PROTOCOLO CLÍNICO - HOSPITAL

REGIONAL DE CAJAZEIRAS DEP. JOSÉ HRC - 001

DE SOUSA MACIEL

TÍTULO: DIRETRIZES PARA O APORTE NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL DE

PACIENTES CLÍNICOS, CIRÚRGICOS E DE UTI

I - CONTROLE HISTÓRICO

HISTÓRICO
REVISÃO DATA Nº PÁGINAS ALTERAÇÃO ELABORAÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO
Annanda L.
Emissão Rodolpho
00 28/11/18 12 Izabel F. Ana Virgínia
Inicial Dantas
Jean Carlos
Robson Farias

1. INTRODUÇÃO

O estado nutricional interfere diretamente no quadro clínico do paciente e na resposta

ao tratamento. A má nutrição no paciente hospitalizado pode acarretar aumento do risco de
mortalidade, influenciar na duração e na frequência das internações e consequentemente
elevar os custos de hospitalização.
A prevalências de desnutrição hospitalar têm se mostrado elevadas no Brasil. Nas
últimas três décadas os estudos relacionados à avaliação do estado nutricional nesse grupo
mostram que grande parte dos pacientes chega ao hospital com algum grau de desnutrição,
podendo apresentar piora do quadro clínico sob os aspectos nutricionais durante o período
de internação.
Pacientes críticos submetidos a jejum prolongado, apresentam atrofia intestinal, atrofia
do tecido linfoide e aumento da permeabilidade intestinal, comprometendo as barreiras
física e imunológica do intestino. Quando o intestino perde a integridade, ocorre
favorecimento da translocação microbiana por ruptura física ou por mucosa intestinal
alterada, imunossupressão ou alteração da microflora endógena. Sendo considerado o
principal indutor de sepse entre os pacientes críticos sempre que se instala o desequilíbrio
intestinal.
A terapia nutricional (TN) deve ser instituída nas primeiras 24-48 horas, especialmente
em pacientes com diagnóstico de desnutrição e (ou) catabolismo intenso decorrente do
quadro patológico, e quando não houver previsão de ingestão adequada em 3 a 5 dias.
A decisão pela administração do suporte nutricional por via enteral ou parenteral
dependerá da situação clínica. Prioritariamente, deve-se optar pela via enteral, por ser mais
efetiva e fisiológica.
 Nesse cenário, a Terapia Nutricional Enteral (TNE) é uma alternativa terapêutica que
pode ser utilizada em pacientes com impossibilidade parcial ou total de manter a
alimentação por via oral, sendo adotada apenas quando o trato gastrointestinal está
funcionante. O uso da TNE está associado à redução do risco de diversas complicações,
atuando positivamente prevenindo os agravos causados pela desnutrição.
Os principais objetivos da terapia de nutrição são:
 Manter ou recuperar o estado nutricional;
 Reverter o quadro de desnutrição ou corrigir o peso magro ou condições de
excesso de peso e obesidade;
 Oferecer condições favoráveis para o estabelecimento do plano terapêutico;
 Oferecer energia, fluidos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as
funções vitais e a homeostase;
 Recuperar a atividade do sistema imune;
 Reduzir os riscos da hiperalimentação;
 Garantir as ofertas proteica e energética adequadas para minimizar o
catabolismo proteico e a perda nitrogenada

Cabe agora aos profissionais de saúde instituir iniciativas educacionais para esclarecer
as equipes de saúde e a população sobre a importância do diagnóstico e do tratamento da
desnutrição hospitalar. Ao SUS compete a cobertura dos custos de diagnósticos
operacionais (avaliação nutricional) e da terapia com nutrição enteral e parenteral.

2. OBJETIVO
Este protocolo tem por finalidade orientar os profissionais de saúde e acadêmicos da
área de saúde, que desenvolvem suas atividades no HRC, aplicando a Terapia Nutricional
de forma mais adequada. Indicando com precisão os pacientes que necessitarão da terapia,
bem como avaliando a eficácia do procedimento.

