVRS) dan
transplantasi paru.

Terapi Oksigen Pada Penerbangan

Pasien dengan gagal napas kronik yang menjalani terapi oksigen jangka
panjang, diinstruksikan untuk meningkatkan aliran dengan 1-2 L / menit
selama penerbangan. Idealnya, pasien yang terbang harus mampu
mempertahankan PaO2 dalam penerbangan minimal 50 mmHg (6,7 kPa).
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hal ini dapat dicapai pada
mereka dengan hipoksemia sedang dan berat dengan oksigen tambahan 3
lt/menit (kanulahidung) atau maskerventury31%.

Mereka dengan PaO2 beristirahat di permukaan laut dari> 9,3 kPa (70 mm
Hg) kemungkinan aman untuk terbang tanpa oxygen tambahan, walaupun
hal tersebut penting untuk menekankan bahwa PaO2 beristirahat> 9,3 kPa
(70 mm Hg) di atas permukaan laut belum tentu tidak terjadi hipoksemia
parah ketika bepergian melalui udara (Bukti C). Hati-hati bila ada
komorbiditas yang dapat mengganggu pengiriman oksigen ke jaringan
(misalnya, gangguan jantung, anemia). Selain itu, berjalan sepanjang
lorongpesawat sangat mungkin memperburuk hipoksemia.

Alat Ventilasi

Ventilasi non invasif (baik menggunakan perangkat tekanan negatif atau


positif) kini banyak digunakan untuk menangani eksaserbasi akut PPOK
(lihat Komponen 4). ventilasi tekanan negatif tidak diindikasikan untuk
pengelolaan kronis/ PPOK derajad 4 (Sangat berat), dengan atau tanpa
retensi CO2, terbukti tidak berpengaruh pada sesak napas, toleransi latihan,
gas darah arteri, kekuatan otot pernafasan, atau kualitas hidup pada pasien
PPOK dengan gagal pernapasan kronis. Meskipun studi pendahuluan

________________________________________________________________________
Diagnosis & Penatalaksanaan
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
74
menunjukkan bahwa kombinasi ventilasi tekanan positif intermiten
noninvasif (NIPPV) dengan terapi oksigen jangka panjang dapat
meningkatkan beberapa variabel, data saat ini tidak mendukung
penggunaan rutin kombinasi ini. Namun, dibandingkan dengan terapi
oksigen jangka panjang saja, penambahan NIPPV dapat mengurangi
retensi karbon dioksida dan mengurangi sesak nafas pada beberapa
patients. Jadi, meskipun NIPPV jangka panjang sekarang ini tidak dapat
direkomendasikan untuk perawatan rutin pasien dengan gagal pernafasan
kronis akibat PPOK, kombinasi NIPPV dengan terapi oksigen jangka
panjang mungkin dapat jadi salah satu pilihan pada pasien tertentu,
khususnya di mereka dengan hypercapnia siang hari diucapkan.

Vaksin

Vaksin influenza dapat mengurangi komplikasi dan kematian pada pasien


PPOK sekitar 50% (Bukti A). Rekomendasi adalah vaksin yang
mengandung virus yang dibunuh atau virus hidup yang dilemahkan,
karena lebih efektif pada pasien usia lanjut dengan PPOK. Strain
disesuaikan setiap tahun untuk efektivitas yang tepat dan harus diberikan
sekali setiap tahun. Vaksin pneumokokus polisakarida direkomendasikan
untuk pasien PPOK 65 tahun keatas. Selain itu, vaksin ini telah terbukti
mengurangi kejadian pneumonia komunitas pada pasien PPOK usia lebih
muda dari 65 tahun dengan % FEV1 <40 prediksi (Bukti B).

Persiapan Penderita PPOK Tindakan Bedah

Pada penderita PPOK yang akan dilakukan tindakan bedah harus selalu
dilakukan evaluasi preoperatif baik secara klinik, faal paru maupun
analisis gas darah. PPOK merupakan kondisi premorbid yang dapat
meningkatkan morbiditi dan mortaliti pascaoperatif.

