Anda di halaman 1dari 25

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY.Y PARTUS SPONTAN DENGAN PEB


DI RUANG VK RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

Oleh :

KELOMPOK 2A
ARUM LUTFIASARI 1611040058
NOVI DWI ASTUTI 1611040022
LUTVIAN F. 1611040026
AITA NORA FIRDAUS 1611040112
DALU BANGUN F 1611040076
AKHZUL ROZAK A 1611040007

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2016
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. BIODATA KLIEN
Inisial klien : Ny. Y Inisial suami : Tn. U
Usia : 35 tahun Usia : 39 tahun
Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Alamat : Tamansari 02/05 Karanglewas
Tanggal pengkajian : 10 Oktober 2016

II. Data Umum Kesehatan


BB sebelum hamil : 56 kg
BB sekarang : 67 kg
Tinggi badan : 152 cm
Golongan darah :A
Masalah kesehatan : tidak ada
Alergi : tidak ada
Alat bantu yang digunakan : kacamata
Frekuensi BAB : 2 kali sehari, konsistensi padat
Frekuensi BAK : 6-7 kali sehari, warna kuning jernih
Kebiasaan tidur : miring kiri, lama tidur 6-7 jam

III. Data Umum Obstetri


Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
Status obstetri : G3P1A1
HPHT : 26-12-2015
Taksiran partus : 03-10-2016
Usia kehamilan : 41 minggu
Jumlah anak dirumah : satu
No. Jenis Kelamin Usia Jenis Persalinan Penolong Berat Bayi saat lahir
1. Laki-laki 17 th Spontan Bidan 3500 gr
2. Abostus - Curet Dokter di RS -
3. Hamil ini - - - -
Mengikuti kelas prenatal : tidak
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : teratur, 4x ke bidan
Masalah kehamilan yang lalu : abortus pada kehamilan kedua
Masalah kehamilan sekarang : tekanan darah tinggi
Rencana KB : IUD
Makanan bayi sebelumnya : ASI dengan makanan tambahan pendamping seperti pisang
dan bubur
Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi, manfaat ASI, metode KB
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu? Suami dan orangtua
Masalah persalinan yang lalu: tidak ada
IV. Riwayat Persalinan Sekarang
Mulai persalinan : Pasien mengeluh kencang-kencang sejak jam 10.00 kemudian
pengeluaran air jam 16.00 tanggal 10-10-2016, inpartu kala I fase laten dengan PEB dan
primisekundi, usia kehamilan 41 minggu janin tunggal hidup intra uterus.
Keadaan kontraksi : frekuensi 2 kali dalam 10 menit, lama kekuatan kontraksi 25 detik
Frekuensi,kualitas, dan keteraturan DJJ : reguler, 12-11-12
Pemeriksaan Fisik :
Vital sign: TD= 160/90 mmHg N= 88 x/m RR= 21 x/m S= 36
Keadaan umum : cukup Kesadaran: Compos mentis
Kepala – Leher
Kepala : bentuk kepala oval, rambut bersih, berwarna hitam, bergelombang,
tidak ada ketombe.
Mata : konjunktiva ananemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, memakai alat
bantu penglihatan kaca mata
Hidung : hidung bersih, tidak ada polip
Mulut : mulut bersih, tidak ada caries gigi
Telinga : bersih
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan kelenjar limfa
Dada : pergerakan dada simetris, suara paru vesikuler, perkusi dada sonor,
tidak ada nyeri
Jantung : suara jantung reguler
Payudara : bentuk simetris
Areola : hitam
Puting : menonjol

Abdomen
TFU : 30 cm
Striae Gravidarum : Tidak ada
Linea Nigra : ada
Leopold 1 : bokong
Leopold 2 : puki
Leopold 3 : kepala
Leopold 4 : divergen
Hemorrhoid : tidak ada

Ekstermitas
Ekstermitas Atas : Edema : tidak ada
Ekstermitas Bawah : Edema
Varises : tidak ada
Reflek patella :+/+

