RM : _____________________
KONSULTASI ANESTESI
Kepada
Yth sejawat anestesi. _____________________
Dengan ini kami konsultasikan pasien dengan identitas tersebut diatas:
DX. :
Rencana tindakan :
Mohon konsultasi anestesi Tanggal ____________ Jam _____
( dr. )
JAWABAN KONSULTASI
Kepada
Yth. Ts _______________________
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Radiologi :
Elektrokardiografi :
Asesmen Status Fisik
ASA : ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4
Rencana Sedasi : Ringan Sedang Dalam Rencana Anestesi : GA RA LA
Lain – lain:
Dokter
( )
CATATAN SEDASI
Tanggal Tindakan :
Level Sedasi :
Diagnosis :
Tindakan :
Level Sedasi
Pernapasan
Skala Nyeri
SpO2
Paraf Petugas
200
180
160
140
120
100
80
60