A.

Identitas
NAma : Ny. b
Umur : 50 th
Alamat : jln. Desa karya bersama KM.20
Jenis kelamin : Wanita
Suku : Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta
Status Perkawinan : kawin
Tanggal Masuk : 28 – Desember - 2018
Tanggal Pengkajian : 30 – Desember – 2018
Diagnosa Medis : Spondilitis TB (Riwayat HNP)
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Pria
Pekerjaan : SWASTA
Hubungan dengan klien : Suami
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada daerah punggung sampai ke pinggang, kedua kaki
tidak bisa di gerakan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Berdasarkan data yang di dapatkan dari klien, klien mengatakan nyeri pada
bagian pinggang sampai ke punggung
P : Nyeri saat bergerak,
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk.
R : Nyeri pada daerah punggung menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri sedang (4) (1-10)
T : Nyeri hilang timbul

3. Riwayat kesehatan dahulu

Dari data hasil pengkajian dari klien, klien sering merasa nyeri daerah punggung
menjalar ke pinggang sejak 2 tahun yang lalu klien juga mengatakan pernah
terjatuh dengan posisi duduk 2 kali dalam waktu berdekatan sekitar 2 minggu
waktu 2 tahun yang lalu klien mengatakan mulai tidak bisa menggerakan kakinya
bersamaan dengan terjadinya haid pada bulan sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut pengakuan klien, di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang di derita dan penyakit lainnya
D. Riwayat Aktivitas sehari-hari

1
No Kebutuhan Sebelum sakit Selama sakit

1 Nutrisi
a. BB dan TB - -
b. Diet TKTP TKTP
c. Kemampuan Baik Baik
o mengunyah Baik Baik
o Menelan Total Total
o Bantuan total/sebagian
d. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
e. Porsi makan Nasi, lauk dan sayuran Nasi, lauk dan sayuran
f. Makanan yang alergi Ayam Buah pisang
g. Makanan yang di suka
Cairan
Intake
 Oral Air putih Air putih
Jenis 1500 - 2000 cc/hari 1500 cc/hari
Jumlah .....cc/hari
 Output Urine Urine
Jenis ± 300 cc ± 250 cc
Jumlah....cc/hari
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari (pagi) 1x sehari (pagi)
Konsistensi Padat Padat
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Bantuan total/sebagian total sebagian
b. BAK
Frekuensi 4-5x sehari Tidak Terpasang kateter
Warna jumlah Kuning 300 cc Kuning 250 cc
Keluhan bantuan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
total/sebagian Total sebagian
3 Istirahat Tidur
Mulai tidur Pukul 21.00 21:00/22:00
Lama tidur 6 jam 5-6 jam
Kesulitan memulai tidur Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan sebelum tidur Menonton tv Tidak ada
4 Personal hygiene
a. Mandi 3x sehari 1x sehari (Seka)
b. Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
c. Cuci rambut 2x sehari 1x sehari (seka)
d. Gunting kuku Di potong jika panjang Dipotong jika panjang
e. Ganti pakaian 3x sehari 2x sehari
5 Aktivitas
a. Mobilisasi fisik Jalan di sekitaran rumah Bed rest
b. Olahraga Tidak ada Tidak ada
c. rekerasi Tidak ada Tidak ada

E. Data Psikologis

2
 Pasien tampak gelisah, pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ini
sebelumnya, klien juga mengatakan apakah masih bisa berjalan seperti biasa
dengan penyakitnya saat ini
F. Data sosial
Pasien bisa berkomunikasi dengan orang sekitar dan tim kesehatan
G. Data spiritual
Pasien mengatakan berserah diri pada tuhan atas penyakitnya serta berdoa
meminta kesembuhan..
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :
Kesadaran : Compos Mentis ( GCS: 15, E= 4, V= 5, M= 6 )
Vital sing (Tanda-tanda vital)
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 36,9 0C
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 21 x/ menit
2. Kepala dan muka
Inspeksi :
Kepala simetris, bentuk bulat, distribusi rambut merata, tidak rontok, rambut
mulai berwarna keputihan.
Palpasi :
Tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan di kepala.