Nutrisi dan cairan


Asupan nutrisi : porsi makan habis dari rumah sakit
Asupan cairan : baik
Masalah khusus :-

Keadaan mental
Adaptasi psikologis : pasien merasa senang atas kehamilan ketiganya dan sangat
menjaga kehamilannya.
Masalah khusus :-
Terapi yang digunakan :

No Hari / Tanggal Nama obat Dosis Instruksi Cara Pemberian


1 10 oktober2016 MgSO4 20 ml drip
2 10 oktober 2016 Nifedipine 3 x 10 mg p.o
3 10 oktober 2016 Oksitosin 10 unit IM

Hasil Pemeriksaan Penunjang :


No Tanggal Periksa Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1 10 oktober 2016 Darah lengkap Hb : 12,7 g/dL 11,7 – 15,5
Leukosit : 9510 u/L 3600 – 11.000
Hematocrit : 41 25 - 47
Eritrosit : 4,2 10^6/uL 3,0 – 5,2
Trombosit : 239.000 /uL 150.000 – 440.000
2 10 oktober 2016 Kimia klinik GDS : 67 mg/dL <= 200
3 10 oktober 2016 Urine lengkap Warna : kuning
Kejernihan : jernih
Bau : khas
Urobilinogen : negatif
FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Ayah & Ibu : Tn. U & Ny. Y


Alamat : Tamansari 02/05 Karanglewas
Rumah Sakit : kamar bersalin RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Keadaan Bayi Saat Lahir


Lahir tanggal : 10-10-2016
Jam : 20.35 WIB
Sex : Perempuan
Kelahiran : tunggal
Berat badan : 2700 gram
Panjang badan : 46 cm
Respirasi : 47 x/menit
Lingkar kepala : 31 cm
Lingkar dada : 32 cm

NILAI APGAR
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2
Warna kulit ( ) biru / pucat ( ) tangan dan (v) kemerahan 2
kaki biru
Denyut jantung ( ) tidak ada ( ) lemah< 100 (v) kuat>100 2
Reflek ( ) tidak bereaksi ( ) gerakan (v) reaksi 2
sedikit melawan
Tonus otot ( ) tidak ada ( ) merintih (v) menangis 2
gerakan kuat
Pernafasan ( ) tidak ada ( ) lambat,tidak (v) baik,teratur 2
teratur
V. Analisa Data :
Kala I
NO Data Fokus Etiologi Masalah
1. Ds : - pasien mengatakan kenceng- His (penurunan Nyeri Akut
kenceng sejak jam 10.00 dan kepala ke panggul)
pengeluaran air sejak jam
16.00
- Pasien mengeluh nyeri saat
kontraksi, mules seperti mau
BAB, lokasi di abdomen,
skala nyeri 5 (0-10), nyeri
hilang timbul.
DO : - pasien tampak meringis
menahan nyeri.
TD : 160/90 mmhg, Nadi :
88x/menit, Suhu : 36,2 0C
Pernafasan : 20 x/menit
2. DS : Pasien mengatakan sakit saat di Pemeriksaan dalam Resiko infeksi
periksa vagina (VT).
DO : Dilakukan pemeriksaan VT
oleh bidan,pembukaan 2 cm
portio lunak. His 2x/10’/25’’,
DJJ = 140 x/m. Pasien tampak
menahan nafas, pasien dalam
posisi dorsal recumbent.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I


1. Nyeri akut b.d peningkatan HIS
2. Resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang
Kala II
NO Data Fokus Etiologi Masalah
1. Ds : - pasien mengatakan perut Dilatasi serviks Nyeri Akut
bagian bawah semakin sakit
dan semakin sering mengajan.
- Pasien mengeluh nyeri
karena kontraksi rahim,
mules seperti mau BAB,
lokasi di abdomen, skala
nyeri 10 (0-10), frekuensi
nyeri sering.
DO : - ps tampak meringis
kesakitan, nampak perinium
menonjol vulva dan anus
membuka. Pemeriksaan VT
pembukaan lengkap oleh
bidan, presentasi kepala,
kesan panggul cukup, terlihat
pelepasan lendir dan darah,
perut tampak tegang.
- His semakin sering
4x/10’/45’’, DJJ 146x/m
- TD : 140/90 mmhg, Nadi :
86x/menit, Suhu : 36 0C
Pernafasan : 21 x/menit

