TUGAS ILMU BEDAH ORTOPEDHI

FRAKTUR TERBUKA
CASE REPORT

Perseptor
dr. E. Marudut S., Sp. OT

Oleh
Huzaimah, S. Ked
Istighfariza Saqina, S. Ked
Stefhani Gista Luvika, S. Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD H ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2016
 BAB 3
IDENTIFIKASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Dw Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 tahun Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT Agama : Islam
Alamat : Bandar Lampung No. MR : 00.47.74.97

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 07/10/2016 Jam: 14.00 WIB

1. Keluhan Utama
Luka terbuka pada betis kanan bagian bawah

2. Keluhan Tambahan
Nyeri pada bagian luka dan tungkai sulit untuk digerakkan

3. Riwayat Penyakit
Pasien datang dengan keluhan luka terbuka pada betis kanan bagian
bawah akibat kecelakaan lalu lintas ± 1 hari SMRS. Awalnya pasien
dibonceng oleh suami menggunakan sepeda motor, kemudian motor
tiba-tiba kehilangan kendali dan jatuh ke bahu jalan. Pasien sendiri
terperosok ke dalam siring dan kaki terbentur aspal. Setelah
kecelakaan, pasien tetap dalam keadaan sadar dan tulang kaki kanan
sempat keluar. Riwayat mual-muntah dan perdarahan melalui hidung
ataupun mulut disangkal. Pasien langsung dibawa ke puskesmas
setempat untuk mendapat pertolongan awal kemudian dirujuk ke
RSAM.

4. Riwayat Keluarga
Darah tinggi (-), kencing manis (-)
 5. Riwayat masa lampau
a. Penyakit terdahulu : tidak ada
b. Trauma terdahulu : tidak ada
c. Operasi : tidak ada
d. Sistem saraf : tidak ada
e. Sistem kardiovaskular : tidak ada
f. Sistem gastrointestinal : tidak ada
g. Sistem urinarius : tidak ada
h. Sistem genitalis : tidak ada
i. Sistem muskuloskeletal : tidak ada

III. STATUS PRESENT

1. STATUS UMUM
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Keadaan gizi : ideal
Kulit : sawo matang

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. TANDA VITAL
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Pernapasan : 18 x/menit
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36,5 °C

b. KEPALA DAN MUKA

 Bentuk dan ukuran : oval dan normal
 Mata : normal
Konjungtiva : anemis -/- Reflek cahaya : +/+
Sklera : ikterik -/- Pupil : isokhor +/+

 Telinga : normal
  Hidung : normal
 Tengggorokan : normal
 Mulut : normal
 Gigi : normal

c. LEHER
 Kelenjar getah bening : normal
 Kelenjar gondok : normal
 JVP : normal

d. DADA (THORAX)
 Inspeksi : simetris, retraksi (-)
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris, fremitus taktil (+)
 Perkusi : sonor +/+
 Auskultasi : ves +/+ normal, Rh -/-, Wh -/-, BJ I/II reguler,
murmur (-)

e. PERUT (ABDOMEN)
 Inspkesi : datar, lemas
 Auskultasi : BU (+) 10 x/menit
 Palpasi : NT (-)
 Perkusi : timpani-pekak

f. REGIO LUMBAL (FLANK AREA)

 Inspkesi : simetris
 Palpasi : NT (-)

g. EKSTREMITAS
 Superior : akral hangat, sianosis (-)
  Inferior : akral hangat, sianosis (-), edema tungkai (+/-)

h. GENITALIA
Tidak dilakukan pemeriksaan

i. PERIANAL
Tidak dilakukan pemeriksaan

j. NEUROVASKULAR
Normal (+)

k. TULANG BELAKANG
Normal (+)

3. STATUS LOKALIS
a. Look
 Deformitas : angulasi (-), pemendekan (-), rotasi (-)
 Edema : (+) regio cruris dextra bagian distal
 Luka : (+) panjang 5 cm pada regio cruris dextra
bagian distal dan sudah dijahit

b. Feel
 Nyeri tekan : (+) regio cruris dextra bagian distal
 Nyeri sumbu : (+) regio cruris dextra bagian distal
 Krepitasi : tidak dilakukan
 NVD : teraba pulsasi pada A. dorsalis pedis

c. Move
 Nyeri gerak aktif : (+)
 Nyeri gerak pasif : (+)
IV. LABORATORIUM RUTIN
1. Darah Rutin
 a. Hb : 12,3 g/dL
b. Ht : 35%
c. Leukosit : 13.230 /μL
d. Eritrosit : 4,0 juta/μL

2. Urine Rutin
Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Feses Rutin
Tidak dilakukan pemeriksaan

V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan luka terbuka pada betis kanan bagian bawah
akibat kecelakaan lalu lintas ± 1 hari SMRS. Awalnya pasien dibonceng
oleh suami menggunakan sepeda motor, kemudian motor tiba-tiba
kehilangan kendali dan jatuh ke bahu jalan. Pasien sendiri terperosok ke
dalam siring dan kaki terbentur aspal. Setelah kecelakaan, pasien tetap
dalam keadaan sadar dan tulang kaki kanan sempat keluar. Riwayat mual-
muntah dan perdarahan melalui hidung ataupun mulut disangkal.

Berdasarkan pemeriksaan fisik secara keseluruhan, diketahui keadaan

umum pasien saat datang tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
keadaan gizi ideal, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 90 x/menit,
pernapasan 18 x/menit, dan suhu 36,5°C. Adapun pada pemeriksaan fisik
lokal, didapatkan edema serta luka dengan panjang 5 cm pada regio cruris
distal dextra dan sudah dijahit. Selain itu, terdapat nyeri tekan dan nyeri
sumbu pada regio cruris dextra bagian distal, tetapi A. dorsalis pedis masih
teraba. Terdapat pula nyeri saat gerak aktif maupun pasif.

Pada pemeriksaan laboratorium, diketahui kadar Hb 12,3 g/dL, Ht 35%,

leukosit 13.230 /μL, dan eritrosit 4,0 juta/μL.
VI. DIAGNOSIS KERJA
Fraktur terbuka distal regio cruris dextra

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

RADIOLOGI