Anda di halaman 1dari 1

Kepada

Yth. Dekan FMIPA, Universitas Negeri Malang

di tempat

Perihal : Pemberian izin orang tua/wali mahasiswa

Sehubungan dengan Program Fall Camp to Guanxi Normal University bagi mahasiswa Fakultas
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (FMIPA) Universitas Negeri Malang (UM) pada tahun
anggaran 2019, saya selaku orang tua/wali :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

No. Hp :

Memberikan izin kepada ananda kami bernama

Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :
Alamat :

No. Hp :

dan akan memberikan dukungan sepenuhnya untuk mengikuti Program tersebut mulai awal
sampai dengan akhir program. Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 2019
Hormat saya,

(Nama Terang)