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA II


1. Nyeri akut b.d dilatasi serviks

Kala III
NO Data Fokus Etiologi Masalah
1. Ds : pasien mengeluh nyeri pada Agen injuri biologis Nyeri Akut
jalan lahir, nyeri seperti di
sayat-sayat, skala nyeri 7 (0-
10), hilang timbul
DO : pasien tampak menahan
nyeri, tidak ada luka
episiotomi.

2. DS : - Peningkatan Resiko kekurangan


DO : Pasien terlihat pucat, tampak kehilangan cairan volume cairan
keluarnya plasenta dan lendir aktif (perdarahan)
darah kurang lebih 200 cc
-pasien terpasang infus RL

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA III


1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis
2. Resiko kekurangan volume cairan b.d Peningkatan kehilangan cairan aktif
(perdarahan)

Kala IV
NO Data Fokus Etiologi Masalah
1. Ds : pasien mengatakan nyeri di Trauma mekanis Nyeri Akut
daerah jalan lahir post jaringan
melahirkan. Nyeri seperti di
sayat-sayat, skala 6 (1-10),
hilang timbul
DO : - KU cukup compos mentis
- Ps tampak bernafas panjang
- TD: 130/90 mmHg, N:
80x/m, RR:20x/m S:36

2. DS : Pasien mengatakan lemas dan Proses persalinan Fatigue


lelah sesudah melahirkan,
badan pegal-pegal
DO : Pasien terlihat pucat dan
kelelahan. Pasien tampak
istirahat di bed

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA IV


1. Nyeri akut b.d trauma mekanis jaringan
2. Fatigue b.d kelelahan

RENCANA KEPERAWATAN
Kala I
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Dx. Kep
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 Pain Management:
jam diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri. - Observasi reaksi nonverbal
Kriteria Hasil dari ketidaknyamanan
Indikator - Kaji nyeri secara
Kriteria awal Tujuan komprehensif
1 2 3 4 5 - Mengukur vital sign, DJJ
Mampu mengontrol 2 V - Ajarkan tentang tekhnik non
nyeri farmakologis( teknik
Melaporkan bahwa 2 V relaksasi nafas dalam)
nyeri berkurang - Atur posisi pasien senyaman
Mampu mengenali 2 V mungkin
nyeri
Menyatakan rasa 2 V
nyaman setelah nyeri
berkurang
Keterangan :
1 = nyeri berat 4 = ringan
2 = cukup berat 5 = tidak ada
3= sedang

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 - Observasi tanda dan


jam diharapkan pasien babas dari tanda gejala infeksi gejala infeksi
Kriteria Hasil - Monitor jumlah leukosit
Indikator - Cuci tangan setiap
Kriteria awal Tujuan sebelum dan sesudah
1 2 3 4 5 tindakan keperawatan
Pasien bebas dari 3 V - Gunakan alat
tanda dan gejala perlindungan diri dengan
infeksi pertahankan tindakan
Identifikasi faktor 3 V aseptik
pencetus infeksi - Ajarkan pasien untuk
Menunjukkan 3 V menjaga kebersihan
kemampuan untuk dirinya
mencegah infeksi
Jumlah leukosit 5 V
dalam batas normal

Kala II
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Dx. Kep
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 Pain Management:
jam diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri. - Atur posisi pasien
Kriteria Hasil - Kaji nyeri secara
Indikator komprehensif
Kriteria awal Tujuan - Mengukur vital sign, DJJ
1 2 3 4 5 - Ajarkan tentang tekhnik non
Mampu mengontrol 2 V farmakologis( teknik
nyeri relaksasi nafas dalam)
Melaporkan bahwa 2 V - Ajarkan pasien cara
nyeri berkurang mengeran yang benar
Mampu mengenali 2 V
nyeri
Menyatakan rasa 2 V
nyaman setelah nyeri
berkurang
Keterangan :
1 = nyeri berat 4 = ringan
2 = cukup berat 5 = tidak ada
3= sedang