3. NUTRIÇÃO ENTERAL

Entende-se por nutrição enteral a administração de alimento pela via digestiva, seja oral,
por sonda ou ostomia.
 A administração de nutrientes por sonda enteral está indicada na presença ou risco de
desnutrição quando a via oral é insuficiente para evitar a perda de peso e o uso do trato
gastrintestinal for viável.
Sua instituição precoce tem se mostrado benéfica aos pacientes cirúrgicos, grandes
queimados, na pancreatite aguda grave e no trauma cranioencefálico. O fornecimento de não
mais que do que 10% das necessidades calóricas totais do paciente, precocemente, por via
digestiva parece suficiente para minimizar os efeitos adversos decorrentes do não uso do trato
gastrointestinal.
A dieta trófica definida como aporte mínimo de 10 a 20 kcal/h é suficiente para prevenção
da atrofia de mucosa gástrica nos pacientes com riso nutricional baixo a moderado. Entretanto
pode ser insuficiente nos pacientes de alto risco nutricional que necessitam de um aporte
calórico superior para prevenir complicações como infecção e mortalidade nos pacientes de alto
risco.
Não há vantagem da posição pós-pilórica em relação à gástrica para a oferta de nutrientes
ao paciente grave. Mas, pacientes com risco de broncoaspiração ou intolerância gástrica
(distensão, refluxo, gastroparesia) poderiam utilizar preferencialmente a via pós-pilórica. No
entanto considera-se mais fácil iniciar a dieta enteral com a sonda em posição gástrica. O uso
de bomba de infusão quando possível, é considerado um recurso adicional para minimizar as
intercorrências de aspiração e ou refluxo de 10 a 30ml/h ou o método intermitente
(gravitacional) com o volume de 50ml em cada etapa da dieta.

INDICAÇÕES DE USO:

 Pacientes com hiporexia ou anorexia, que recusam a se alimentar pela boca;

 Pacientes em risco de desnutrição e desnutridos, sem expectativa de melhoria da
ingestão;
 Pacientes clínicos e cirúrgicos com: neoplasias orofaríngeas, gastrointestinais,
pulmonares, esofágicas, cerebrais; inflamação; trauma; cirurgias gastrointestinais;
pancreatite; doenças inflamatórias intestinais; síndrome do intestino curto;
 Pacientes não cirúrgicos com anorexia grave, faringite, esofagite, caquexia
cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica;
 Paciente eutrófico com ingestão abaixo de 50% de suas necessidades e perda de peso
>2% em 1 semana;
  Disfagia grave secundária a processos neurológicos e megaesôfago;
 Pacientes com nível de consciência rebaixado;
 Pacientes submetidos a cirurgia maxilo- facial (lesão de face e mandíbula);
 Ressecção do intestino delgado;
 Fístulas êntero-cutâneas de baixo débito;
 Fístula traqueoesofágica;
 Queimaduras > 30 % e de terceiro grau;
 Depressão grave, anorexia nervosa;
 Doenças desmielinizantes;
 Trauma muscular extenso;
 Má absorção, alergia alimentar múltipla;
 Politraumatismo;
 Insuficiência hepática e grave disfunção renal;
 Doença inflamatória intestinal;
 Pancreatite aguda grave com motilidade gastrointestinal preservada;
 Pacientes em UTI que não tive rem atingi do, no mínimo, 2/3 (67%) das
necessidades nutricionais com alimentação oral em 3 dias de internação.

VANTAGENS DA NUTRIÇÃO ENTERAL:

 Melhora do balanço calórico;
 Melhora dos valores nitrogenados;
 Diminuição da demanda metabólica;
 Aceleração da transição para dieta oral;
 Diminuição da perda de peso;
 Diminuição do tempo de hospitalização.

Um dos fatores que limitam o uso da nutrição enteral no paciente crítico é,

provavelmente, a alta prevalência de complicações gastrointestinais. A gastroparesia é uma
complicação frequente, se ocorrer podemos fazer uso de alternativas como sonda nasojejunal,
gastrojejunostomia, dietas enterais mais apropriadas ao favorecimento do esvaziamento
gástrico ou uso de drogas pró-cinéticas podem evitar a manutenção do jejum prolongado ou a
introdução de nutrição parenteral.
 As contraindicações relativas ou temporárias para a terapia NE são:
 Doença terminal quando as complicações potenciais superarem os benefícios;
 Diarreia grave (intratáveis);
 Íleo paralítico intestinal por peritonites, hemorragia intraperitonial e perfuração
intestinal;
 Obstrução intestinal mecânica total ou localizada;
 Hemorragia grave do TGI com presença de náusea, vômito (hematêmese) e melena ou
enterorragia;
 Vômitos intratáveis;
 Fístulas jejunais e enterocutâneas de alto débito (>500 ml/dia);
 Inflamação do TGI como a doença de Crohn em atividade, enterite grave pós-irradiação
ou quimioterapia;
 Instabilidade hemodinâmica;
 Isquemia gastroinstestinal em doentes críticos, com sepse, disfunção de múltiplos
órgãos, instabilidade cardiopulmonar evidente, síndrome de compressão ou oclusivas
crônicas;
 Choque severo (contraindicação absoluta);
 Volume residual gástrico > 400 ml/24h (suspender a alimentação e reavaliar a tolerância
do paciente);
 Pancreatite aguda grave sem motilidade gastrointestinal.

