Anda di halaman 1dari 27

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY N DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG CEMPAKA 3

RSUD KARANG ANYAR

DI SUSUN OLEH

1. DWI EKA RAHMAWATI

2. NOVIA NUR QMARIAH

3. NURUL ISLAMIATI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

KLATEN

TAHUN 2019

PENGKAJIAN

Hari/tanggal :

Jam :

Pengkaji :

Ruang : Cempaka 3

I. IDENTITAS

A. PASIEN

a. Nama : Ny. N

b. Jenis kelamin : Perempuan

c. Umur :59 Tahun

d. Status pernikahan : Menikah

e. Agama : Islam

f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

g. Pendidikan terakhir : SMA

h. Alamat : kayuapak,Polokarto,polokarto,Sukoharjo

i. No.RM : 13xxxxx
j. Diagnostik medis : Dyspepsia vomitus+DM tipe II

B. PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn. S

b. Umur : 62 Tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : PNS

e. Status hubungan : Suami

f. Alamat : kayuapak,Polokarto,polokarto,Sukoharjo

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama

Pasien mengatakan perutnya sakit,lemas ingin muntah.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan mengalami nyeri di perutnya dan ingin muntah tetapi tidak
bisa keluar(muntah),badan lemas,kemudian klien di bawa ke IGD RSUD Karang
Anyar dengan kendaraan pribadi(mobil) pada hari minggu,20 Januari 2019 jam 13.12
dan di pindahkan ke bangsal cempaka 3 pada hari minggu,20 januari 2019 jam 15.45.
Dengan TD: 140/80 mmHg, N:98 x/menit,S:37,3 °C, RR: 29 x/menit, Hb: 9,6 ,Al:
6,40 ,GDS:325. Terapi yang sudah diberikan infus RL 20 tpm,observasi
TTV,pemberian insulin Novorapid 22ui.

3. Riwayat penyakit masa lalu

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus kurang lebih


sudah 2 tahun yang lalu dan klien rutin kontrol di poliklinik.

4. Riwayat kesehatan keluarga


Klien mengatakan,klien tinggal bersama suaminya dan klien tidak mempunyai
riwayat penyakit menular sebelumnya.

Genogram

T7e

------=

--------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------

Keterangan:

Meninggal dunia

Laki-laki
Perempuan

Klien

--- Tinggal Serumah

______ Garis perkawinan

Garis keturunan

C. pengkajian Biologis

1. Rasa aman dan nyaman

Klien mengatakan nyeri di bagian perutnya dengan skala 6,serta ingin muntah
tetapi tidak bisa keluar. Nyeri yang di alami klien hilang timbul kurang lebih 15
menit lalu mereda kembali. Nyeri yang klien alami sangat mengganggu aktivitas
klien,selain itu perut terasa mbesesek serta terasa sesak didadanya.

2. Aktivitas istirahat dan tidur

Aktivitas

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan bahwa sebelum sakit klien melakukan aktivitas sehari-hari


secara mandiri,seperti melakukan kegiatan ADL serta melakukan kegiatan ibu rumah
tangga yang dimulai pada pukul 04.00

b. Selama sakit

Klien mengatakan bahwa selama sakit dalam melakukan aktivitas mandi dan
toileting di bandu oleh orang lain(suami) sertaklien tidak bisa menjalankan perannya
sebagai ibu rumah tangga.

Keterangan:
Score 0 : mandiri

Score 1 :dibantu alat

Score 2 : dibantu orang lain

Score 3 :perlu bantuan alat dan orang lain

Score 4 : tidak mampu

Sebelum sakit Selama sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi V Mandi V

Berpakaian V Berpakaian V

Mobilisasi V Mobilisasi V
tempat tidur tempat tidur

Toileting V Toileting V

Makan dan V Makan dan V


minum minum

Istirahat

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan dalam istirahat merasa nyaman dan tenang serta tidak ada
gangguan

b. Selama sakit

Klien mengatakan dalam istirahatnya merasa terganggu karena klien cemas


dengan penyakitnya serta nyeri pada perutnya dan mual.

Tidur

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien bisa tidur nyenyak tanpa ada gangguan
dengan intensitas tidurnya 8 jam/hari.

Siang: 1 jam(13.30-14.30)

Malam: 7 jam(21.00-04.00)

b. Selama sakit

Klien mengatakan selama sakit sulit tidur karena mual yang dirasakan.

Cairan

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan,sebelum sakit klien minum 8 gelas/hari dengan air putih dan
teh @200 cc

b. Selama sakit

Klien mengatakan selama sakit klien minm 6 gelas/hari dengan 1 gelas/hari teh
@200 cc,1 gelas/hari susu rendah gula dan 4 gelas/hari air putih @200 cc ditambah
dengan klien klien diinfus.

