Nama Mahasiswa : SYAFRIDA

Ruangan/RSU : IGD RSUD Curup

Tanggal Masuk RS : 05 April 2016

Tanggal Pengkajian : 06 April 2015

No MR/Registrasi : 109256

A. BIODATA

1. Identitas Klien

Nama : Tn. P

Usia : 63 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Teladan

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tani

Diagnosa Medis : Susp Gastritis Erosif

B. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan utama saat masuk RS

Pasien masuk Rumah Sakit Umum Daerah Curup hari selasa tanggal 11 April 2018

pukul 16.20 WIB. Pasien datang dengan keluhan BAB darah sejak 1 minggu yang lalu,

darah pada BAB segar, dan mual. Tidak memiliki riwayat HT dan DM.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mempunyai riwayat gastritis

3. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang yang terdekat dengan pasien: istri dan ke empat anaknya

b. Interaksi dalam keluarga

1. Pola komunikasi : Komunikasi dalam keluarga baik.

2. Pembuatan keputusan: Pasien mengatakan membuat keputusan bersama

keluarganya.

3. Kegiatan kemasyarakatan: Pasien mengatakan aktif mengikuti kegiatan

kemasyarakatan, misalnya hajatan, datang bila ada musibah dan sebagainya

c. Mekanisme koping terhadap stress

Pasien mengatakan bila ia stress atau ada masalah ia selalu berdoa dan terus berusaha

mencari jalan keluar terhadap masalah yang dihadapinya, pasien sering menceritakan

masalah yang dialami kepada istrinya dan anaknya, dan terkadang ia sering marah bila

terlalu banyak masalah.

d. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

Pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya, karena ini merupakan kedua kalinya

ia dirawat dengan penyakit yang sama yaitu Maag/gastritis.

e. Sistem nilai kepercayaan

Pasien mengatakan ia beragama islam, dan selama dirawat ia jarang melakukan ibadah,

namun ada sekali-sekali ia sholat di tempat tidur. Setelah sakit ia susah untuk berpuasa

karena bila ia berpuasa dan telat makan nyeri di ulu hatinya sering kambuh.
4. Pola Kebiasaan

Pola Kebiasaan
Hal yang dikaji Sebelum Sakit Dirumah Sakit
a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
2) Nafsu makan baik/ tidak Baik Tidak baik
3) Porsi makan yang 1 porsi 3-5 sdm
dihabiskan
4) Makanan yang tidak Tidak ada Makanan yang terlalu
disukai pedas
5) Makanan yang membuat Tidak ada Tidak ada
alergi
6) Makanan pantangan Pedas, asam yang Pedas, asam yang
menyebabkan magh menyebabkan magh dan
dan sayuran yang sayuran yang
menyebabkan asam menyebabkan asam urat
urat seperti kol, dll seperti kol, dll
7) Makanan diet Tidak ada Nasi lunak
8) Makanan tambahan Mie, roti dll Roti tawar
9) Penggunaan obat-obatan Tidak ada Ulsafat syr
sebelum makan Tidak ada Tidak ada
10) Pengunaan alat bantu
b. Pola Eliminasi
1) B.a.k:
a) Frekuensi:. . .x/ hari ± 6x/hari ± 10x/hari
b) Warna : Kekuningan Kekuningan
c) Keluhan: Tidak ada Sering kencing
d) Pengunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
(kateter, dll)

2) B.a.b
a) Frekuensi . . x/ hari 1x/hari 1x/selama 2 hari di RS
b) Waktu : Tidak tentu Pagi
(pagi/siang/malam/tidak tentu)
c) Warna : Kuning Sedikit kehitaman
d) Konsisitensi : Lembek Keras
e) Keluhan : Tidak ada Tidak ada
f) Penggunaan Laxatif : Tidak ada Tidak ada