3. Kulit
Inspeksi :
Tidak ada benjolan, tidak adanya lesi
Palpasi :
Tektur kulit tipis dan kering, CRT <2 detik.
4. Mata (pengelihatan)
Inspeksi :
Kedua mata tampak simetris, distribusi bulu alis merata. Di sekitar kelopak
mata terdapat kantung mata. Konjungtiva anemis (-), sklera berwarna putih,
pupil mata bertepi rata dan simetris. Refleks pupil mata terhadap cahaya
mengecil (miosis) jika terkena cahaya/sinar.
5. Hidung (penciuman)
Inspeksi :
memakai alat bantu pernapasan (nasal kanul)
6. Telinga (pendengaran)
Inspeksi :
Kedua daun telinga klien tampak simetris, tidak ada terdapat lesi atau bekas luka
pada telinga dan sekitarnya, tidak ada terdapat darah atau sekret yang keluar di
daun telinga klien, tidak ada terdapat serumen di kedua telinga, pendengaran
klien baik bisa mendengar suara dengan jelas
Palpasi :

3
 Tidak ada nyeri tekan dan lesi pada telinga luar.
7. Mulut dan gigi
Inspesi :
Bibir simetris, warna merah kecoklatan, mukosa kering. Lidah simetris, bersih
tidak ada lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris,
tidak membesar dan tidak kemerahan dan nyeri. Fungsi pengecapan baik
terbukti klien mampu membedakan rasa manis dan pahit, saat menelan klien
juga tidak mengatakan sakit pada saat menelan.
8. Leher
Inspeksi :
tidak ada bekas luka pada leher klien, tidak ada peningkatan vena jugularis,
tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid di bawah rahang, reflex menelan baik.

Palpasi :
Tidak ada teraba kelenjar limfe, saat diraba tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
9. Dada
Inspeksi :
Integritas kulit baik,dada klien tampak simetris. Tidak terdapat benjolan yang
abnormal. Reaksi dada saat bernapas normal
Palpasi :
Tidak terdapat benjolan yang abnormal, pergerakan dada simetris, Tidak
terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Normal (Sonor).
Auskutasi : Tidak terdengar suara tambahan, Suara Jantung S1 da S2 tunggal,
Irama regular.
10. Abdomen
Inspeksi : Abdomen terlihat simetris, gerakan abdomen normal saat inspirasi
dan ekspirasi kondisi kulit abdomen baik, tidak ada luka di bagian abdomen
Palpasi : terdapat nyeri tekan daerah pinggang
Perkusi : Terdengar normal.
Auskultasi : terdengar bising usus sebanyak 9 kali/menit.
11. Ektremitas atas/bawah
Look :
ROM pergerakan klien terbatas sebab adanya nyeri abdomen .
Skala kekuatan Otot:
D 4444 4444 S
1111 1111

4
 0 : Tidak berkontraksi
1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : mampu melawan gravitasi penuh/kuat
Feel :
tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas

Move :
Tidak Bisa menggerakan ektremitas bawah dengan baik
I. Data penunjang
1. pemeriksaan CT-scan (11-01-2019)
Kesimpulan
- curiga spondilitis tb dengan para vertebral abses vertebra Th 8
2. foto thorak (30-01-2019)
Kesimpulan
- Cardiomegaly
- pulmo dalam batas normal
I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Kondisi Kronis (HNP) Nyeri Kronis
Klien mengatakan nyeri pada daerah
punggung menjalar ke pinggang
P: Nyeri saat bergerak
Q: Nyeri terasa seperti di tusuk-
tusuk.
R: Nyeri pada perut
S: Skala nyeri sedang (4) (1-10).
T: Nyeri hilang timbul
DO:
Vital Sign:
TD : 130/80 mmHg
N : 92x/menit
RR : 21x/menit
T : 36,9 0C
2 DS: klien mengatakan tidak bisa Gangguan Hambatan
mengerakan ektremitas bawah Neuromuskular Mobilitas Fisik
DO:
Skala Kekuatan otot:
D 4444 4444 S

5
 1111 1111

J. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan Keadaan kronis (HNP)
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan Neuromuskular