Beberapa kriteria yang dapat diperkirakan :

PPOK derajat ringan risiko respirasi ringan


PPOK derajat sedang risiko respirasi sedang sampai berat

PPOK derajat berat harus hati-hati dalam persiapan operasi, manfaat dan
risiko pascabedah harus benar-benar dipertimbangkan.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
75
Diagnosis & Penatalaksanaan
Hal yang perlu diperhatikan :

Lokasi operasi
Intratorasik
Ekstratorasik
Abomen atas atau bawah
Organ lain misalnya, optalmologi, ortophedi, urologi, ginekologi,
kolorektal atau kardiovakuler
Teknik anastesi
Teknik operasi
Pencegahan rasa nyeri, terutama rangsangan pada diafragma dapat
mengganggu otot respirasi

Persiapan fisioterapi sebelum operasi (latihan napas dan ekspektorasi)

Persiapan bidang pulmonologi

Berhenti merokok minimal 8 minggu sebelum operasi


Pengobatan agresif untuk gangguan paru misalnya
Bronkodilator maksimal (sebelum, selama dan sesudah operasi)
Steroid
Antibiotik bila perlu
Edukasi untuk postoperatif
Monitor ketat selama operasi

Perjalanan Dengan Pesawat Udara (Air Travel)

Pasien PPOK stabil yang telah terkompensasi dengan oksigen pada


permukaan laut, bila melakukan perjalanan udara dapat mengalami
hipoksemia. Tetapi dengan penatalaksanaan yang baik perjalanan udara
dapat dilakukan, bahkan oleh penderita PPOK dengan gagal napas kronik
stabil.

Persipan pada pasien PPOK berat sebelum perjalanan udara :

Periksa analisis gas darah

Bronkodilator maksimal
Atasi ko-morbid yang lain misal : gagal jantung kanan atau kor pulmonale

________________________________________________________________________
76
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatalaksanaan
Selama perjalanan oksigen harus diberikan bila timbul beberapa gejala di
bawah ini :

Rasa berat di dada

Sesak napas
Sianosis
Gagal jantung kanan

Kadar oksigen darah selama perjalanan udara harus lebih dari 70 mmHg.
Pasien PPOK yang menggunakan terapi oksigen jangka panjang di rumah
harus menggunakan oksigen selama perjalanan. Dosis penambahan
oksigen dari dosis yang biasa digunakan adalah 1-2 liter (dengan nasal
kanul) atau 31% dengan venturi mask. Bila kadar oksigen dalam darah >
70 mmHg tidak diperlukan penambahan oksigen. Harus diingat untuk
mengatasi kondisi lain yang menyebabkan terjadinya hipoksemia,
misalnya anemia atau gangguan sistem sirkulasi.

Vaksinasi
Dianjurkan memberikan vaksinasi untuk influenza dan pneumococcus
setiap tahun karena dapat mengurangi eksaserbasi dan meningkatkan
kualiti hidup.
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


77
Diagnosis & Penatalaksanaan
BAB XI
RUJUKAN KE SPESIALIS PARU

Rujukan ke spesialis paru dapat berasal dari spesialis bidang lain atau dari
pelayanan kesehatan primer, yaitu pelayanan kesehatan oleh dokter umum
(termasuk juga puskesmas)

PPOK yang memerlukan pelayanan bidang spesialis adalah :

PPOK derajat klasifikasi sedang sampai dengan sangat berat

Timbulnya pada usia muda


Sering mengalami eksaserbasi
Memerlukan terapi oksigen
Memerlukan terapi bedah paru
Sebagai persiapan terapi pembedahan
PPOK dengan komplikasi

Rujukan dari puskesmas mempunyai kriteria yang agak lain karena faktor
sosiokultural di daerah perifer berbeda dengan di daerah perkotaan (lihat
bab berikut)
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


78
Diagnosis & Penatalaksanaan
BAB XII
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
PPOK DI PUSKESMAS DAN PELAYANAN
KESEHATAN PRIMER

Ada bukti bahwa manajemen PPOK umumnya tidak sesuai dengan


pedoman, oleh karena itu penyebaran pedoman dan penatalaksanaan yang
efektif mengenai PPOK sangat dibutuhkan. Di banyak negara, praktisi
kesehatan primer mengobati sebagian besar pasien PPOK dan aktif terlibat
dalam kampanye kesehatan masyarakat yang membawa pesan tentang
mengurangi pajanan faktor-faktor risiko terhadap pasien dan masyarakat.