c. Pola Personal Hygiene

1) Mandi
a) Frekuensi : ..x/hari 2x/hari 1x/hari (dilap saja)
b) Waktu : Pagi dan sore Pagi
pagi/sore/malam
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : ..x/hari 2x/hari Tidak
b) Waktu : pagi/siang/ Pagi dan sore Tidak
setelah makan
 d. Pola Istirahat dan Tidur
1) Lama tidur siang : Tidak Tidak
..jam/hari
2) Lama tidur malam : ± 5 jam/hari ± 1 jam 30 menit/hari
..jam/hari
3) Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada Tidak ada

e. Kebiasaan yang
mempengaruhi keadaan
1) Merokok
a) Frekuensi : 3-5 x/hari Tidak
b) Jumlah : 3-5 batang/x Tidak
c) Lama pemakaian : Sekitar 30 tahun Tidak

2) Minuman Keras
a) Frekuensi : Tidak Tidak
b) Jumlah : Tidak Tidak
c) Lama pemakaian : Tidak Tidak

C. PENGKAJIAN FISIK

1. Pemeriksaan Fisik Umum

Vital sign

TD : N :

Nadi : S :

2. Sistem Penglihatan

a. Posisi mata : Simetris

b. Kelopak mata : Tidak terdapat (lesi, edema, dan nyeri tekan) dan mata

sedikit cekung, sayu dan terdapat sedikit lingkaran hitam disekitar kelopak mata

c. Pergerakan bola mata : Sama antara kiri dan kanan

d. Konjungtiva : Anemis

e. Kornea : Warna kecoklatan, tidak ada tanda katarak

f. Sclera : Anikterik

g. Pupil : Isokor
 h. Otot-otot mata : Pergerakan 8 otot mata baik

i. Fungsi penglihatan : Baik

j. Tanda-tanda radang : Tidak ada

k. Pemakaian kaca mata : Tidak ada

l. Pemakaian lensa kontak : Tidak ada

m. Reaksi terhadap cahaya : Miosis dan midriasis kedua pupil baik

3. Sistem Pendengaran

a. Daun telinga : Simetris, bentuk setengah oval

b. Kondisi telinga tengah : Membrane timfani putih keabuan, terdapat

sedikit serumen

c. Cairan dari telinga : Tidak ada

d. Perasaan penuh di telinga : Tidak ada

e. Tinnitus : Tidak ada

f. Fungsi pendengaran : Baik

g. Gangguan keseimbangan : Tidak ada

h. Pemakaian alat bantu : Tidak ada

4. Sistem Pernafasan

a. Jalan nafas : Bersihan jalan nafas efektif

b. Pernafasan : Tidak bradipnea ataupun takipnea

c. Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak ada

d. Frekuensi : 23 x / menit

e. Irama : Teratur
 f. Jenis pernafasan : Vesikuler

g. Kedalaman : Dalam

h. Batuk : Tidak ada

i. Sputum : Tidak ada

j. Terdapat darah : Tidak ada

k. Suara nafas : Vesikuler

a. Sirkulasi perifer

1) Frekuensi Nadi : 84 x / menit

2) Irama : Teratur

3) Kekuatan : Lambat

4) Tekanan darah : 110 / 80 mmHg

5) Distensi Vena Jugularis : Kanan : Tidak ada

Kiri : Tidak ada

6) Temperatur kulit : 36,60C

7) Warna kulit : Kulit berwarna sawo matang

8) Edema : Tidak ada

9) Capillary Refill Time (CRT) : ≥ 3 detik

5. Sistem Pencernaan

a. Keadaan mulut: Mukosa bibir kering

1. Gigi : Lengkap

2. Penggunaan gigi palsu : Tidak ada

3. Stomatitis : Tidak ada

4. Lidah kotor : Tidak ada

 5. Silia : Tidak ada

b. Muntah : Tidak ada

c. Nyeri daerah perut : Nyeri bagian kuadran kiri atas/ulu

hati seperti ditusuk-tusuk, pasien memegang

abdomen, skala nyeri 8.

d. Bising usus : 24 x/menit

e. Konsistensi feses : Keras

f. Konstipasi : Iya

g. Hepar : Tidak ada pembesaran hepar

h. Abdomen : Tidak ada distensi abdomen

i. Rektum dan anal : Tidak terdapat hemoroid

6. Ekstremitas

Atas : Terdapat infus pada tangan kanan dan tidak ada pembengkakan pada tempat

pemasangan infus, namun ada sedikit kebiruan pada bekas pemasangan infus pada

kanan kiri, telapak tangan pucat.

