Surat Pernyataan Pelayanan FKTP

Nomor rekam medis : Alamat :

Nomor kartu peserta : Tanggal lahir :
NIK : Umur :
Jenis Kelamin : Tanggal pelayanan:
Nomor Hp : Golongan darah :
Pemeriksaan
(Sesuai item pelayanan yang diberikan kepada peserta

Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar,pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur
biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis
yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program
JKN

Pasien/Keluarga

Nama lengkap
No.telp yang bisa dihubungi

Surat Pernyataan Pelayanan FKTP

Nomor rekam medis : Alamat :
Nomor kartu peserta : Tanggal lahir :
NIK : Umur :
Jenis Kelamin : Tanggal pelayanan :
Nomor Hp : Golongan darah :
Pemeriksaan
(Sesuai item pelayanan yang diberikan kepada peserta

Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar,pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur
biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi mjedis
yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salahsatu syarat pengajuan klaim pelayanan program
JKN

Pasien/Keluarga

Nama lengkap
No.telp yang bisa dihubungi