Rekomendasi yang diberikan buku ini mendefinisikan diagnosis,


pemantauan dan pengobatan PPOK yang dapat digunakan oleh praktisi
kesehatan primer karena memiliki hubungan yang erat dengan pasien dan
dapat menentukan keberhasilan atau kegagalan.

Gejala kronis PPOK adalah sesak napas, batuk dan produksi dahak. Sesak
napas adalah gejala yang paling mengganggu kehidupan pasien sehari-
hari, oleh karena itu penting untuk menyelidiki dampak sesak napas pada
kegiatan sehari-hari yaitu: pekerjaan, kegiatan sosial, dan memberikan
pengobatan yang sesuai. Jika proses ini tidak menghasilkan kejelasan,
dapat digunakan kuesioner singkat seperti British Medical Research
Council (MRC) questionnaire yang mengukur dampak sesak pada kegiatan
sehari-hari, Clinic COPD questionnaire (CCQ), yang mengukur gejala
PPOK terkait status fungsional dan kesehatan mental, atau

International Primary Care Airways Group (IPAG) questionnaire yang


mengukur gejala PPOK terkait dan faktor risiko (http://www.ipag.org).

PPOK seringkali over diagnosis ataupun under diagnosis di banyak


negara. Untuk menghindari ini, diperlukan penggunaan dan ketersediaan
spirometri. Pemeriksaan spirometri pada pelayanan kesehatan primer
memungkinkan, dengan syarat dilakukan pelatihan ketrampilan untuk
petugas agar dapat melakukan sesuai prosedur operasi yang benar.

Diagnosis dini dan pengobatan terutama ditujukan untuk berhenti merokok


guna mencegah atau menunda timbulnya hambatan aliran udara

________________________________________________________________________
79
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatalaksanaan
atau mengurangi progresivitas. Dalam mendiagnosis dini PPOK
disarankan mengidentifikasi pasien berisiko tinggi.

Meskipun konfirmasi diagnosis dari PPOK dan penilaian keparahan


penyakit ditetapkan oleh spirometri, di banyak negara praktisi kesehatan
primer mendiagnosis PPOK dengan gejala klinis saja. Beberapa faktor
penyebabnya adalah ketidaktahuan peran penting spirometri dalam
diagnosis PPOK, dan kurangnya pelatihan memadai dalam penggunaan
dan interpretasinya. Inisiatif pendidikan lanjutan tentang spirometri
ditargetkan untuk semua praktisi kesehatan primer, namun di banyak
daerah praktisi kesehatan kekurangan akses terhadap spirometri. Dalam
kondisi seperti itu tidak mungkin untuk sepenuhnya menerapkan
rekomendasi, dan diagnosis PPOK harus dengan spirometri. Penggunaan
peak flow meter dapat dipertimbangkan, asalkan nilai (positif dan negatif)
prediksi flow meter untuk diagnosis PPOK jelas dipahami.

Pasien geriatri sering memiliki beberapa kondisi penyakit kronis.


Diperkirakan bahwa di seluruh dunia, 25% dari orang di atas usia 65 tahun
menderita dua dari lima penyakit kronis yang paling umum (termasuk
PPOK), dan 10% menderita dari tiga atau lebih. Pada mereka yang berusia
antara 75 atau lebih tua angka-angka ini meningkat menjadi 40% dan 25%.
Tingkat keparahan komorbiditas dan dampaknya pada status kesehatan
pasien akan bervariasi diantara pasien dari waktu ke waktu.

Komorbiditas dapat dikategorikan dalam berbagai cara untuk membantu


pemahaman yang lebih baik dampaknya terhadap pasien, dan dampaknya
terhadap manajemen penyakit.