Bawah: Tidak terdapat lesi, edema, kaki kiri lemah dan nyeri karena asam urat. Ujung

ekstremitas perifer teraba sedikit dingin dan telapang kaki tampak pucat.

D. DATA PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan: 11 April 2018

PARAMETER HASIL SATUAN METODE NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 4,5 g/dL Cyanmet Hb W: 11,7-15,5 L:
13,2-17,3
Jumlah Lekosit 4.100 uL Turk/Herna W: 3.600-11.000 L:
analizer 3.800-10.600
 Jumlah Trombosit 176.000 uL Direk/Herna 150.000-440.000
analizer
Laju Endap Darah (LED) 55 Mm Westergren W: 0-20 L: 0-10
Diff Count 0/0/0/56/44/0 % Mikroskopis 0-1/2-4/3-5/50-
giemsa 70/25-40/2-8

E. TERAPI PENGOBATAN

TANGGAL JENIS TERAPI PEMBERIAN

20 tetes/menit
3x1
Terapi: 3x1
11 April 1. IVFD NaCl
2016 2. Kalnex
3. Vitamin K

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Agen injuri biologis Nyeri akut (nyeri

(peningkatan asam berat)
- pasien mengeluh nyeri pada lambung)
ulu hati (kuadran kiri atas)
- Pasien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk
- pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan selama ± 1 jam 30
detik.
DO:

-
Pasien tampak meringis
-
Pasien terkadang tampak
memegang daerah perut
- Ujung ekstremitas/perifer
teraba dingin
- Skala nyeri 8
- Tanda-tanda vital:
TD: 110/80 mmhg
P : 84x/menit
RR: 23x/menit
T : 36,6o C

5. DS: Nyeri Gangguan pola tidur

- Pasien mengatakan tidak bisa

tidur karena nyeri yang
dirasakan
 - Nyeri terasa ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan tidur malam
hanya ± 1 jam 30 menit
- Pasien mengatakan ia tidak
tidur di siang hari
- Pasien mengatakan sering
merasa nyeri terutama dimalam
hari
DO:

- Pasien tampak lemas

- Mata tampak sayu
- Terdapat sedikit lingkaran
hitam sekitar kelopak mata
- Skala nyeri 8
- TD: 110/80 mmHg
- Hb: 4,5 g/uL

6. DS: Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan ia merasa antara suplai dan
lemas kebutuhan oksigen
- Pasien mengatakan lemas bila
sudah berjalan ke kamar mandi
- Pasien mengatakan sedikit
merasa sesak sesudah berjalan
DO:
- Pasien tampak sering berbaring
di tempat tidur
- Kulit tampak pucat, ekstremitas
pucat dan sedikit dingin
- TD: 110/80 mmhg
P : 84x/menit
RR: 23x/menit
T : 36,6o C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf Tanggal Paraf

masalah masalah
muncul teratasi
1. Nyeri akut (nyeri berat) berhubungan 06 April 10 April
agen injury biologis (peningkatan asam 2016 2016
lambung)
5. Gangguan pola tidur berhubungan 06 April 10 April
dengan nyeri 2016 2016
6. Intoleransi aktivitas berhubungan
06 April 10 April
dengan ketidakseimbangan antara suplai
2016 2016
dan kebutuhan oksigen
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan/Kriteria Perencanaan

