IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S Diagnosa Medis : Gastritis

Umur : 59 tahun Ruangan : Melati (Interne)/No. IB

No.Reg : 103258

Tanggal
/ No Paraf dan
No Implementasi Respon hasil
Jam(WI dx nama jelas
B)
1. 25 Mei
2018 I, II
14.35 1. Mengobservasi mual muntah
1. Terjadi mual, muntah 5 kali
14.37 II 2. Menganjurkan pasien makan makanan
2. Pasien melakukan anjuran perawat untuk
porsi kecil tapi sering
makan dalam porsi kecil tapi sering, namun
pasien terkadang sedikit mual sehingga ia
makan hanya 3-5 sdm

3. Pasien terkadang memaksakan makan roti

14.39 II 3. Menganjurkan pasien meminum dan
tawar dicampur susu untuk isi perut namun
kudapan bergizi, tinggi protein, tinggi
pasien masih mual dan tidak jadi makan
kalori yang siap dikonsumsi, bila
4. IVFD RL500ml dengan 20 tts/mnt terpasang
memungkinkan.

65
15.03 I, II 4. Memberikan terapi IV RL 20 tts/mnt
15.06 I 5. Melakukan pengkajian nyeri yang
komprenensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, dan
kualitas/skala nyeri serta faktor
presipitasinya
5. Nyeri pada ulu hati (kuadran kiri atas), nyeri
terasa ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan sekitar
1 jam 30 menit, nyeri sering dirasakan
terutama dimalam hari, skala nyeri 8 dan
nyeri dirasakan bila telat makan dan makan
pedas dan asam
6. Pasien terkadang tampak meringis dan
memegang daerah ulu hati

6. Mengobservasi isyarat nonverbal

15.15 I, III 7. Pasien tampak lemah/lemas
ketidaknyamanan
8. lingkungan tampak nyaman

7. Observasi keadaan umum Tn.S

15.115 I, II
8. Menganjurkan keluarga pasien
15.17 III
menjaga ketenangan lingkungan
9. TD: 110/80mmHg
(kurangi kebisingan dan batasi
P: 84x/menit
pengunjung)
RR: 23x/menit
9. Memantau respon oksigen pasien
15. 22 I, II T: 36,6o C
(denyut nadi dan frekuensi napas),
10. Tidak terjadi alergi obat, tidak adanya
memeriksa tanda tanda vital Tn.S
perdarahan yang keluar dari saluran cerna
11. Klien dan keluarga tidak keberatan untuk
10. Berkolaborasi dengan tim medis
16.30 I, II ditanya tentang penyakitnya
Memberikan injeksi IV (Ranitidin

66
 1x25mg dan ondansetron 1x4 mg) dan 12. Klien sudah mengerti tentang pengertian
sucralfate syr 3x1 etiologi,tanda gejala dan pencegahanya
17.05 I, IV 11. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien 13. Sumber informasi sudah diberikan
dan keluarga 14.
15. Gaya hidup sehat selalu,menjaga makanan
17.15 IV
12. Menjelaskan definisi, etiologi, tanda
gejala dan cara pencegahan

17.17 IV
13. Menyediakan sumber informasi

17.20 IV
14. Mendiskusikan gaya hidup sehat untuk
mencegah kekambuhan
2. 26 Mei
2018
14.30 1. Mengkaji mual, muntah 1. Pasien masih mual, dan muntah 2 kali
I, II
I 2. Melakukan pengkajian nyeri yang 2. Nyeri masih terasa di ulu hati, nyeri masih
komprenensif meliputi lokasi, terasa ditusuk-tusuk, nyeri terasa sekitar 1 jam
karakteristik, durasi, frekuensi, dan tapi sering terutama dimalam hari, skala nyeri
kualitas/skala nyeri serta faktor 5, karena tidak makan/telat makan,
presipitasinya dan nyeri saat beraktivitas 3. Pasien tampak mengerti

14.35 3. Memberikan infornasi tentang nyeri,

I
meliputi penyebab nyeri yang dirasakan 4. Pasien masih memakan roti tawar untuk