Kala III
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Dx. Kep
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 Pain Management:
jam diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri. - Observasi reaksi nonverbal
Kriteria Hasil dari ketidaknyamanan
Indikator - Kaji nyeri secara
Kriteria awal Tujuan komprehensif
1 2 3 4 5 - Ajarkan tentang tekhnik non
Mampu mengontrol 2 V farmakologis( teknik
nyeri relaksasi nafas dalam)
Melaporkan bahwa 2 V - Atur posisi pasien kenyaman
nyeri berkurang mungkin
Mampu mengenali 2 V
nyeri
Menyatakan rasa 2 V
nyaman setelah nyeri
berkurang
Keterangan :
1 = nyeri berat 4 = ringan
2 = cukup berat 5 = tidak ada
3= sedang
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 Fluid management
jam diharapkan volume cairan seimbang. - Observasi tanda gejala
Kriteria Hasil kekurangan volume cairan
Indikator - Berikan cairan iv
Kriteria awal Tujuan - Pertahankan catatan intake
1 2 3 4 5 dan output secara adekuat
- Monitor respon pasien
Vital sign dalam 2 V terhadap pemberian cairan
batas normal - Kolaborasi dengan dokter
Keseimbangan intake 2 V untuk pemberian obat
dan output
Berat badan stabil 2 V
Turgor kulit dan 2 V
membran mukosa
lembab

Kala IV
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Dx. Kep
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 Pain Management:
jam diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri. - Observasi reaksi nonverbal
Kriteria Hasil dari ketidaknyamanan
Indikator - Kaji nyeri secara
Kriteria awal Tujuan komprehensif
1 2 3 4 5 - Mengukur vital sign, TFU
Mampu mengontrol 2 V - Ajarkan tentang tekhnik non
nyeri farmakologis( teknik
Melaporkan bahwa 2 V relaksasi nafas dalam)
nyeri berkurang - Atur posisi pasien kenyaman
Mampu mengenali 2 V mungkin
nyeri
Menyatakan rasa 2 V
nyaman setelah nyeri
berkurang
Keterangan :
1 = nyeri berat 4 = ringan
2 = cukup berat 5 = tidak ada
3= sedang
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 - Monitor sumber nutrisi
jam diharapkan istirahat pasien terpenuhi. dan energi yang adekuat
Kriteria Hasil - Monitor pola tidur dan
Indikator lamanya tidur
Kriteria awal Tujuan - Motivasi pasien untuk
1 2 3 4 5 istirahat cukup
Pola dan kualitas 2 V - Tingkatkan tirah baring
istirahat cukup dan pembatasan aktivitas
Beristirahat secara 2 V
fisik, mental, dan
emosional
Tampak segar setelah 2 V
istirahat
Energi pulih setelah 2 V
istirahat
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Kala I
NO TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX JAM KEPERAWATAN
10/10
16.00 - Mengkaji nyeri secara - Keadaan umum pasien cukup,
komprehensif kesadaran compos mentis, pasien
- Mengukur vital sign dan DJJ mengeluh sakit saat kontraksi,
- Mengajari teknik relaksasi nafas mules seperti mau BAB, nyeri
dalam hilang timbul, skala nyeri 7.
- Memberikan lingkungan yang - TD : 160/90 mmHg
aman dan nyaman N : 88 x/menit
Suhu : 36 0C
RR : 20 x/menit

2 - Memonitor jumlah leukosit - Leukosit : 9510 u/L


- mencuci tangan setiap sebelum - Mencuci tangan sebelum dan
dan sesudah tindakan sesudah tindakan
keperawatan - Menggunakan handscoon steril
- menggunakan alat perlindungan saat pemeriksaan VT
diri dengan pertahankan tindakan - VT 2 cm portio lunak
aseptik
- Melakukan observasi
pemeriksaan VT