K. NURSING CARE PLANING ( NCP )

NIC
Diagnosa NOC (Nursing Intervention
No
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1. Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
berhubungan keperawatan selama 1 x 7 jam, nyeri secara komprehensif
dengan Kondisi diharapkan Nyeri akut klien termasuk Lokasi,
kronis (HNP) dapat teratasi. Karakteristik, Durasi,
Kriteria Hasil : Frekuensi, Kualitas, dan
Indikator IR ER Faktor Presipitasi.
2. Observasi reaksi non
1. Melaporkan 4 5
verbal dari
adanya nyeri.
ketidaknyamanan.
2. Luas bagian 4 5
3. Gunakan teknik
tubuh yang
komunikasi terapeutik
terpengaruhi.
untuk mengetahui
3. Prekuensi 4 5
pengalaman nyeri klien.
nyeri.
4. Anjarkan tentang teknik
4. Pernyataan 4 5
non farmakologi.
nyeri.
- Teknik nafas dalam
5. Perubahan 4 5
- Massage lembut
tekanan darah..
5. Kolaborasi farmakologi
4 5
pemberian analgetik
Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan

Mobilitas Fisik keperawatan selama 1 x 7 jam 1. monitoring TTV
berhubungan diharapkan mobilitas fisik dalam sebelum dan sesudah
dengan rentan normal. latihan dan lihat respon
gangguan pasien saat latihan
Neuromuskular Indikator IR ER 2. Kaji kemampuan klien
dalam mobilisasi
3. Latih pasien dalam

6
 1.Keseimbangan 1 2 pemenihan ADLs
tubuh secara mandiri sesuai
2. Posisi tubuh 1 2 kemampuan
3. Gerakan otot 4. Dampingi dan bantu
4. Gerakan sendi 1 2 klien saat mobilisasi
5. Kemampuan 1 2 dan bantu penuhi
berpindah kebutuhan ADLs
6. Ambulasi: 1 2
kursi roda
1 2

Keterangan :

1. Tidak mandiri
2. Dibantu orang dan alat
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh

N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Implementasi
Keperawatan
1 Nyeri kronis 1. Melakukan pengkajian
berhubungan nyeri secara komprehensif
dengan Kondisi termasuk Lokasi,
kronis (HNP) Karakteristik, Durasi,
(Rabu, 30 Frekuensi, Kualitas, dan
januari 2019 Faktor Presipitasi.
(09:15)) Hasil:
P: Nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Klien mengatakan nyeri
pada pumggung menjalar ke
pinggang
S: Skala nyeri sedang (4) (1-
10)
T: Nyeri hilang timbul
2. Mengobservasi reaksi non
verbal dari ketidak nyamanan.
Hasil:
Pasien tampak gelisah saat
nyeri
3. Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien.
Hasil:
Pasien dapat berkomunikasi
dengan baik dengan perawat
pada saat menyampaikan
Evaluasi
S : Pasien mengatakan nyeri di
bagian punggung menjalar ke
pinggang
P: Nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri pada pumggung menjalar
ke pinggang
S: Skala nyeri sedang (4) (1-10)
T: Nyeri hilang timbul
O:
1. Keadaan umum pasien lemah
2. Klien tampak meringis ketika
rasa nyeri timbul
Vital Sign:
TD: 130/80 mmHg
RR: 21x/m
N: 92x/m
T: 36,9 0C
A:Masalah belum teratasi

7
 keluhan yang dirasakan, serta Indikator IR ER
berharap dapat mengurangi
nyeri yang dialaminya. 1. Melaporkan 4 5
4. Mengajarkan tentang teknik adanya nyeri.
non farmakologi. 2. Luas bagian
Hasil: tubuh yang 4 5
Teknik relaksasi (nafas terpengaruhi.
dalam), dan massage lembut 3. Frekuensi
daerah nyeri nyeri. 4 5
5. kolaborasi farmakologi 4. Pernyataan
pemberian analgetik nyeri.
5. perubahan 4 5
tekanan darah