14.37 4. Tetap menganjurkan pasien meminum tambahan makanannya dan pasien masih
I, II dan kudapan bergizi, tinggi protein, sedikit mual

67
 tinggi kalori yang siap dikonsumsi, bila
memungkinkan serta menambah sumber
5. Pasien memakan makanan yang hangat supaya
energi
lambung tidak terlalu terasa perih dan mual
15.03 5. Menganjurkan makan makanan yang
6. Pasien selalu makan dalam porsi kecil sekitar
I, II hangat
1 porsi kecil, mual berkurang
7. IVFD RL 500ml 20 tts/mnit terpasang
15.05 6. Menganjurkan kembali supaya pasien
8. TD: 120/70 mmHg
II makan makanan porsi kecil tapi sering
P: 76 x/menit
15.00 7. Memberikan terapi IV RL20 tts/mnt
RR: 22 x/menit
15.10 I, III 8. Memeriksa tanda-tanda vital pasien
T: 36,7oC
I, II
9. Tidak terjadi takikardi (nadi: 76x/mnt), RR:
22x/mnt

15.12 9. Memantau respon kardiorespiratori

III terhadap aktivitas seperti: takikardi,
10. Obat berhasil dimasukkan dan pasien tampak
pucat, frekuensi napas
tenang
15.15 10. Memberikan injeksi IV (Ranitidin
I, III 1x25mg dan ondansetron 1x4 mg) dan
11. Pasien masih tidak bisa tidur, pasien hanya
sucralfate syr 3x1
tidur sekitar 5-6 jam
15.20 11. Mengkaji pemenuhan kebutuhan
12. Pasien mengerti tentang pentingnya tidur
I, II istirahat dan tidur pasien
13. Pasien mampu melakukan teknik relaksasi
12. Menjelaskan pada pasien pentingnya
nafas dalam
16.30 istirahat dan tidur
I, III

68
 17.05 13. Mengajarkan pasien teknik relaksasi
I, IV nafas dalam

3. 27 Mei
2018 1. Melakukan pengkajian nyeri yang
I, II
1. Nyeri berkurang, skala nyeri 3
14.30 komprenensif meliputi lokasi,
14.35 karakteristik, durasi, frekuensi, dan
kualitas/skala nyeri serta faktor
presipitasinya dan nyeri saat beraktivitas
2. Memberikan infornasi tentang nyeri, 2. Pasien tampak mengerti
I
14.37 meliputi penyebab nyeri yang dirasakan

II 3. Tetap menganjurkan pasien meminum
15.03 dan kudapan bergizi, tinggi protein,
tinggi kalori yang siap dikonsumsi, bila
memungkinkan serta menambah sumber
energi
3. Pasien masih memakan roti tawar untuk
tambahan makanannya dan pasien tidak mual
4. Pasien memakan makanan yang hangat supaya

4. Menganjurkan makan makanan yang lambung tidak terlalu terasa perih dan mual
15.05 I, II hangat 5. Pasien selalu makan dalam porsi kecil sekitar
1 porsi kecil, mual berkurang

5. Menganjurkan kembali supaya pasien 6. IVFD RL 500ml 10tts/mnit terpasang

15.00 I, II makan makanan porsi kecil tapi sering 7. TD: 120/70 mmHg

6. Memberikan terapi IV RL10 tts/mnt P: 76 x/menit

15.10 I, II 7. Memeriksa tanda-tanda vital pasien RR: 22 x/menit
15.12 I, III T: 36,7oC

69
 8. Tidak terjadi takikardi (nadi: 80x/mnt), RR:
8. Memantau respon kardiorespiratori 20x/mnt
15.15 I, II terhadap aktivitas seperti: takikardi,
pucat, frekuensi napas
9. Memberikan injeksi IV (Ranitidin 9. Obat berhasil dimasukkan dan pasien tampak
15.20 III 1x25mg dan ondansetron 1x4 mg) dan tenang
sucralfate syr 3x1 10. Pasien bisa tidur, pasien hanya tidur sekitar 7-
10. Mengkaji pemenuhan kebutuhan 8 jam
16.30 I, III istirahat dan tidur pasien 11. Pasien mampu melakukan teknik relaksasi
11. Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam
nafas dalam

70