Komorbiditas umum: yaitu penyakit dengan patofisiologi yang


berhubungan dengan merokok seperti penyakit seperti penyakit jantung
iskemik dan kanker paru-paru

Komorbid dengan komplikasi: yaitu kondisi yang timbul akibat PPOK


seperti hipertensi pulmonal dan gagal jantung kanan. Intervensi dini
diarahkan untuk mencegah komplikasi tersebut

Co-insidental komorbid : kondisi kronis dengan patogenesis yang tidak


berhubungan dengan penyakit PPOK tetapi berhubungan dengan proses
penuaan, yaitu kanker usus atau kanker prostat,

________________________________________________________________________
80
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Diagnosis & Penatalaksanaan
depresi, diabetes mellitus, penyakit Parkinson, demensia dan arthritis.
Kondisi tersebut dapat membuat manajemen PPOK lebih sulit

Inter komorbiditas: yaitu penyakit akut yang memiliki dampak yang lebih
parah pada pasien dengan penyakit kronis tertentu. Misalnya, infeksi
saluran pernapasan atas pada PPOK. memiliki dampak yang lebih parah
dan memerlukan perawatan yang berbeda.

Peran Dokter di Puskesmas dalam penanggulangan PPOK


Puskesmas sebagai garis terdepan dalam pelayanan kesehatan di Indonesia
masih mempunyai keterbatasan baik dalam penyediaan sarana diagnosis
maupun obat-obatan. Untuk mendapatkan hasil yang optimal dalam hal
diagnosis dan penatalaksanaan PPOK, dapat digunakan prosedur dibawah
ini :

DIAGNOSIS

PPOK adalah manifestasi dari penyakit paru kronik yang dapat di cegah
dan diobati.

Hal yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis PPOK di


puskesmas antara lain :
Anamnesis
Keluhan

Sesak napas yang bertambah berat bila aktivitas


Kadang-kadang disertai mengi
Batuk kering atau dengan dahak yang produktif

Rasa berat di dada


Riwayat penyakit
Keluhan klinis bertambah berat dari waktu ke waktu
Faktor predisposisi

Usia > 45 tahun


Riwayat merokok aktif atau pasif
Terpajan zat beracun (polusi udara, debu pekerjaan)
Batuk berulang pada masa kanak-kanak
Berat badan lahir rendah (BBLR)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
81
Diagnosis & Penatalaksanaan
Pemeriksaan fisis:
Secara umum

Penampilan pink puffer atau blue bloater

Pernapasan pursed-lips breathing

Tampak denyut vena jugularis atau edema tungkai bila telah terjadi gagal
jantung kanan
Toraks
Inspeksi : barrel chest

Penggunaan otot bantu napas Pelebaran sela iga


Perkusi : hipersonor pada emfisema Auskultasi :
Suara napas vesikuler normal, meningkat atau melenah
terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau dengan
ekspirasi paksa

ekspirasi memanjang

Pemeriksaan penunjang
Jalan 6 menit, dapat dilakukan modifikasi cara evaluasi fungsi paru atau
analisis gas darah sebelum dan sesudah pasien berjalan selama 6 menit
atau 400 meter. Untuk di Puskesmas dengan sarana yang terbatas, evaluasi
yang digunakan adalah keluhan lelah yang timbul atau bertambah sesak
Pemeriksaan darah Hb, leukosit
Foto toraks
Fungsi paru dengan PFR bila memungkinkan

PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan di Puskesmas


Mengurangi laju beratnya penyakit
Mempertahankan PPOK yang stabil’
Mengatasi eksaserbasi ringan
Merujuk ke spesialis paru atau rumah sakit
Melanjutkan pengobatan dari spesialis paru atau rumah sakit rujukan

Untuk memudahkan penatalaksanaan di Puskesmas terbagi menjadi :

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
82
Diagnosis & Penatalaksanaan
Penatalaksanaan PPOK stabil

Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi

Penatalaksanaan PPOK stabil:


Obat-obatan
Edukasi
Nutrisi
Rehabilitasi
Rujukan ke spesialis paru/rumah sakit

Obat-obatan

Dalam penatalaksanaan PPOK stabil termasuk disini melanjutkan


pengobatan pemeliharaan dari rumah sakit atau dokter spesialis paru baik
setelah mengalami serangan berat atau evaluasi spesialistik lainnya, seperti
pemeriksaan fungsi paru, analisis gas darah, kardiologi dll.

Obat-obatan diberikan dengan tujuan mengurangi laju beratnya penyakit


dan mempertahankan keadaan stabil yang telah tercapai dengan
mempertahankan bronkodilatasi dan penekanan inflamasi.