1 16.30 - Memonitor tetesan infus - Infus RL 20 tpm


- Memeriksa DJJ - Pasien mengatakan kenceng-
- Memberikan terapi MgSO4 4 kenceng/kontraksi
gram drip dan nifedipin 3x10 mg - His 2x/10’/25’’
- DJJ 140 x/m
- Pasien sudah meminum terapi per
oral, dan terapi inj. sudah masuk

17.00 - Memeriksa DJJ - DJJ 144 x/m


- Memonitor tetesan infus - Infus 20 tpm
- Mengukur vital sign - Pasien mengatakan kenceng-
kenceng/kontraksi
- His 2x/10’/25’’
- KU baik, N=84 x/m

17.30 - Monitor tetesan infus - DJJ 148 x/m


- Memeriksa DJJ - Pasien mengatakan kenceng-
- Mengukur vital sign kenceng/kontraksi, His
2x/10’/25’’
- KU baik, N=80 x/m

18.00 - Memeriksa DJJ - Pasien mengatakan kenceng-


- Mengukur vital sign kenceng/kontraksi
- DJJ 150 x/m
- His 2x/10’/25’’
- KU baik, N=87 x/m

18.30 - Memeriksa DJJ - DJJ 150 x/m


- Mengukur vital sign - His 2x/10’/25’’
- KU baik, N=87 x/m

19.00 - Memeriksa DJJ - DJJ 148 x/m


- Mengukur vital sign - His 2x/10’/25’’
- KU baik, N=88 x/m

19.30 - Memeriksa DJJ - DJJ 148 x/m


- Mengukur vital sign - His 2x/10’/25’’
- KU baik, N=88 x/m
20.00 - Memeriksa DJJ - DJJ 148 x/m
- Mengukur vital sign - His 4x/10’/40’’
- KU baik, N=82 x/m, TD=140/90

2 - Mengobservasi tanda dan gejala - Tidak ada tanda-tanda dan gejala


infeksi adanya infeksi
- Melakukan observasi - VT: pembukaan 6 cm, pasien
pemeriksaan VT mengatakan sakit saat di periksa
- mencuci tangan sebelum dan - Pasien tampak menarik nafas
sesudah tindakan panjang
- Menggunakan alat perlindungan - Mencuci tangan sebelum dan
diri sesudah tindakan
- Menggunakan handscoon steril
saat pemeriksaan VT
Kala II
NO TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX JAM KEPERAWATAN
1 10/10
20.30 - Mengkaji nyeri secara - Keadaan umum pasien cukup,
komprehensif kesadaran compos mentis, pasien
- Mengatur posisi pasien mengeluh sakit saat kontraksi,
- Mengukur vital sign dan DJJ mules seperti mau BAB, nyeri
- Melakukan observasi semakin sering, skala nyeri 10.
pemeriksaan VT - Posisi pasien dorsal recumbent
- Mengajari teknik relaksasi nafas - VT lengkap, mulai terlihat kepala
dalam janin
- mengajarkan pasien cara - N : 88 x/menit, DJJ: 146 x/m
mengeran yang benar - Pasien mengatakan kenceng-
- Mengobservasi dan membantu kenceng semakin kuat
mempersiapkan persalinan - His 4 x/10’/45’’
- Pasien tampak kooperatif
- Bidan mulai memimpin
persalinan