No.
Keperawatan Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri Akut NOC: NIC: 1. Sebagai data dasar
(nyeri berat) Setelah dilakukan 1. Lakukan untuk mengevaluasi
berhubungan tindakan pengkajian nyeri kefektifan tindakan
dengan agen keperawatan selama yang komprehensif mengurangi nyeri.
cedera 3×24 jam nyeri meliputi lokasi, 2. Peningkatan TTV
biologis pasien berkurang karakteristik, menunjukkan adanya
(peningkatan dengan kriteria hasil: awitan dan durasi, rangsangan nyeri
asam 1. Memperlihatkan frekuensi, kualitas, 3. Memastikan letak
lambung) pengendalian intensitas atau nyeri.
nyeri, yang keparahan nyeri, 4. Supaya nyeri dapat
dibuktikan oleh dan faktor diantisipasi dan
indikator sebagai presipitasinya. dikontrol saat
berikut (sebutkan 2. Monitor tanda- keluhan.
1-5: tidak pernah, tanda vital 5. Mengurangi
jarang, kadang- 3. Observasi isyarat ketegangan otot otot,
kadang, sering, nonverbal menciptakan
atau selalu): ketidaknyamanan, perasaan rileks yang
Mengenali awitan khususnya pada dapat mengurangi
nyeri mereka yang tidak nyeri.
Menggunakan mampu 6. Mencegah komlikasi
tindakan berkomunikasi lanjut akibat nyeri.
pencegahan efektif. 7. Sebagai acuan
Melaporkan nyeri 4. Berikan informasi tindakan
dapat tentang nyeri, keperawatan
dikendalikan seperti penyebab selanjutnya.
2. Menunjukkan nyeri, berapa lama 8. Agar tindakan
tingkat nyeri, akan berlangsung, pengobatan yang
yang dibuktikan dan antisipasi dilakukan lebih
oleh indikator ketidaknyamanan efektif.
sebagai berikut akibat prosedur. 9. Lingkungan yang
(sebutkan 1-5: 5. Ajarkan tidak nyaman dapat
sangat berat, penggunaan teknik mempengaruhi
berat, sedang, nonfarmakologis tingkat nyeri.
ringan atau tidak (misalnya, umpan- 10. Efektifitas dalam
ada): balik biologis, penanganan nyeri.
Ekspresi nyeri transcutaneous
pada wajah electrical nerve
Gelisah atau stimulation
ketegangan otot (TENS), hipnosis,
Durasi episode relaksasi, imajinasi
nyeri terbimbing, terapi
Merintih dan musik, distraksi,
menangis terapi bermain,
Gelisah terapi aktivitas,
akupresur, kompres
hangat atau dingin,
dan masase)
 sebelum, stelah,
dan, jika
memungkinkan,
selama aktivitas
yang menimbulkan
nyeri; sebelum
nyeri terjadi atau
meningkat; dan
bersama
penggunaan
tindakan peredaan
nyeri yang lain.
6. Gunakan tindakan
pengendalian nyeri
sebelum nyeri
menjadi lebih
berat.
7. Laporkan kepada
dokter jika
tindakan tidak
berhasil atau jika
keluhan saat ini
merupakan
perubahan yang
bermakna dari
pengalaman nyeri
pasien di masa lalu.
8. Libatkan pasien
dalam modalitas
peredaan nyeri, jika
memungkinkan.
9. Kendalikan faktor
lingkungan yang
dapat memengaruhi
respons pasien
terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya, suhu
ruangan,
pencahayaan, dan
kegaduhan).
10. Pastikan pemberian
analgesia terapi
atau strategis
nonfarmakologis
sebelum
melakukan
prosedur yang
menimbulkan
nyeri.
5. Gangguan NOC: NIC: 1. Untuk mengetahui
pola tidur Setelah dilakukan 1. Kaji pemenuhan istirahat dan tidur
berhubungan proses keperawatan kebutuhan istirahat klien yang adekuat
dengan nyeri selama 3x24 jam dan tidur klien 2. Untuk membantu
maka kebutuhan 2. Jelaskan pada klien istirahat dan tidur
istirahat dan tidur pentingnya istirahat 3. Untuk mengetahui
terpenuhi, dengan dan tidur kesehatan umum
kriteria hasil : 3. Kaji keadaan klien
1. Klien dapat umum klien 4. Untuk mengetahui
tidur nyenyak 4. Kaji penyebab penyebab klien tidak
2. Tidur malam 6- klien tidak dapat dapat tidur
7 jam tidur 5. Agar klien merasa
3. Klien tampak 5. Ciptakan nyaman untuk tidur
segar lingkungan yang 6. Membantu
Nyeri hilang tenang mengurangi rasa
6. Ajarkan klien nyeri klien
teknik relaksasi 7. Mengurangi nyeri
7. Kolaborasi dengan klien
tim medis dalam 8. Menentukan
pemberian obat intervensi
analgetik selanjutnya
8. Kaji skala nyeri
klien