Obat-obatan yang digunakan :


Bronkodilator

Diberikan dalam bentuk oral, kombinasi golongan 2 agonis dengan


golongan xantin. Masing-masing dalam dosis suboptimal, sesuai dengan
berat badan dan beratnya penyakit. Misal untuk dosis pemeliharaan,
aminofillin/teofillin 100-150 mg kombinasi dengan salbutamol 1 mg atau
terbutalin 1 mg

Kortikosteroid
Gunakan dalam bentuk inhalasi.
Ekspektoran
Gunakan obat batuk hitam (OBH)
Mukolitik
Gliseril guayakolat dapat diberikan bila sputum mukoid
Antitusif
Kodein hanya diberikan bila batuk kering dan iritatif.
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


83
Diagnosis & Penatalaksanaan
Manfaatkan obat -obatan yang tersedia sesuai dengan perkiraan
patogenesis yang terjadi pada keluhan klinis. Perhatikan dosis dan waktu
pemberian untuk menghindari efek samping obat.

Edukasi

Karena keterbatasan obat-obatan yang tersedia dan masalah sosiokultural


lainnya, seperti keterbatasan tingkat pendidikan dan pengetahuan ,
keterbatasan ekonomi dan sarana kesehatan, maka edukasi di Puskesmas
ditujukan untuk mencegah bertambah beratnya penyakit dengan cara
mengunakan obat yang tersedia dengan tepat, menyesuaikan keterbatasan
aktiviti serta mencegah eksaserbasi

Pengurangan pajanan faktor risiko

Pengurangan paparan asap rokok, debu pekerjaan, bahan kimia dan polusi
udara indoor maupun outdoor, termasuk asap dari memasak merupakan
tujuan penting untuk mencegah timbul dan perburukan PPOK.

Dalam sistem pelayanan kesehatan, praktisi pelayanan primer secara aktif


terlibat dalam kampanye kesehatan masyarakat diharapkan mampu
memainkan peran penting dalam menyampaikan pesan-pesan tentang
mengurangi pajanan faktor risiko.

Praktisi pelayanan primer juga dapat mengkampanyekan pengetahuan


mengenai bahaya merokok pasif dan pentingnya menerapkan lingkungan
kerja yang bebas rokok.

Berhenti Merokok

Berhenti Merokok merupakan intervensi yang paling efektif untuk


mengurangi risiko pengembangan PPOK, maka nasihat berhenti merokok
dari para profesional bidang kesehatan membuat pasien lebih yakin untuk
berhenti merokok.

Praktisi pelayanan primer memiliki banyak kesempatan kontak dengan


pasien untuk mendiskusikan berhenti merokok,

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


84
Diagnosis & Penatalaksanaan
meningkatkan motivasi untuk berhenti merokok dan mengidentifikasi
kebutuhan obat/ farmakologi yangmendukung. Hal ini sangat penting
untuk menyelaraskan saran yang diberikan oleh praktisi individu dengan
kampanye kesehatan publik.

Nutrisi

Keseimbangan nutrisi antara protein lemak dan karbohidrat diberikan


dalam porsi kecil tetapi sering. Kekurangan kalori dapat menyebabkan
meningkatnya derajat sesak.

Rehabilitasi
Latihan bernapas dengan pursed-lips
Latihan ekspektorasi
Latihan otot pernapasan dan ektremiti

Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi

Eksaserbasi PPOK terbagi menjadi derajat ringan, sedang dan berat.


Penatalaksanaan derajat ringan diatasi di poliklinik rawat jalan. Derajat
sedang dapat diberikan obat-obatan perinjeksi kemudian dilanjutkan
dengan peroral. Sedangkan pada eksaserbasi derajat berat obat-obatan
diberikan intra vena untuk kemudian bila memungkinkan dirujuk ke
rumah sakit yang lebih memadai setelah kondisi daruratnya teratasi.