Nutrisi

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan makn 3x sehari dengan nasi,lauk dan sayur dan habis 1 porsi
penuh,nafsu makan baik.

b. Selama sakit

Klien mengatakan,nafsu makan berkurang disebabkan karena mual sehingga


membuat klien tidak selera makan,klien makan 3x sehari dengan menghabiskan ½
diit BBDM dan saat ini klien terpasang infus RL dengan merisbion ditangan kirinya
dengan 20 tpm.

Eliminasi:urin dan feses

Eliminasi feses

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 1 x sehari dengan konsentrasi lunak
warnankuning kecoklatan,tidak ada lendir dan darah

b. Selama sakit

Klien mengatakan selama sakit klien BAB 1x sehari dengan konsentrasi warna
kuning kecoklatann.tidak ada lendir dan darah.

Eliminasi urin

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit klien BAK 7x sehari dengan konsentrasi warna
kuning keoranyean,tidak ada gumpalan darah dan lendir.

b. Selama sakit

Klien mengatakan selama sakit klien BAK 8x sehari dengan konsentrasi warna
kuning kecoklatan,tidak ada gumpalan darah dan lendir.

Kebutuhan oksigenasi dan karbondioksida

pernapasan

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami kesulitan dalam bernapas
dan klien tidak mempunyai riwayat alergi.

b. Selama sakit

Klien mengatakan selama sakit bisa bernapas namun sedikit sesak dan didada
panas dan ketika kena AC batuknya mengigil.

Kardiovaskuler

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami masalah kardiovaskuler

b. Selama sakit

Klien mengatakan selama sakit klien merasa lemas.

Personal hygiene
a. Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit mandi 2x sehari dan tidak memerlukan bantuan
orang lain.

b. Selama sakit

Klien mengatakan selama sakit mandi 2x sehari dan dibantu oleh orang
lain(keluarga)

Seks

Klien mengatakan seorang ibu dari kedua anaknya dan mempunyai 1 orang
suami

D. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikososial

Klien mengatakan,perasaan klien saat ini cemas dan lemas. Yang biasa klien
lakukan saat merasa cemas adlah berusaha berdzikir kepada Allah. Klien memandang
dirinya sebagai seorang ibu dari kedua anaknya dan klien selalu bercerita kepada
keluarganya tentang apa yang terjadi pada klien.

b. Hubungan sosial

Klien mengatakan klien mempunyai keluarga yang sayang kepada klien dan
menjadi orang yang menjadi kepercayaan klien. Saat dirumah klien aktif dalam
kegiatan bermasyarakat.

c. Spiritual

Klien mengatakan klien menganut agama islam. Dan saat ini klien mengalami
kesulitan dalam menjalani ibadah sholat karena mual dan nyeri diperutnya.

PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran umum
Kesadaran : Composmentis G:4 C:6 S:5

Kondisi pasien secara umum : baik

TTV : TD = 140/90 mmHg

N = 98 x/menit

S = 36°C

RR =20x/menit

Pemeriksaan fisik : TB=165 cm BB=70kg

IMT=BB/(TB2)=70/(1,65)2

=25,7------->overweight

IMT KATEGORI

<20 underweight

20-25 Berat badan nomal

25-30 overweight

>30 obesitas

Keadaan kulit : warna kulit sawo matang,turgor kulit kurang


elastis CVR <3 detik,tidak ada edema dan kelainan.

b. Pemeriksaan capalo caudal

a. Kepala : bentuknya simetris, telinga bersih, keadaan kulit bersih, dan


pertumbuhan rambutnya rapi

b. Mata : keadaan mata bersih, konjungtiva tidak anemis, penglihatan normal,


tidak menggunakan alat bantu kacamata

c. Telinga : bentuknya simetris, telinga bersih, tidak ada sekret, fungsi telinga baik

d. Mulut: kemampuan bicara baik, mukosa lembab, mulut bersih, warna lidah merah
muda, gigi tidak berlubang, tidak ada sariawan.
e. Leher : bentuknya simetris, tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid, maupun pembesaran tonsil

f. Dada :

1. Paru : -inspeksi : tidak ada lesi,retraksi dinding dada simetris,RR :20 x/menit

-palpasi :taktil premitus teraba sama kanan dan kaki,tidak ada nyeri tekan
tidak ada massa,ekspansi dada saat bernapas sama

-perkusi : suara pau sonor

-auskultasi :suara napas vesikuler

2. Jantung : -inspeksi : incus cordis terlihat

-palpasi : incus cordis di intercosta ke 5 kuat angkat dan tidak ada nyeri
tekan

-perkusi : -batas atas jantung intercosta ke 3

-batas bawah jantung intercosta ke 5

-batas kanan jantung intercosta ke 4 midclavikula dekstra

-batas kiri jantung intercosta ke 5 midclavikula sinistra dengan


suara redup

-auskultasi: JI-II terdengar suara “lup” dan “dup” secara reguler.

g. Abdomen : -inspeksi : bentuk simetris,tidak ada luka,keadaan bersih,warna kulit


sama dengan bagian tubuh.