6. Intoleransi NOC: 1. Tentukan penyebab 1. Untuk mencegah dan

aktivitas Setelah dilakukan keletihan intervensi lebih
berhubungan proses keperawatan (misalnya, lanjut
dengan selam 3x24 jam perawatan, nyeri 2. Aktivitas yang berat
ketidakseimba diharapkan dan pengobatan) dapat meningkatkan
ngan antara aktivitas lebih 2. Pantau respons respon fisiologis
suplai dan efektif, dengan kardiorespiratori tubuh
kebutuhan kriteria hasil: terhadap aktivitas 3. Aktivitas yang berat
oksigen 1. Saturasi (misalnya, pada pasien dapat
oksigen saat takitardia, menimbulkan
beraktivitas distritmia lain, keluhan yang lain
2. Frekuensi dispnea, diaforesis, 4. Nutrisi yang
pernapasan saat pucat, tekanan mencukupi dan
beraktivitas hemodinamik dan kandungan nutrisi
1. Kemampuan frekuensi dalam makanan
untuk berbicara pernapasan) merupakan sumber
saat beraktivitas 3. Pantau respon energi yang mampu
oksigen pasien meningkatkan energi
(misalnya, denyut tubuh
nadi, irama 5. Tidur yang kurang
jantung, dan membuat pasien
frekuensi semakit lemah
pernapasan) 6. Perawatan diri
terhadap aktivitas dengan banyak
perawatan diri atau istirahat dapat
aktivitas mencegah keluhan
keperawatan yang lebih seperti
4. Pantau asupan sesak
nutrisi untuk 7. Manajemen waktu
memastikan dibutuhkan agar
sumber-sumber pasien tidak
 energi yang kelelahan dan terjadi
adekuat komplikasi
5. Pantau dan 8. Aktivitas yang sesuai
dokumentasikan kemempuan pasien
pola tidur pasien akan membantu
dan lamanya waktu kesembuhan pasien
tidur dalam jam 9. Energi yang banyak
6. Ajarkan kepada dibutuhkan untuk
pasien dan orang melakukan latihan
terdekat tentang fisik
teknik perawatan 10. Aktivitas
diri yang akan fisik/mobilitas teratur
meminimalkan dapat mencegah
konsumsi oksigen resiko jatuh dan lesi
(misalnya, 11. Tempat nyaman
pemantauan dapat menunjang
mandiri dan teknik aktivitas yang
langkah untuk dilakukan pasien
melakukan AKS) Agar pasien
7. Ajarkan tentang mengatahui sumber
pengaturan energi yang diperlukan
aktivitas dan teknik yang menunjang untuk
manajemen waktu melakukan aktivitas
untuk mencegah
kelelahan
8. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
pilihan aktivitas
9. Rencanakan
aktivitas pada
periode saat pasien
memiliki energi
paling banyak
10. Bantu dengan
aktivitas fisik
teratur (misalnya,
ambulasi,
berpindah,
mengubah posisi,
dan perawatan
personal), jika
perlu
11. Batasi rangsangan
lingkungan (seperti
cahaya dan
kebisingan) untuk
memfasilitasi
relaksasi
1. Bantu pasien untuk
melakukan
pemantauan
mendiri dengan
membuat dan
menggunakan
dokumentasi
tertulis yang
mencatat asupan
kalori dan energi,
jika perlu