O suporte nutricional enteral não deve ser iniciado em vigência de hipofluxo sistêmico
e(ou) do uso de drogas vasopressoras em doses elevadas como noradrenalina >50-100 µg/min
e com sinais de baixa perfusão tecidual, sob o risco de desenvolvimento da síndrome isquêmica
intestinal, que ocorre em menos de 1% dos casos, mas pode ter evolução clínica fatal. A dor e
a distensão abdominais são os sintomas prevalentes, mas acidose metabólica de origem
indeterminada e hemorragias gastrointenstinais podem fazer parte do quadro clínico. A
possibilidade de complicações metabólicas com a oferta parenteral de nutrientes nas condições
de hipofluxo é alta, exigindo monitorização frequente e progressão lenta.
A albumina, a transferrina sérica e a contagem de linfócitos totais são os parâmetros
laboratoriais mais utilizados para avaliação do estado nutricional. No entanto, no paciente
crítico, albumina, pré-albumina e trasnferrina são reflexos da resposta da fase aguda e não
representam de forma acurada o status nutricional desse paciente.
 Classificação laboratorial do estado nutricional
Dados Valores de Graus de
Laboratóriais referência desnutrição
Leve Moderada Severa
Albumina >3,5 3 a 3,5 2,1 a 3 <2
(g/dl)
Transferrina 180 a 400 150 a 180 100 a 150 <100
(mg/dl)
Linfócitos 1.500 a 5.000 1.200 a 1.500 800 a 1.200 <800
(mm3)

Além desses parâmetros citados acima tem vários outros, a bioimpedância tem sido
utilizada para avaliar modificações dos conteúdos de água e dos compartimentos intra e extra
celular. A USG tem sido avaliada assim como a Tomografia de tórax e abdome.

4. NUTRIÇÃO PARENTERAL

O suporte nutricional via parenteral (NP) refere-se à oferta de nutrição por via parenteral
(venosa), central ou periférica, está indicado sempre que o paciente está impossibilitado de usar
a via enteral por um tempo predefinido ou quando a necessidade nutricional não pode ser
atendida de forma completa pelo trato gastrointestinal (via oral/enteral).
Um fator importante a ser considerado é se o uso de NP será benéfico ao paciente.
Assim, por exemplo, dentro do contingente de pacientes desnutridos, internados, nem sempre
os pacientes terminais vão se beneficiar dessa terapêutica. A seleção e o cálculo da NP devem
considerar as limitações das condições mórbidas, como diabetes, doença crítica, sepse, doença
hepática, doença renal, hipertrigliceridemia, dentre outras. O primeiro fator a ser considerado é
se o processo mórbido em si vai ser influenciado pelo suporte nutricional parenteral, se a doença
ou o tratamento vai piorar o apetite, alterar a digestão/absorção e qual a sua duração. A
prevenção da desnutrição é um procedimento considerado mais fácil do que o tratamento em
si, sempre que possível deve-se prevenir o aparecimento da desnutrição intra-hospitalar. Em
geral, pacientes com perda de massa corporal superior a 20 % são considerados de alto risco
nutricional.
O suporte realizado por via periférica esta indicada quando esta proposta por tempo
breve e de forma complementar a nutrição enteral. A solução para infusão periférica não deve
exceder a 900 mOsm/Kg. A solução por via Central pode variar de 1500 – 2800 mOsm/L (ex:
glicose 10%, aminoácidos 2% e eletrólitos). A administração da NP será do tipo contínua, via
bomba de infusão, em 24 horas, com fluxo constante, sem interrupção, o equipo será trocado a
cada bolsa a ser infundida. A NP manipulada deve ser retirada do refrigerador 30 a 60 minutos
antes da administração.