4 5

Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 5)
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
Lokasi, Karakteristik, Durasi,
Frekuensi, Kualitas, dan Faktor
Presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien.
4. Anjarkan tentang teknik non
farmakologi.
- Teknik nafas dalam
- Massage lembut
5. Kolaborasi farmakologi
pemberian analgetik
2 Hambatan 1. Memonitoring vital sign S : Pasien mengatakan susah
Mobilitas Fisik sebelum/sesudah latihan dan untuk mengerakan kedua kaki
berhubungan lihat respon pasien saat O:
dengan latihan. 1. Klien tampak lemah
gangguan Hasil: 2. ADL sebagian dibantu (oleh
Neuromuskular Vital sign Klien : orang/perawat)
(Rabu, 30 3. Pergerakan terbatas
januari 2019 TD: 130/80 mmHg 4. Kekuatan skala otot:
(09:15)) RR: 21x/m D 4444 4444 S
N: 92x/m
T: 36,9 0C 1111 1111
2. Mengkaji kemampuan
A:Masalah belum teratasi.
pasien dalam mobilisasi.

8
 Hasil: Indikator IR ER
Pasien belum mampu 1. Klien 4 5
melakukan mobilisasi meningkat dalam
sepenuhnya secara mandiri aktivitas.
tanpa di bantu 2. Mengerti tujuan
3. Melatih pasien dalam dari penigkatan 4 5
pemenuhan kebutuhan ADL mobilitas.
(Activity Daily Living) secara 3.Memverbalisasi
mandiri sesuai kemampuan. kan perasaan
dalam
Hasil: meningkatkan 4 5
Melatih kemampuan pasien kekuatan dan
dalam hal seperti memasang kemampuan
pakaian dan berpindah posisi berpindah.
atau bergeser. 4.Memperagakan
4. Mendampingi dan bantu penggunaan alat
pasien saat mobilisasi dan bantu untuk
bantu penuhi kebutuhan ADL mobilisasi.
(Activity Daily Living) Klien.
Hasil: 4 5
Mendampingi pasien pada saat
berpindah posisi atau bergeser Keterangan:
di tempat tidur, serta
membantu kebutuhan ADL 1. Keluhan ekstrem
pasien pada saat makan, 2. Keluhan berat
minum, memasang pakaian 3. Keluhan sedang
dan mandi( SEKA) 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P :Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 4)

1 monitoring TTV sebelum dan

sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan

2. Kaji kemampuan klien dalam

mobilisasi

3. Ajarkan dan bantu klien dalam

proses perpindahan

4. Dampingi dan bantu klien saat

mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs

M . CATATAN PERKEMBANGAN

9
 Hari/Tanggal Dx
No Catatan Perkembangan Paraf
/Jam Keperawatan
1 Kamis, 31 Nyeri kronis S:
januari 2019 berhubungan Pasien mengatakan masih
(10:00) dengan Kondisi merasakan nyeri di bagian
kronis (HNP) punggung menjalar ke pinggang
P: Nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri pada punggung menjalar
ke pinggang
S: Skala nyeri sedang (4) (1-10)
T: Nyeri hilang timbul
O:
1. Keadaan umum pasien lemah
2. klien tampak meringis
kesakitan ketika nyeri timbul
Vital Sign:

TD : 130/90 mmHg
N : 98x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37 0C
A: masalah belum teratasi

Indikator IR ER
1. Melaporkan 3 4
adanya nyeri.
2. Luas bagian
tubuh yang 3 4
terpengaruh.
3. Frekuensi
nyeri.
4. Pernyataan 3 4
nyeri.
5. Perubahan 3 4
tekanan darah.

3 4

Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 5)
2 Kamis, 31 Hambatan S : Pasien mengatakan susah
januari 2019 Mobilitas Fisik untuk mengerakan kedua kaki
(10:00) berhubungan O:
dengan 1. Klien tampak lemah
gangguan 2. ADL sebagian dibantu (oleh
Neuromuskular orang/perawat)
3. Pergerakan terbatas
4. Kekuatan skala otot:
D 4444 4444 S
1111 1111
A:Masalah belum teratasi.
10
Indikator IR ER
1. Klien 4 5
meningkat dalam
aktivitas.