-auskultasi :terdapat peristaltik usus 17x/menit

-perkusi : tidak ada pembesaran organ/massa,bunyi tympani

-palpasi : tidak ada nyeri tekan

h. Genetalia,anus dan rektum

a. Inspeksi : bersih,tidak terpasang alat bantu kateter,tidak terdapat hemoroid pada


dubur

b. Palpasi : adanya penumpukan urine di kandung kemih


i. Ekstremitas

-atas :bentuk simetris,tidak ada kelainan pada jari dan tangan , tidak terdapat
oedem dan deformitas,anggota gerak lengkap,terpasang infus RL dengan merisbion
20 tpm ditangan kiri,akral hangat.

- bawah :bentuk simetris,tidak ada kelainan pada jari kaki,tidak ada luka di
kaki,tidak ada oedem dan deformitas,anggota gerak lengkap,akral hangat.

Kekuatan otot

5 5

5 5

Keterangan:

Score 0 : tidak ada kontraksi

Score 1 : ada kontraksi tapi tidak dapat gerak

Score 2 : ada sedikit gerakan

Score 3 : dapat bergerak tapi tidak bisa melawan gravitasi

Score 4 : dapat bergerak dan melawan gravitasi tapi tidak mampu dengan
tekanan

Score 5 : dapat melawan gravitasi dan tekanan


PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI LABORATORIUM
Jl. Laksda Yos Sudarso,Tlp. (0271) 495025,495025,496373,Karanganyar 57716

Kepada TS :dr.Nur Hidayat,Sp.PD

Alamat : Penanggungjawab:dr.Niniek Yusida,Sp.PK.MSC

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :Ny. Nur Amin No Lab : 1901200102

Umur :58 tahun/P Tgl. Terima :20-01-2019 (13:38:37)

No.RM :138122 Tgl.selesai :20-01-2019 (13:48:07)

Alamat :Kayuapak 2/3 ,polokarto,SKH Ruang :IGD

Status :BPJS Non PBI Kelas :II

Ket.Klinik/Diagnosa:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan satuan metoda

Kimia

Gula darah

Gula darah sewaktu 325 H 70-150 mg/100ml GOD-PAP

Karanganyar,20-01-2019

Verivikator Pemeriksa
(dr.Niniek Yusida,Sp.PK.MSC) (septiana Kusuma Dewi)

NIP: 197004172002122003

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI LABORATORIUM

Jl. Laksda Yos Sudarso,Tlp. (0271) 495025,495025,496373,Karanganyar 57716

Kepada TS :

Alamat : Penanggungjawab:dr.Niniek Yusida,Sp.PK.MSC

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :Ny. Nur Amin No Lab : 1901200102

Umur :58 tahun/P Tgl. Terima :20-01-2019 (13:38:37)

No.RM :138122 Tgl.selesai :20-01-2019 (13:48:07)

Alamat :Kayuapak 2/3 ,polokarto,SKH Ruang :IGD

Status :BPJS Non PBI Kelas :II

Ket.Klinik/Diagnosa:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan satuan metoda


Hematologi

Hemoglobin 9,6 L 12,3-15,3 g/dl colorimetric

Hemtokrit 31,3 L 35-47 % analyzarcalculate

Lekosit 6,40 4,4-11,3 10ˆ3/uL impedance

Trombosit 203 177-393 10ˆ3/uL impedance

Eritrosit 4,45 4,1-5,1 10ˆ6/uL impedance

MPV 8,0 6,5-12,00 fL

PDW 15,8 9,0-17,0

Index

MCV 70,4L 82,0-92,0 fL analyzarcalculate

MCH 21,6 28-33 pg analyzarcalculate

MCHC 30,6 32,0-37,0 g/dL analyzarcalculate

Hitung Jenis

Neutrofil % 62,3 50,0-70,0 % impedance

Limposit % 29,4 25,0-40,0 % impedance

Monosit % 5,6 3,0-9,0 %

Eosinofil % 2,0 0,5-5,0 %

Basofil % 0,7 0,0-1,0 %

Neutrofil# 3,99 2,00-7,00 10ˆ3/uL

Limposit# 1,88 1,25-4,0 10ˆ3/uL impedance

Monosit# 0,36 0,30-1,00 10ˆ3/uL

Eosinofil# 0,13 0,02-0,50 10ˆ3/uL

Basofil# 0,004 0,01-10 10ˆ3/uL analyzercalculate

RDW 16,3H 11-16 %


RDW-SD 48,0 fL

Karanganyar,20-01-2019

Verivikator Pemeriksa

(dr.Niniek Yusida,Sp.PK.MSC) (septiana Kusuma Dewi)

