KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Alamat : Jl. Tanah Grogot No. 1 Gunung Kelua Telp.: (0541) 738913-738915-78916 Fax: (0541) 738913-738916 Samarinda
75119

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KHS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Vita Nurjannah

NIM : 1501025112
Tempat Tanggal Lahir : Babulu Darat, 09 September 1997
Agama : Islam
Jurusan : Manajemen
Program Studi : S1-Manajemen
Alamat : Jl Juanda 7 gang 7A Samarinda ulu kota Samarinda

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah kehilangan Kartu Hasil Studi (KHS),
Semester : 4 (Empat)
Alasan kehilangan : Telat Mengambil

Demikian
Pernyataan ini saya buat dan saya berjanji tidak akan mengulanginya lagi. Jika saya mengulangi lagi
saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.

Samarinda, 15 Februari 2018

Mengetahui,
Ketua Program Studi Manajemen, Mahasiswa,

Robiansyah, SE., M.Sc Vita Nurjannah

NIP.19790323 200312 1 002 NIM. 1501025112