DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA EM IMÓVEL DE TERCEIRO

(Declaração do Proprietário)

Eu, Nome
___________________________________________________________,
do proprietário do imóvel

N° do RG ___________________,
RG do proprietário do imóvel N° do CPF _________________________,
CPF do proprietário do imóvel

declaro para os devidos fins que ____________________________________,

Nome completo do interessado no benefício

LO
N° do RG ___________________,
RG do interessado no benefício N° do CPF _________________________
RG do interessado no benefício

mantém residência em imóvel de minha propriedade localizado a :

Endereço completo do imóvel - Logradouro / N° / Complemento, se houver / Bairro /Município e CEP
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.
O endereço deve ser igual ao do comprovante enviado.

Declaro, ainda, estar ciente sobre a inteira responsabilidade pelas informações

contidas neste instrumento e que a omissão ou a apresentação de informações
falsas ou divergentes implicam no cancelamento do benefício solicitado, para o
DE
interessado acima identificado, além das medidas judiciais cabíveis.

Estou ciente, também, de que devo informar à EMTU/SP, por escrito, no caso
de qualquer alteração da situação acima.

Local e data
MO

______________________________________

Assinatura igual a do documento enviado