1.

Saya yakin bahwa saya dapat memeriksa kadar glukosa darah saya jika perlu
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

2. Saya yakin bahwa saya dapat melakukan tindakan mengatasi gula darah saya ketika tingkat
gula darah terlalu tinggi
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

3. Saya yakin bahwa saya dapat melakukan tindakan mengatasi gula darah saya ketika tingkat
gula darah terlalu rendah
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

4. Saya yakin bahwa saya dapat memilih makan yang terbaik untuk kesehatan saya
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

5. Saya yakin bahwa saya dapat memilih makanan yang bergam dan menjaga pola makan yang
sehat
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

6. Saya yakin bahwa saya dapat menjaga berat bada saya tetap terkontrol
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

7. Saya yakin bahwa saya dapat memeriksa kaki saya (karena luka atau lecet)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

8. Saya yakin bahwa saya dapat melakukan aktifitas fisik yang cukup (misalnya yoga,
berkebun, latiha merentangkan tangan)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

9. Saya yakin bahwa saya dapat mengatur pola makan saya ketika sakit
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

10. Saya yakin bahwa biasanya saya dapat mengikuti pola makan yang sehat
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

11. Saya yakin bahwa saya dapat melakukan lebih banyak aktivitas fisik jika dokter
menyarankan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

12. Saya yakin bahwa ketika saya berolahraga lebih banyak, saya dapat menyesuaikan rencana
makan saya
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

13. Saya yakin bahwa saya dapat mengikuti pola makan yang sehat keyika jauh dari rumah
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

14. Saya yakin bahwa sayabisa memilih makna yang bervariasi dan mengatur renvcana makan
saya ketika berpergian
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

15. Saya yakin bahwa saya dapat menjaga pola makan yang sehat ketika saya sedang berlibur
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya
 16. Saya yakin bahwa saya dapat memilih makanan-maknana yang beragam dan menjaga
pola amakan yang sehat ketika saya makan di luar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

17. Saya yakin bahwa saya dapat menyesuaikan rencana makan ketika saya merasa stress dan
cemas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

18. Saya yakin bahwa saya dapat pergi ke dokter sekali dalam setahun untuk memonitor
diabetes saya
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

19. Saya yakin bahwa saya dapat minum obat sesuai dengan resep
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya

20. Saya yakin bahwa saya dapat menjaga pengobatan ketika saya sakit
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak dapat Bisa ya/tidak Pasti bisa
sama sekali melakukannya