Obat-obatan pada eksaserbasi akut


Penambahan dosis bronkodilator dan frekuensi pemberiannya. Bila terjadi
eksaserbasi berat obat diberikan secara injeksi, subkutan, intravena atau
per drip, misal :

Terbutalin 0,3 ml subkutan dapat diulang sampai 3 kali setiap 1 jam dan
dapat dilanjutkan dengan pemberian perdrip 3 ampul per 24 jam

Adrenalin 0,3 mg subkutan, digunakan hati-hati


Aminofillin bolus 5 mg/kgBB (dengan pengenceran ana) dilanjutkan
dengan perdrip 0,5-0,8 mg/kgBB/jam
Pemberian aminofillin drip dan terbutalin dapat bersama-sama dalam 1
botol cairan perinfus. Cairan infus yang digunakan adalah Dektrose 5 %,
Na Cl 0,9% atau Ringer laktat

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
85
Diagnosis & Penatalaksanaan
Kortikosteroid diberikan dalam dosis maksimal, 30mg/hari dalam 2
minggu bila perlu dengan dosis turun bertahap (tappering off)

Antibiotik diberikan bila eksaserbasi (lihat halaman 52)

Diuretika
Diberikan pada PPOK derajat sedang-berat dengan gagal jantung kanan
atau kelebihan cairan
Cairan

Pemberian cairan harus seimbang, pada PPOK sering disertai kor


pulmonal sehingga pemberian cairan harus hati-hati

Perawatan Komprehensif dalam Pengelolaan PPOK

Efektivitas program penatalaksanaan penyakit terpadu untuk perawatan


pasien PPOK menyimpulkan bahwa program ini berguna untuk
meningkatkan kualitas kesehatan . Mengikutsertakan dokter umum dengan
perawat memiliki dampak positif pada kepatuhan pasien. Intervensi
layanan terpadu termasuk pendidikan, koordinasi antar tingkat pelayanan,
dan meningkatkan aksesibilitas, mengurangi kunjungan penderita PPOK
kerumah sakit.

Rujukan dari Puskesmas dan pelayanan kesehatan primer ke Rumah


sakit/ Spesialis Paru dilakukan bila :
Rujukan untuk diagnosis dan derajat PPOK
PPOK eksaserbasi
Rujukan penatalaksanaan jangka panjang

Penanganan PPOK Stabil dapat dilakukan oleh pelayanan primer bekerja


sama dengan spesialis Paru (evaluasi oleh spesialis paru setiap 3 bulan)

Rujukan ke spesialis paru dapat berasal dari spesialis bidang lain atau dari
pelayanan kesehatan primer, yaitu pelayanan kesehatan oleh dokter umum
(termasuk juga puskesmas)

PPOK yang memerlukan pelayanan bidang spesialis adalah :


PPOK derajat klasifikasi sedang sampai dengan sangat berat
Timbulnya pada usia muda
Sering mengalami eksaserbasi
Memerlukan terapi oksigen
Memerlukan terapi bedah paru
Sebagai persiapan terapi pembedahan
PPOK dengan komplikasi

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


86
Diagnosis & Penatalaksanaan
DAFTAR PUSTAKA

ATS Statement. Standards for the diagnostic and care of patient with chronic
obstructive disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-120.
BTS. Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary
disease. Thorax 1997; 52: S1-25.
COPD: Working towards a greater understanding. Chest 2000; 117: 325S-
01S.
Mechanisme and Management of COPD. Chest 1998; 113: 233S-87S.
COPD: Clearing the air. Chest 2000; 117: 1S-69S.
Snow V, Lascher S, Pilson CH. The evidence base for management of
acute exacerbations of COPD. Chest 2001; 119: 118-9.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global
strategy for the diagnosis, management, and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease. National Institutes of
Health. National Heart, Lung and Blood Insitute, Update 2003.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket
guide to COPD diagnosis, management and prevention. National Institutes
of Health. National Heart Lung and Blood Institute, Update July, 2003.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global
strategy for the diagnosis, management, and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease. National Institutes of
Health. National Heart, Lung and Blood Insitute, Update 2009
Priyanti ZS dkk. Pola Kuman PPOK RS Persahabatan 2007
Barnes PJ et al. Emerging pharmacotherapies for COPD. Chest 2008;134:
1278-86.
Rahman et al. Systemic oxidative stress in asthma, COPD and
smokers. Am J respire Crit Care Med 1996;154:1055-1060
13. Lusuardi et.al. GOLD severity stratification and risk of
hospitalization for COPD excacerbation. Monaldi Arch Chest Dis,
2008,69[1]: 11-7)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease. National Institutes of Health. National
Heart, Lung and Blood Insitute, Update 2010

________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


87
Diagnosis & Penatalaksanaan
________________________________________________________________________

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)


88
Diagnosis & Penatalaksanaan