20.35 - Menilai APGAR score - Bayi lahir perempuan


- Membantu IMD - Berat badan : 2700 gram
- Mengukur BB,panjang,LK,LD - Panjang badan : 46 cm
dan respirasi pada bayi - Respirasi: 47 x/menit
- Memberikan injeksi IM vit K 0,5 - Lingkar kepala : 31 cm
cc - Lingkar dada : 32 cm
- Membantu menghangatkan dan - Nilai apgar 10 (normal)
memakaikan baju pada bayi - Terapi injeksi IM vit K masuk,
- Memberikan obat tetes mata dan tetes mata
Kala III
NO TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX JAM KEPERAWATAN
1 10/10
20.35 - Mengkaji nyeri secara - Keadaan umum pasien cukup,
komprehensif kesadaran compos mentis, pasien
- Memonitor KU pasien mengeluh sakit saat pengeluaran
- Mengajari teknik relaksasi nafas plasenta, nyeri seperti disayat-
dalam sayat, nyeri sering, skala nyeri 7.
- Memberikan injeksi IM oksitosin - Pasien tampak merintih menahan
10 Ui pada pasien nyeri.
- Mengobservasi pengeluaran - Pasien tampak kooperatif
plasenta - Plasenta lahir lengkap
- Mengobservasi pemasangan KB - KB IUD sudah terpasang
IUD

2 20.40 - mengobservasi tanda gejala - Pasien terpasang infus


kekurangan volume cairan - Mengganti botol infus RL yang
- memberikan cairan iv sudah habis
- mempertahankan catatan intake - Jumlah perdarahan 200 cc
dan output secara adekuat - Pasien tampak lebih nyaman
- membantu membersihkan darah setelah diganti bajunya yang
pasien penuh dengan darah
- membantu mengganti dan
memakaian pembalut
Kala IV
NO TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX JAM KEPERAWATAN
1 10/10
21.00 - Mengkaji nyeri secara - Keadaan umum pasien cukup,
komprehensif kesadaran compos mentis, pasien
- Mengukur vital sign mengeluh sakit di jalan lahir
- Mengajari teknik relaksasi nafas setelah melahirkan, nyeri seperti
dalam di sayat-sayat,nyeri hilang timbul,
- Memberikan lingkungan yang skala nyeri 6.
aman dan nyaman - KU cukup compos mentis
- Ps tampak bernafas panjang
TD: 130/90 mmHg, N: 80x/m,
RR:20x/m S:36

2 21.30 - Memotivasi pasien untuk - Pasien mengatakan lemas dan


istirahat cukup lelah sesudah melahirkan, badan
- meningkatkan tirah baring dan pegal-pegal
pembatasan aktivitas - Pasien tampak pucat dan
- memotivasi pasien untuk makan kelelahan.
yang sehat dan bergizi agar ASI - Pasien kooperatif dan tarlihat
lancar terbaring istirahat
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Kala I
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX
1 10/10/16 S : Keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos mentis,
20.00 pasien mengeluh sakit saat kontraksi, mules seperti mau
BAB, nyeri hilang timbul, skala nyeri 7. Pasien mengeluh
semakin sering kenceng-kenceng.
O : pasien tampak kooperatif, menarik nafas dalam.
His semakin sering 4x/10’/45’’, DJJ 146x/m
TD : 140/90 mmhg, Nadi : 86x/menit, Suhu : 36 0C
Pernafasan : 21 x/menit
A : Masalah belum teratasi
Kriteria awal Saat ini akhir
Mampu mengontrol 2 3 4
nyeri
Melaporkan bahwa 2 3 4
nyeri berurang
Mampu mengenali nyeri 2 3 4
Menyatakan rasa 2 3 4
nyaman setelah nyeri
berkurang

P : Lanjutkan Intervensi
- Mengkaji nyeri secara komprehesif
- Memonitor TTV

2 20.30 S : Pasien mengatakan sakit saat di periksa vagina (VT),


O : pasien tampak menahan sakit, VT memakai APD
handscoon steril, pembukaan lengkap, mulai terlihat
kepala janin, Pasien tampak menarik nafas panjang dan
mengeran.
A : Masalah belum teratasi
Kriteria awal Saat ini akhir
Pasien bebas dari tanda 3 5 5
dan gejala infeksi
Identifikasi faktor 3 4 4
pencetus infeksi
Menunjukkan 3 4 4
kemampuan untuk
mencegah infeksi
Jumlah leukosit dalam 5 5 5
batas normal

