TANDA TERIMA PENGAJUAN BARU / PERPANJANGAN STR* NAMA : faulus Bria lak. INSTITUSI : RSUD Kemayo ran Kelengkapan: TR PevPantanyan Check List er teem Personal | Pengurus Pas Photo 4 x 6 (2) Latar Belakang Merah fi Foto Copy KTP Foto Copy Kartu PORMIKI Bukti Asli Pembayaran STR Foto Copy ljazah D3 RMIK Legalisir Terbaru Surat Keterangan Lama Kerja dari RS (Asli) Dokumen Lainnya (Makalah, Karya Tulis dll) 1 2 3 4 5_| STR Asli & Foto Copynya (Jika Perpanjangan STR) 6 7 8 9 Surat Keterangan Sehat deri Puskesmas/Dokter ‘Yang Memiliki SIP : 10_| Foto Copy Sertifikat Pelatihan : SKP. 1 OB Sonpkat ase Ty KE saa eat tifa. OA 2. q .RSUD Wnavgon b. BS omni Teay¢ atrtr+rV ¢2trtr. ele]SJalulalo 10 - * Coret yang tidak perlu ** Untuk Pengajuan baru STR saja Jakarta 28 Janvavi dog , Yang ce (RoW,