NIP: 197004172002122003
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI LABORATORIUM

Jl. Laksda Yos Sudarso,Tlp. (0271) 495025,495025,496373,Karanganyar 57716

Kepada TS :dr.Nur Hidayat,Sp.PD

Alamat : Penanggungjawab:dr.Niniek Yusida,Sp.PK.MSC

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :Ny. Nur Amin No Lab : 1901200127

Umur :58 tahun/P Tgl. Terima :20-01-2019 (18:47:56)

No.RM :138122 Tgl.selesai :20-01-2019 (19:05:57)

Alamat :Kayuapak 2/3 ,polokarto,SKH Ruang :Cempaka 3

Status :BPJS Non PBI Kelas :II

Ket.Klinik/Diagnosa:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan satuan metoda

Kimia

Gula darah

Gula darah sewaktu 37L 70-150 mg/100ml GOD-PAP


Karanganyar,20-01-2019

Verivikator Pemeriksa

(dr.Niniek Yusida,Sp.PK.MSC)

NIP: 197004172002122003

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI LABORATORIUM

Jl. Laksda Yos Sudarso,Tlp. (0271) 495025,495025,496373,Karanganyar 57716

Kepada TS :dr.Nur Hidayat,Sp.PD

Alamat : Penanggungjawab:dr.Niniek Yusida,Sp.PK.MSC

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :Ny. Nur Amin No Lab : 1901200127

Umur :58 tahun/P Tgl. Terima :20-01-2019 (20:39:16)

No.RM :138122 Tgl.selesai :20-01-2019 (20:51:12)

Alamat :Kayuapak 2/3 ,polokarto,SKH Ruang :Cempaka 3

Status :BPJS Non PBI Kelas :II


Ket.Klinik/Diagnosa:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan satuan metoda

Kimia

Gula darah

Gula darah sewaktu 105 70-150 mg/100ml GOD-PAP

Karanganyar,20-01-2019

Verivikator Pemeriksa

(dr.Niniek Yusida,Sp.PK.MSC) Gunarso

NIP: 197004172002122003

HASIL CEK GDS

GDS 20-01-2019

325 jam 13.00 ------->insulin novorapid 22 ui

37 jam 18.47

105 jam 20.39


GDS 21-01-2019

127

GDS 22-01-2019

197
ANALISA DATA

DATA DIAGNOSA ETIOLOGI


KEPERAWATAN

DS: klien mengatakan Nyeri akut Agen cidera biologis


lemas dan nyeri di
perutnya serta mual

P: nyeri karena
perutnya,mbesesek,dada
panas

Q: nyeri seperti ditusuk

R: nyeri di dada dan perut

S: skala nyeri 6

T: nyeri hilang timbul


setiap 15 menit

DO:

-TTV : TD=140/90 mmHg

N= 98x/menit

S=36°C

RR=20 x/menit

-GDS= 325

Klien tampak lemas

Ekspresi wajah kesakitan


DS: klien mengatakan Ketidakseimbangan nutrisi Ketidakmampuan tubuh
lemas,mual tetapi tidak kurang dari kebutuhan mengabsorbsi zat-zat
bisa muntah,tidak selera tubuh berhubungan dengan
makan karena mual faktor biologis

DO: - klien berbaring


ditempat tidur

- klien sering mual-mual

A : BB=70 kg;TB=165cm

B:
Hb=9,6;Al=6,40;GDS=32
5

C:

rambut =licin,tumbuh
sempurna,

Kulit=kurang
elastis,capilar darah >3
detik

Konjungtiva tidak anemis

TD=140/90 mmHg

N=98x/menit

Nafsu makan
kurang(mual)

D : Diit BBDM

DS: klien mengatakan Defisit volume cairan Kegagalan mekanisme


badan lemas,mual-mual pengaturan
terus
DO: - tangan kiri klien
terpasang infus RL dengan
merisbion 20 tpm

- capilar darah >3 detik

-klien tampak pucat

TERAPI OBAT YANG DI BERIKAN

a. Infus RL 20 tpm

b. Inj. Omeprazol 40 mg/12 jam

c. Inj. Ondansetron 4mg/8 jam

d. NB 5000 /24jam

e. Novorapid 22-22-22 (22 ui)

f. Sucraflat syr 3x1 c


PROGRAM DISCHARGE PLANNING

1. Pembatasan diit

2. Menyiapkan obat di rumah


DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis

2. Ketidakseimbangan nutrisi b.d ketidakseimbangan tubuh mengabsorbsi zat-zat


berhubungan dengan faktor biologis

3. Defisit volume cairan b.d kegagalan mekanisme pengaturan