P : Lanjutkan Intervensi
- Bantu dan observasi kala II
- Pertahankan teknik aseptik

Kala II
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX
1 10/10/16 S : Keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos mentis,
20.35 pasien mengeluh sakit saat kontraksi, mules seperti mau
BAB, nyeri sering, skala nyeri 10. Pasien mengeluh
semakin kuat kontraksi.
O : pasien tampak mengeran dan kesakitan. Posisi pasien
dorsal recumbent. His semakin sering 4x/10’/45’’, DJJ
146x/m. Bayi lahir perempuan, nilai apgar normal.
A : Masalah belum teratasi
Kriteria awal Saat ini akhir
Mampu mengontrol 2 3 4
nyeri
Melaporkan bahwa 2 3 4
nyeri berurang
Mampu mengenali nyeri 2 3 4
Menyatakan rasa 2 3 4
nyaman setelah nyeri
berkurang

P : Lanjutkan Intervensi
- Mengkaji nyeri secara komprehesif
- Memonitor TTV
- Bantu dan observasi kala III

Kala III
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX
1 10/10/16 S : Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis,
20.50 pasien mengeluh sakit diperut bagian bawah dan saat
pemeriksaan dalam ke vagina, nyeri seperti disayat-
sayat, nyeri sering, skala nyeri 7.
O : pasien tampak menarik nafas dalam, plasenta lahir
lengkap, pasien sudah terpasang KB IUD, tidak ada luka
episiotomi
A : Masalah belum teratasi
Kriteria Awal Saat ini akhir
Mampu mengontrol 2 3 4
nyeri
Melaporkan bahwa 2 3 4
nyeri berurang
Mampu mengenali nyeri 2 3 4
Menyatakan rasa 2 3 4
nyaman setelah nyeri
berkurang

P : Lanjutkan Intervensi
- Mengkaji nyeri secara komprehesif
- Memonitor TTV
2 21.10 S:-
O : Pasien terpasang infus RL, jumlah perdarahan 200 cc,
pasien tampak lebih nyaman setelah diganti baju
A : Masalah belum teratasi

Kriteria Awal Saat ini akhir


Vital sign dalam batas 2 4 4
normal
Keseimbangan intake 3 4 4
dan output
Berat badan stabil 2 3 4
Turgor kulit dan 4 4 4
membran mukosa
lembab

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor tetesan infus
- Pertahankan catatan intake dan output secara adekuat
- Observasi post partum kala IV

Kala IV
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX
1 10/10/16 S : pasien mengatakan nyeri di daerah jalan lahir post
21.30 melahirkan. Nyeri seperti di sayat-sayat, skala 6 (1-10),
hilang timbul.
O : KU baik compos mentis, pasien tampak menarik nafas
dalam,
TD: 130/90 mmHg, N: 80x/m, RR:20x/m S:36
A : Masalah belum teratasi
Kriteria awal Saat ini akhir
Mampu mengontrol 2 3 4
nyeri
Melaporkan bahwa 2 3 4
nyeri berurang
Mampu mengenali nyeri 2 3 4
Menyatakan rasa 2 3 4
nyaman setelah nyeri
berkurang

P : Lanjutkan Intervensi
- Mengkaji nyeri secara komprehesif
- Memonitor TTV

2 22.00 S : Pasien mengatakan lemas dan lelah sesudah melahirkan,


badan pegal-pegal.
O : Pasien tampak pucat,kelelahan dan terbaring istirahat
A : Masalah belum teratasi
Kriteria awal Saat ini akhir
Pola dan kualitas 2 4 5
istirahat cukup
Beristirahat secara fisik, 2 4 5
mental, dan emosional
Tampak segar setelah 2 3 5
istirahat
Energi pulih setelah 2 4 5
istirahat
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi vital sign
- Monitor sumber nutrisi dan energi yang adekuat
- Motivasi pasien untuk istirahat cukup dan tidak ada
pantangan makanan