INDICAÇÕES GERAIS:

 Trato gastrointestinal não funcionante ou contraindicado ou tentativa de acesso enteral

fracassada;
 Condições que impeçam o uso do trato gastrointestinal por mais que 7-10 dias em
adultos, 5-7 dias em pacientes pediátricos e 1-2 dias em neonatos;
 Quando o aporte enteral é insuficiente à associação com NP é recomendada a após cinco
dias de TNE sem sucesso;
 Fístula Gastrointestinal;
 Desnutrição com mais de 10% a 15% de perda de peso;
 Necessidades nutricionais maiores que a capacidade de oferta por via oral/enteral;

INDICAÇÕES DE NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL:

 Interferência de doença de base em ingestão, digestão ou a absorção dos alimentos

 Desnutrição com perda de massa corporal > 20%
 Hemorragia gastrointestinal persistente;
 Trauma abdominal requerendo repetidos procedimentos cirúrgicos.
 Estados hipermetabólicos:
- grandes queimados
- pacientes sépticos
- politraumatismo extenso
- pancreatite aguda
- fístulas intestinais de alto débito

CONTRAINDICAÇÕES:
 • Pacientes hemodinamicamente instáveis
• Insuficiência cardíaca crônica com retenção hídrica (exceto em pacientes com evidente
má absorção e a nutrição enteral mostrou-se inefetiva);
• Insuficiência renal crônica sem tratamento dialítico (exceto em pacientes com perda
calórico-protéica severa ou com severas alterações gastrointestinais).
• Quando o risco de NP é julgado excessivo para o potencial benefício;

Uma das principais complicações da NP é a síndrome de realimentação (SR) caracterizada

pela diminuição abrupta do K, Mg e/ou P, isto resulta na estimulação da secreção pancreática e
secreção de insulina após a oferta de uma fonte de energia (primariamente o carboidrato). Outra
complicação é Hiper (over) alimentação, pacientes que são hiperalimentados via parenteral,
quando sob estresse (paciente crítico, pós operatório), já em estado hipercatabólico, têm o seu
catabolismo aumentado ainda mais, sobrecarregando o coração, fígado e rins. Sendo assim todo
paciente sob NP deve ser monitorado cuidadosamente e raramente a oferta energética deve
exceder a 30 – 35 Kcal/Kg/d.

CÁLCULO DA NPT:

1) Primeiro passo: Cálculo das Calorias Totais Pacientes estáveis: 25 a 30 Kcal/Kg/dia

NET(necessidade energética toral )= kcal x peso / dia
2) Segundo passo: cálculo dos macronutrientes importante (Deve ser observado as
apresentações de cada produto com o farmacêutico que manipula a NP: – Aa: 8,5% a 15%; –
Glicose: 5%, 10%, 25%, 50% ou 70%; – Lipídeos: 10 ou 20%.)
 Glicose= 4 a 5g de /kg/ dia (é o carboidrato presente nas formulações)
 Proteína = 0,8g a 2,0g / kg/ dia ou 10 a 20% do VCT. Conforme necessidade do paciente
e patologia presente
 Lipídios 1 a 2g /kg/ dia por paciente ou 20 a 35 % do VCT
 Prevenção de deficiência de ácidos graxos essenciais, recomenda‐se o uso entre 1 a 2%
do valor calórico total (VCT) de ácido graxo ômega‐6 (ácido linoléico) e 0,5% do VCT
de ácido graxo ômega 3 (ácido alfa‐linolênico).
O Aporte Calórico pode ser realizado apenas com Glicose 50% ou Soro Glicosado 10%, tendo
1g de glicose o valor calórico equivalente a 3,6 Kcal.
5. FLUXOGRAMA(1). APORTE CALÓRICO
6. FLUXOGRAMA(3). DECISÃO DE VIA ADMINISTRAÇÃO DO
SUPORTE NUTRICIONAL

Fonte: Principias temas de Medicina Intensiva, 2018.

REFERÊNCIAS
1. DE MELO, Thamiris Thatiele Rodrigues; DE ALMEIDA, Rebeca Rocha; DE SOUSA, Márcia
Ferreira Cândido. Adequação do suporte nutricional em pacientes em uso de terapia nutricional
enteral. Nutrición clínica y dietética hospitalaria, v. 37, n. 1, p. 117-123, 2017.

2. PREISER, J.C.et al. Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and
controversies. Critical Care, v.19, n. 1, p. 35, 2015. Disponível
em:<http://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-015-0737-8>. Acesso em: 22
nov. 2018.

3. CARVALHO, Ana Paula Perillo Ferreira. Protocolo de atendimento nutricional do paciente

hospitalizado – Goiânia : Gráfica UFG, 2016.171 p. : il. – (Adulto / Idoso ; v. 2)

4. CALLADO, Joanna et al. Uso de via alternativa de alimentação em pacientes disfágicos

hospitalizados: uma revisão da literatura. 2016.

5. FIELD LB, HAND RK. Differentiating malnutrition screening and assessment: a

nutrition care process perspective. J Acad Nutr Diet ;115(5):824-8, 2015.

6. KONDRUP J. Nutritional-risk scoring systems in the intensive care unit. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care. 17(2):177-82, 2014.